Problemas da córnea - agudos e não agudos

O que é a córnea?

A córnea é a parte anterior convexa, transparente e avascular do globo ocular, que desempenha as funções duais de proteção do olho e refração da luz. É o local de refração da luz que entra no olho e fornece um meio transparente através do qual a luz pode viajar. Sua periferia é limitada pelo limbo corneano, onde começa a esclera opaca. Está intimamente relacionada à conjuntiva por meio de seu epitélio, que é contínuo (embora ligeiramente diferente em sua natureza) entre a córnea e a conjuntiva. Infecções, condições inflamatórias e traumas podem potencialmente se estender de uma para a outra.

Outros artigos relacionados incluem Síndrome de Erosão Corneal Recorrente, Olhos Secos (ceratoconjuntivite seca), Corpos Estranhos na Córnea, Lesões e Arranhões, Lesões Oculares, Lentes de Contato (Tipos e Cuidados) e Problemas com Lentes de Contato.

A córnea é uma estrutura em camadas composta por (de fora para dentro):

• Epitélio corneano anterior: uma fina camada de tecido epitelial multicelular composta por cerca de seis camadas de células (epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado) de células de rápida regeneração mantidas úmidas pelas lágrimas. A interface do filme lágrima/ar é o componente mais significativo do poder refrativo total do olho, portanto, a interrupção dessa superfície pode reduzir a acuidade. O epitélio corneano é contínuo com o epitélio conjuntival. Ele se regenera constantemente, a partir da camada inferior.

• Camada de Bowman's (também chamada de membrana limitante anterior): esta é uma camada de colágeno acelular protetora.

• Estroma corneano (ou substância própria): uma camada mais espessa e transparente de colágeno e queratócitos que compõe cerca de 90% da espessura da córnea.

• Membrana de Descemet (membrana limitante posterior): uma camada fina acelular que atua como a membrana basal do endotélio corneano, composta principalmente por colágeno. Pode haver uma membrana protetora ainda mais fina chamada camada de Dua na sua superfície. Esta membrana foi descrita em 2013, mas sua existência é uma questão de disputa.

• Endotélio corneano: uma monocamada simples pavimentosa de células que regulam o transporte de fluidos e solutos. Essas células não se regeneram, mas se alongam para compensar as células mortas.

Um mnemônico ABCDE é:

Aepitélio corneano anterior, Vmembrana de Bowman, Cstroma corneal, Dembrana de Descemet, Endotélio.

• Dor: ocorre na maioria dos problemas corneanos, a menos que haja neuropatia grave, caso em que a doença severa pode causar desconforto mínimo. Dor intensa com apenas um defeito aparente muito pequeno é uma apresentação característica em pacientes com a potencialmente devastadora ceratite acantamoebiana.

• Fotofobia: acompanha frequentemente a dor.

• Acuidade visual reduzida: qualquer lesão que afete o eixo visual central ou distorça a forma da córnea afetará a acuidade visual. Lacrimejamento excessivo (epífora) devido à dor também pode afetar temporariamente a visão.

• Olho vermelho: isso frequentemente acompanha os sintomas acima.

• Sintomas sistêmicos: esses não são incomuns em pacientes com doença corneal aguda, especialmente dores de cabeça, náusea leve e sensação geral de cansaço.

A córnea na atenção primária

Veja o artigo separado sobre Exame do Olho .

• Teste de acuidade visual de ambos os olhos.

• Observe a córnea sob luz normal. Note se há áreas de opacidade evidente.

• Verifique a sensação: torça um pedaço de tecido limpo ou algodão até formar uma ponta e toque suavemente o centro da córnea. Isso deve provocar uma resposta rápida e imediata do paciente.

• Aplique fluoresceína para procurar por defeitos (se suspeitar de perfuração, realize o teste de Seidel).

• Usando uma lâmpada de fenda, avalie a córnea da superfície anterior (epitelial), passando pelo estroma até a superfície posterior (endotelial). Procure por defeitos (absorção de fluoresceína), edema (área de turvação) e infiltrados (uma lesão branca bem delimitada dentro do estroma). A vascularização pode ocorrer na superfície ou através do estroma, indicando uma doença de maior duração.

• Examine o restante do globo ocular e seus anexos. Se os sintomas justificarem, realize um exame sistêmico completo.

Avaliação adicional da córnea em uma unidade especializada

• Pachimetria - a medição da espessura da córnea, envolvendo a colocação de uma sonda de medição levemente na superfície da córnea anestesiada.

• Microscopia especular - uma investigação fotográfica que permite avaliar com precisão as células endoteliais da córnea.

• Topografia corneana - mapeia a superfície da córnea, mostrando o gradiente em cada ponto e, assim, destacando assimetrias, como as encontradas em condições distroficas.

• Investigações microbiológicas - uma raspagem de córnea (clínica) ou biópsia (cirurgia) pode ser útil.

Lubrificantes oculares sem conservantes ou lágrimas artificiais são uma boa primeira etapa para ajudar a aliviar o desconforto inicial enquanto aguarda avaliação especializada. A dor pode ser tratada com analgésicos orais; anestésicos tópicos devem ser evitados, pois são tóxicos para o epitélio corneano se usados repetidamente.

Lesão corneana

A córnea lida bem com ferimentos ou abrasões menores. Se for arranhada, células saudáveis deslizam rapidamente e cobrem a ferida antes que uma infecção ocorra e a visão seja afetada. Se o arranhão penetrar mais profundamente na córnea, no entanto, o processo de cicatrização levará mais tempo, às vezes resultando em maior dor, visão embaçada, lacrimejamento, vermelhidão e sensibilidade extrema à luz. Arranhões mais profundos também podem causar cicatrizes na córnea, resultando em uma névoa na córnea que pode prejudicar bastante a visão. Veja também a seção separada Corpos Estranhos na Córnea, Lesões e Arranhões, Lesões Oculares, Lentes de Contato (Tipos e Cuidados) e Problemas com Lentes de Contato artigos.

Alergias

Alergias que afetam o olho podem atingir a córnea, sendo o pólen o alérgeno mais comum. Outros alérgenos incluem medicamentos, pelos de animais e cosméticos, como máscara de cílios e cremes faciais. Tocar ou esfregar os olhos após manusear produtos químicos ou sabonetes também pode causar uma reação alérgica. O tratamento consiste em eliminar ou minimizar a exposição ao alérgeno, sempre que possível. Veja a seção separada Conjuntivite Alérgica .

Infecções

A infecção da córnea é chamada de ceratite. Traumas e corpos estranhos podem facilitar a entrada de material infeccioso na córnea. Lentes de contato contaminadas são outra fonte possível, e as infecções corneanas são a complicação mais grave do uso de lentes de contato. Essas infecções podem reduzir a clareza visual, produzir secreção na córnea e, em alguns casos, erodir a córnea ou levar a cicatrizes na córnea. Como regra geral, quanto mais profunda a infecção na córnea, mais graves são os sintomas e as complicações.

Ceratite bacteriana
Ceratite bacteriana é uma infecção de uma ou mais camadas da córnea. A maioria das bactérias só causa ceratite quando a integridade do epitélio é comprometida, como após uma abrasão corneana ou uso prolongado de lentes de contato. Neisseria gonorrhoeae e Haemophilus influenzae são a exceção, sendo capazes de atravessar o epitélio intacto.

• Os fatores de risco incluem² :

  • Extrínseco - por exemplo, uso de lentes de contato (especialmente prolongado ou associado a má higiene), trauma corneano (acidental ou cirúrgico) e relacionado a medicamentos (por exemplo, medicação contaminada, terapia prolongada com corticosteroides e alguns medicamentos para glaucoma).

  • Doença da superfície ocular - por exemplo, filme lacrimal deficiente.

  • Anormalidades do epitélio corneano - por exemplo, ceratopatia neurotrófica, ceratite viral.

  • Doença sistêmica - por exemplo, diabetes, doença debilitante, hipovitaminose A.

• Sintomas - vermelhidão, dor, fotofobia, sensação de corpo estranho e redução da acuidade visual. Geralmente haverá um defeito epitelial ± presença de infiltrado de células brancas ± edema.

• Gestão - encaminhar:
  

  • Os pacientes precisarão de tratamento intensivo com antibióticos tópicos (frequentemente após culturas microbiológicas) ± cicloplegicos.

  • Os corticosteroides tópicos podem ser considerados na fase de cicatrização após a identificação do organismo causador e/ou a resposta ao tratamento. Geralmente, isso ocorre dentro de 24 a 48 horas. Os corticosteroides devem ser evitados em casos de infecção envolvendo organismos como Acanthamoeba, Nocardia, e fungo. Por essa razão, corticosteroides tópicos devem ser administrados somente sob supervisão de um especialista² .

  • Pacientes com infecção grave ou que possam ter baixa adesão ao tratamento são internados. Alguns outros (por exemplo, este é o único olho funcional deles) também podem ser internados.

  • Os pacientes devem interromper o uso de lentes de contato e trazer seus equipamentos (lentes, estojo de armazenamento e solução de limpeza) para avaliação microbiológica.

Ceratite viral^{3 4}
Os patógenos mais comuns são o vírus herpes simplex (HSV), que causa infecções oculares por herpes simplex, e o vírus varicela-zoster (VZV), que causa herpes zoster oftálmico. Estes podem causar danos em todas as camadas da córnea e nas estruturas ao redor, seja por invasão viral direta ou como resultado de inflamação secundária.

• Sintomas:
  

  • HSV: infecção primária é muito leve e geralmente ocorre na primeira infância, geralmente caracterizada por um infecção do trato respiratório superior e erupção cutânea leve. A infecção secundária varia de úlceras dendríticas superficiais a envolvimento profundo do estroma. Os pacientes apresentam características típicas de problemas na córnea (ver acima). Muitas vezes há diminuição da sensibilidade corneal. Os desencadeantes para a reativação viral incluem luz ultravioleta (UV), trauma, frio, menstruação e estresse psicológico.

  • VZV: anos ou décadas após a infecção primária por varicela, ocorre uma doença semelhante à gripe, neuralgia e erupção maculopapular na distribuição do ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Queratite se desenvolve em cerca de 65% desses pacientes. Fatores precipitantes incluem trauma físico, cirurgia, imunossupressão e doenças sistêmicas.

• Gestão - encaminhamento em ambos os casos, pois o grau de envolvimento da córnea precisa ser avaliado para determinar a necessidade de antivirais tópicos (geralmente) ± cicloplégicos (HSV), antivirais sistêmicos (VZV) e corticosteroides tópicos, além de monitorar complicações (como necrose, ulceração/perfuração, cicatrizes). Trifluridina e aciclovir são mais eficazes do que idoxuridina ou vidarabina e possuem eficácia terapêutica semelhante. Brivudina e foscarnete não diferem significativamente em eficácia de trifluridina ou aciclovir. Ganciclovir é pelo menos tão eficaz quanto o aciclovir. A maioria dos pacientes também se beneficia de lubrificantes. Embora seja prática recomendada encaminhar o paciente com suspeita de HSV, em casos bem estabelecidos de infecções recorrentes, o tratamento pode, excepcionalmente, ser iniciado na comunidade, onde há um plano escrito acordado com o especialista local.

Ceratite fúngica (ceratomicoses)⁵
Uma infecção rara, mas potencialmente devastadora, mais comumente causada por Aspergillus e Fusarium espécies e normalmente observadas em ambientes agrícolas ou onde ocorreu uma lesão envolvendo matéria orgânica, como madeira ou plantas. A ceratite candidiásica às vezes é vista em pacientes com AIDS. Pacientes imunossuprimidos e aqueles com doenças corneanas preexistentes também estão em risco.

• Sintomas - semelhante à ceratite bacteriana, mas o início é gradual e menos severo. Deve-se suspeitar após a não resposta ao tratamento da ceratite 'bacteriana'.

• Gestão - consultar. A córnea é raspada e iniciada terapia antimicótica tópica (embora haja dúvidas sobre a eficácia das terapias atualmente disponíveis)⁶ . O tratamento pode durar várias semanas: casos não responsivos podem exigir tratamento sistêmico ou ceratoplastia penetrante terapêutica (transplante de córnea).

Ceratite protozoária⁷
Acanthamoeba espécies podem causar uma infecção devastadora e que ameaça a visão. É um protozoário de vida livre ubíquo encontrado no ar, na água (doce, salgada, da torneira e em piscinas e banheiras de hidromassagem), bem como em poeira, solo ou esgoto. Sobrevive a temperaturas que vão do congelamento ao fervor e à cloração de piscinas. Usuários de lentes de contato estão em maior risco.

• Sintomas - varia de assintomático a sensação de corpo estranho, redução da acuidade visual e dor intensa (desproporcional aos achados clínicos leves). Defeitos pontuais ou dendritiformes podem estar presentes com pequenas lesões satélites brancas.

• Gestão - referir. Os amebicidas tópicos são usados em associação com corticosteroides tópicos. Em casos graves, pode ser necessária uma ceratoplastia penetrante terapêutica para preservar o globo ocular.

Outras ceratites infecciosas

• Ceratite intersticial luética - inflamação estromal associada à infecção por sífilis.

• Ceratomicoses - ceratite difusa bilateral ou ceratite profunda unilateral observada em imunocomprometidos.

• Ceratite cristalina infecciosa - uma infecção indolente rara associada ao HSV, ceratite acantamoébica, Streptococcus viridans e terapia tópica com corticosteroides a longo prazo.

Problemas agudos após ceratoplastia^{8 9}

Transplante de córnea (queratoplastia) é um procedimento comum e bem-sucedido. Pode ser realizado como um procedimento eletivo para melhorar a visão ou como uma emergência em caso de perfuração da córnea.

• Complicações precoces pós-operatórias incluem:

  • Vazamento da ferida.

  • Aumento da pressão intraocular.

  • Defeito epitelial persistente (>2 semanas).

  • Endoftalmite.

  • Falha do enxerto.

  • Rejeição do enxerto.

  • Síndrome de Urrets-Zavalia (isquemia da íris).

• Sintomas - pacientes que passaram por uma ceratoplastia e apresentam os sintomas descritos acima devem ser considerados como tendo uma das complicações mencionadas até que se prove o contrário. A rejeição do enxerto de córnea ocorre com mais frequência nos dois primeiros anos após o procedimento.

• Gestão - consultar, idealmente, o cirurgião responsável.

Olho seco

Olho seco ocorre quando o olho produz menos lágrimas ou lágrimas de qualidade inferior, e não consegue manter sua superfície lubrificada e confortável.

O filme lacrimal é composto por três camadas:

• Uma camada lipídica externa que desacelera a evaporação.

• Uma camada intermediária (aquosa) que nutre a córnea e a conjuntiva.

• Uma camada inferior (muco) que ajuda a espalhar o filme pela córnea.

A produção e a qualidade das lágrimas diminuem com a idade. Olho seco é mais comum em mulheres na pós-menopausa. Está associado a algumas doenças do tecido conjuntivo. Outros fatores de risco incluem climas secos e alguns medicamentos. Veja o documento separado Olhos Secos, Artrite Reumatoide e Síndrome de Sjögren artigos. Lágrimas artificiais, que lubrificam o olho, são o tratamento principal e estão disponíveis sem receita. Pomadas lubrificantes às vezes são usadas à noite para ajudar a prevenir o ressecamento do olho. Umidificadores, óculos de proteção ao ar livre e evitar condições ventosas e secas podem ser úteis.

Problemas congênitos¹⁰

Recém-nascidos com suspeita de anomalias na córnea devem ser encaminhados com urgência, mesmo que pareçam estar bem.

Anomalias de tamanho

• Megalocórnea - a córnea é muito grande - esta é uma condição incomum, bilateral e não progressiva, que geralmente é recessiva ligada ao X. Está associada à miopia, astigmatismo, cataratas e, mais tarde na vida, deslocamento do cristalino e glaucoma. Pode estar relacionada à síndrome de Marfan, síndrome de Apert, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Down e osteogênese imperfeita.

• Microcornea - pode ser unilateral ou bilateral e o restante do olho pode estar normal (embora haja relatos de associações com hipoplasia do nervo óptico, esclerodermia, formação de catarata, anomalias da íris e glaucoma de fechamento angular secundário). Pode estar associado à síndrome alcoólica fetal, síndrome de Turner, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Weill-Marchesani, síndrome de Waardenburg, síndrome de Nance-Horan e síndrome de Cornélia de Lange.

Anomalias de forma

• Córnea plana - é uma córnea plana: esta condição bilateral rara apresenta padrões de herança autossômica dominante e recessiva e está associada à esclerocornea periférica, erros refrativos graves, catarata e colobomas.

• Keratoglobus - é uma córnea anormalmente fina e redonda. É uma das ectasias corneanas (veja 'Ectasias corneanas', abaixo) e pode estar associada à síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV¹⁰ .

Opacidades corneanas
A córnea pode estar turva ao nascer por várias razões: esses bebês devem ser encaminhados para uma avaliação oftalmológica urgente. A opacidade pode ser:

• Difusa - causado por glaucoma congênito, trauma de parto, síndrome alcoólica fetal e, raramente, outras causas (letra pequena).

• Focal e central - causado por trauma de nascimento, anomalia de Peter (disgenesia corneana) ou ceratite neonatal.

• Focal e periférico - causado por esclerodermia (opacificação e vascularização da córnea), presença de um dermoide limbal ou ceratite neonatal.

Distúrbios da periferia da córnea

Ceratite marginal¹¹
Isto é causado por hipersensibilidade às toxinas estafilocócicas, mais comum em pacientes com ceratite estafilocócica crônica ou blefarite. É caracterizado por infiltrados periféricos e múltiplos defeitos epiteliais que eventualmente se fundem. É uma condição recorrente.

• Sintomas - normalmente, o paciente está familiarizado com seus sintomas de irritação leve e desconforto associados a um olho vermelho e lacrimejante. Ocasionalmente, o desconforto é severo.

• Gestão - encaminhar para confirmação do diagnóstico e um curto curso de corticosteroides tópicos.

Ceratite rosácea¹²
Isto ocorre em pacientes com rosácea. A gravidade da condição ocular não se correlaciona com a da condição da pele. Assim como a rosácea, é mais comum em mulheres de meia-idade de pele clara.

• Sintomas - irritação, queimação e vermelhidão inespecíficas associadas a defeitos epiteliais pontuais inferiores e neovascularização periférica. Pode haver envolvimento das pálpebras e conjuntiva.

• Gestão - encaminhar para corticosteroides tópicos e um curso de antibióticos sistêmicos (por exemplo, doxiciclina 100 mg uma vez ao dia por doze semanas). Blefarite concomitante também precisa ser tratada. Em casos muito graves, onde há ameaça de perfuração da córnea, é utilizado imunossupressão sistêmica.

< b>Ceratite ulcerativa em doenças sistêmicas< /b>¹³
Isso está particularmente associado à artrite reumatoide, onde há afinamento severo e progressivo da córnea (pode ocorrer perfuração). Também ocorre em outras condições, como granulomatose com poliangeíte, lúpus eritematoso sistêmico, poliartrite recidivante e poliarterite nodosa. Pode ser referido como 'ceratite ulcerativa periférica' (PUK).

• Sintomas - exacerbações agudas unilaterais/bilaterais caracterizadas por diminuição da acuidade visual, com dor e vermelhidão variáveis (podem não ocorrer).

• Gestão - o tratamento envolve imunossupressão sistêmica, imunossupressão tópica, lubrificantes oculares e proteção do globo ocular (como um escudo ocular). Tanto oftalmologistas quanto reumatologistas estão envolvidos.

Pterígio¹⁴
Um pterígio é um crescimento de tecido de cor rosada e formato triangular que invade a córnea. Raramente cresce sobre a pupila. Os pterígios são mais comuns em climas ensolarados e na faixa de idade de 20 a 40 anos; acredita-se que estejam relacionados ao desgaste ambiental na superfície do olho, incluindo ar seco, poeira e radiação solar. Se removidos cirurgicamente, podem voltar a crescer, especialmente se o paciente tiver menos de 40 anos. Lubrificantes reduzem a vermelhidão e proporcionam alívio à irritação crônica.

Outros transtornos

• Úlcera de Mooren - esta é uma condição ulcerativa (geralmente unilateral) que surge como resultado de uma resposta autoimune aos antígenos da córnea¹⁵ . É raro, mas sério, especialmente em jovens africanos em quem uma forma agressiva é observada. O tratamento depende do subtipo (varia de corticosteroides/antibióticos tópicos a um tratamento sistêmico agressivo com corticosteroides).

• Dellen - afinamento localizado em forma de pires da córnea causado por instabilidade localizada da película lacrimal. Gerenciado com lubrificantes; é uma condição transitória.

• Flictenulose - nódulo pequeno de cor rosa-branca com olho vermelho associado. Ocorre como resultado de uma reação de hipersensibilidade retardada inespecífica a antígenos bacterianos e virais. Pode desaparecer espontaneamente ou ser tratado com um curto curso de antibióticos ou corticosteroides tópicos.

• Degeneração marginal de Terrien - afinamento bilateral incomum e idiopático da córnea, geralmente ocorrendo na terceira a quarta década de vida, mais comum em homens. Pode haver dor; há diminuição da acuidade visual. Pode ser necessária cirurgia para remover o tecido doente.

Condições degenerativas¹⁶

Degenerações relacionadas à idade

• Arcus senilis (às vezes referido como anel corneal ou embriotoxon anterior) - esta é a opacidade periférica da córnea mais comum, que pode ocorrer isoladamente ou em associação com hiperlipidemia (especialmente se presente em indivíduos mais jovens). É causada por gotas de lipídios no estroma da córnea. Raramente, é unilateral, caso em que está associada a doença carotídea ou hipotonia ocular.

• Girdle limbal de Vogt - uma descoberta comum e inofensiva relacionada à idade, caracterizada por crescentes brancos calcários periféricos nas posições de 3 horas e 9 horas.

• Cornea guttata - uma alteração inofensiva nas células endoteliais que pode ocasionalmente ser um precursor do estágio inicial da distrofia endotelial de Fuchs (veja 'Condições distroficas', abaixo).

Ceratomielite lipídica
Isto envolve depósitos de lipídios na córnea, que podem ser idiopáticos ou associados a queratite anterior ou metabolismo lipídico desordenado. Existem dois tipos, um dos quais está associado à vascularização da córnea se não tratado. Aparece como uma mancha branca brilhante e bem definida na córnea, às vezes associada a um vaso de 'alimentação'. Requer remoção a laser ou cirúrgica.

Queratopatia em banda
Esta é a deposição de sais de cálcio na córnea, que parece uma faixa cinza de opacidade atravessando a córnea horizontalmente. É mais comumente encontrada na uveíte crônica, mas também em várias outras causas — por exemplo, glaucoma prolongado, edema de córnea de longa duração e distrofias corneanas. Pode também surgir no contexto de doenças sistêmicas, como hipercolesterolemia, hiperuricemia e doença renal crônica. A quelatação é o tratamento de escolha: o edetato de sódio é aplicado até que todo o cálcio seja removido. No final, a condição subjacente precisa ser tratada.

Outras condições degenerativas^{17 18}

• Degeneração esférica - uma condição bilateral de causa desconhecida, ocorrendo principalmente em homens que trabalham ao ar livre. Pequenas lesões douradas ou castanhas acumulam-se na córnea, associadas a uma opacidade generalizada. A proteção contra UV ajuda, mas os pacientes podem precisar de remoção cirúrgica das lesões.

• Degeneração nodular de Salzmann - Opacidades cinzentas discretas surgem na córnea, secundárias à ceratite crônica (especialmente tracoma). Podem estar associadas a olho vermelho, irritação e visão turva. O tratamento é o mesmo da degeneração esférica.

• Escama de crocodilo - isso descreve uma rede tênue de opacidades estromais que lembram a pele de crocodilo. É inofensivo.

Condiciones distróficas¹⁹

Estas são um grupo de condições progressivas, geralmente bilaterais, que afetam uma das várias camadas da córnea, levando à perda da claridade normal devido ao acúmulo de material turvo. Existem mais de 20 distrofias da córnea que afetam todas as partes da córnea. Geralmente são herdadas, bilaterais e de progressão gradual. Normalmente começam em uma camada e depois se espalham para afetar outras. Algumas causam deficiência visual severa, enquanto algumas não causam problemas de visão. Algumas provocam episódios recorrentes de dor sem perda permanente da visão. Exemplos incluem:

• Distrofia de Fuchs endotelial - uma condição hereditária autossômica dominante que geralmente aparece na sexta década. A distrofia de Fuchs começa com a deterioração da camada endotelial. Eventualmente, a perda de células endoteliais afeta a função dessa camada, levando ao inchaço da córnea e à diminuição da visão. O inchaço também causa bolhas dolorosas na camada epitelial. Pode ser necessária uma transplante de córnea para restaurar a visão.

• Distrofia em grade - envolve o acúmulo de depósitos de amiloide no estroma. Esses depósitos gradualmente turvam a córnea e podem se acumular sob o epitélio, causando erosões epiteliais dolorosas recorrentes. A condição geralmente ocorre em crianças entre dois e sete anos de idade.

• Displasia de mapa-ponto-pegada - uma anormalidade na membrana basal do epitélio, de modo que as células epiteliais não conseguem aderir corretamente a ela. Isso causa erosões epiteliais recorrentes, visão turva periódica e dor intensa. Tende a ocorrer em ambos os olhos e geralmente afeta adultos entre 40 e 70 anos. Normalmente, a distrofia de mapa-ponto-impressão digital surge ocasionalmente por alguns anos e depois desaparece por conta própria.

Ectasias corneanas

Ceratocone²⁰
Esta é a ectasia corneal primária mais comum, uma distorção cônica bilateral e progressiva da córnea, que começa na puberdade. A etiologia não é clara, mas trauma repetido (por exemplo, esfregar os olhos) e distúrbios do tecido conjuntivo podem contribuir.

• Sintomas - Pode ocorrer na segunda a terceira década de vida, com deterioração progressiva da visão e edema de córnea transitório súbito ocasional, à medida que a membrana de Descemet enfraquecida da córnea se rompe. As alterações são quase sempre bilaterais.

• Gestão - é tratado inicialmente com óculos, depois com lentes de contato. Por fim, os pacientes se beneficiam da ceratoplastia. O edema agudo é tratado com cloreto de sódio hipertônico tópico e atropina tópica; pode levar semanas a meses para resolver.

Degeneração marginal pellucida
Esta condição é semelhante ao ceratocone, mas ocorre mais tarde na vida (segunda a quarta década). O tratamento é o mesmo.

Keratoglobus²¹
Consulte a descrição em 'Anomalias de forma', acima; também pode ser adquirida (provavelmente como uma fase final do ceratocone). Surge como resultado do afinamento da camada estromal da córnea. O tratamento pode incluir proteção contra trauma, uso de lentes de contato especializadas ou cirurgia.

Síndrome endotelial iridocorneal (ICE)²²
Este síndrome unilateral geralmente afeta mulheres de 30 a 50 anos. As células endoteliais migram da córnea para a íris e, ao fazerem isso, obstruem o ângulo, causando glaucoma e inchaço e turvação da córnea, o que pode eventualmente exigir transplante. A causa é desconhecida. As três principais características são edema de córnea, atrofia da íris e glaucoma de fechamento do ângulo secundário. A síndrome ICE pode resultar em prejuízo visual substancial tanto pelo edema de córnea quanto pela neuropatia secundária ao glaucoma.

Neurokeratopathies

Ceratectasia por exposição²³
Isto é causado por danos à córnea devido à cobertura/umidificação inadequada de suas superfícies. A camada de lágrimas pode estar reduzida ou normal, mas a taxa de piscar está diminuída (paralisia do nervo facial, proptose severa, cicatrizes na pálpebra).

• Sintomas - olho vermelho que piora com o tempo e causa dor. Procure por perda do reflexo brilhante na superfície da córnea.

• Gestão - se a recuperação do problema subjacente for esperada, a lubrificação agressiva é suficiente. Caso contrário, a tarsorrafia (sutura parcial das pálpebras) pode ser eficaz.

Ceratopatia neurotrófica
Isto ocorre quando há perda de sensibilidade na córnea (por exemplo, neuroma acústico, diabetes, HSV que afeta o quinto nervo craniano), seguida por edema intracelular secundário (a fisiopatologia é desconhecida).

• Sintomas - variável: olho vermelho indolor com leve comprometimento visual secundário ao edema corneano, que pode progredir para defeitos epiteliais levando à úlcera de córnea. A diminuição da sensação corneana é o fator principal.

• Gestão - isso depende da gravidade, mas lubrificação ± proteção durante a noite geralmente é suficiente.

Condições diversas

Astigmatismo
Nesta condição, a forma da córnea é levemente semelhante a uma bola de rugby, em vez de ser verdadeiramente esférica, causando um erro refrativo. Geralmente, é tratada com óculos corretivos e lentes de contato (estas últimas podem ser a melhor maneira de melhorar a visão). A cirurgia também é uma opção.

Keratopatias induzidas por medicamentos
A córnea pode ser afetada por diversos medicamentos administrados sistemicamente, incluindo ouro (causando quirisíase - deposição de ouro), antimaláricos e amiodarona - ambos responsáveis pela ceratopatia em espiral, caracterizada por depósitos corneanos em forma de espiral. A ceratopatia em espiral também tem sido associada à indometacina, tamoxifeno e clofazimina. A ceratopatia induzida por medicamentos foi descrita no uso de algumas medicinas herbais orientais²⁴ .

Ceratomalácia superficial pontuada de Thygeson²⁵
Esta condição rara e idiopática geralmente ocorre em populações mais jovens (menos de 24 anos). É caracterizada por episódios recorrentes de dor e sensação de corpo estranho (± visão embaçada, olho vermelho, fotofobia e lacrimejamento) e opacidades brancas semelhantes a migalhas, que não tingem, dispersas na superfície da córnea. Geralmente é bilateral, mas assimétrica. É tratada com corticosteroides tópicos, ciclosporina tópica, tacrolimus tópico ou uso de lentes de contato macias. Embora o prognóstico visual seja bom, os pacientes devem ser monitorados para complicações do tratamento.

Ceratometabolopatias

• Cistinose - As características oculares incluem depósito progressivo de cristais de cistina, causando fotofobia, blefaroespasmo, erosões epiteliais e redução da acuidade visual. Posteriormente, a íris, o cristalino e a retina também são afetados.

• Depósitos de imunoproteínas - por exemplo, mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, gammapatia monoclonal. Raramente, essas condições causam depósitos bilaterais na córnea que, quando graves, podem exigir ceratoplastia penetrante.

• Mucopolissacaridoses - Depósitos corneais geralmente (exceto na síndrome de Hunter e na síndrome de Sanfilippo) e tendem a ser mais graves na síndrome de Hurler. A retina e o nervo óptico também podem ser afetados.

• Doença de Wilson - o anel de Kayser-Fleischer ocorre quando o cobre é depositado ao redor da periferia da córnea. Pode ser visível apenas por gonioscopia, onde pode apresentar variações de cor (por exemplo, marrom, vermelho, verde ou amarelo).

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.