Diagnóstico e investigação da insuficiência cardíaca

Veja também o separado Gerenciamento de Insuficiência Cardíaca, Reabilitação Cardíaca e Cuidados Paliativos para Insuficiência Cardíaca artigos.

Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica que resulta em uma redução do débito cardíaco e/ou pressões intracardíacas elevadas em repouso ou durante o estresse, caracterizada por:

• Sintomas típicos: falta de ar, fadiga, inchaço nos tornozelos.

• Sinais típicos: taquicardia, taquipneia, estertores pulmonares, derrame pleural, pressão venosa jugular elevada (PVJ), edema periférico, hepatomegalia.

• Evidência objetiva de uma anormalidade estrutural ou funcional do coração em repouso: cardiomegalia, terceiro som cardíaco, sopros cardíacos, anormalidades no ecocardiograma, concentração elevada de peptídeo natriurético.

As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) exigem que haja sintomas, sinais e evidências objetivas presentes antes que um diagnóstico de insuficiência cardíaca possa ser feito.¹ A insuficiência cardíaca tem várias etiologias diferentes (veja 'Etiologia', abaixo) - sempre tente determinar a causa. A insuficiência cardíaca nunca deve ser o único diagnóstico, pois é uma síndrome que ocorre como resultado de outras entidades diagnósticas.

Classificação da insuficiência cardíaca

Aguda e crônica

A insuficiência cardíaca tem sido tradicionalmente descrita como aguda insuficiência cardíaca ou insuficiência cardíaca crônica, mas isso pode ser confuso e deve ser usado para descrever o tempo, em vez da gravidade. A insuficiência cardíaca aguda pode se manifestar como insuficiência cardíaca de início recente em pessoas sem disfunção cardíaca conhecida, ou como descompensação aguda de insuficiência cardíaca crônica.

NICE divide a insuficiência cardíaca em duas entidades desta forma, com diretrizes separadas para insuficiência cardíaca aguda e crônica.^{2 3} O primeiro é essencialmente voltado para uma admissão aguda em cuidados secundários, enquanto o segundo se concentra mais no diagnóstico da condição de longa data em cuidados primários e encaminhamento para um serviço especializado de cuidados secundários, e o subsequente manejo lá e acompanhamento na comunidade. A diretriz da ESC aborda a insuficiência cardíaca aguda e crônica juntas em um único documento.¹

Fração de ejeção^{1 3}

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é a porcentagem do sangue no ventrículo esquerdo que é bombeada a cada batida do coração. Ela é medida por ecocardiografia transtorácica e também pode ser avaliada por ressonância magnética, ecocardiografia transesofágica e exames de medicina nuclear.

A insuficiência cardíaca foi agrupada por gravidade com base na medição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Isso foi baseado nos ensaios de tratamento originais em insuficiência cardíaca que demonstraram resultados substancialmente melhorados em pacientes com FEVE acima de 40%. A diretriz de insuficiência cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia utiliza a seguinte classificação de insuficiência cardíaca:

• FEVE reduzida (ICFEr): 40% ou menos; redução significativa na função sistólica do VE.

• Função sistólica do VE levemente reduzida (ICFErL): FEVE entre 41% e 49%.

• Fração de ejeção preservada (HFpEF): 50% ou superior.

A insuficiência cardíaca é dividida em:

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: definida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção inferior a 40%.

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Geralmente, o relaxamento, em vez da contração do ventrículo esquerdo, é afetado, e a fração de ejeção é normal ou pelo menos acima de 40%.

• As diretrizes da ESC também definem uma insuficiência cardíaca com fração de ejeção de faixa intermediária (ICFEi) de 40-49%, que consideram uma área cinzenta onde a fração de ejeção normal é 50 ou mais. A definição de normal varia um pouco entre os especialistas, mas as diretrizes da NICE e da ESC concordam com o limite de 40% para as definições de fração de ejeção reduzida vs preservada.

Essa distinção é clinicamente importante, pois os dois principais tipos de insuficiência cardíaca representam causas, demografias e comorbidades diferentes e, mais importante, o tratamento é diferente.

Outras classificações

Outros termos foram usados no passado, mas não estão mais em uso. Falha de alto vs baixo débito foi substituída por termos de fração de ejeção. Falha sistólica e diastólica também não são mais usadas. A classificação pela gravidade dos sintomas é discutida na seção 'Estadiamento' mais adiante, embora a gravidade dos sintomas não necessariamente correlacione com a avaliação da função ventricular esquerda.

A prevalência de insuficiência cardíaca aumenta com a idade. A idade média no primeiro diagnóstico é de 76 anos. No Reino Unido, estima-se que a prevalência de insuficiência cardíaca seja de cerca de:

• 1 em cada 35 pessoas com idade entre 65 e 74 anos.

• 1 em cada 15 pessoas com idade entre 75-84 anos.

• Um pouco mais de 1 em cada 7 pessoas com 85 anos ou mais.

A incidência de insuficiência cardíaca na Europa é de cerca de 5 por 1.000 pessoas/ano em adultos, e a prevalência é de 1-2% em adultos (1% para aqueles com menos de 55 anos, e mais de 10% para aqueles com mais de 70 anos).

Em pessoas com insuficiência cardíaca, cerca de 50% têm fração de ejeção reduzida e 50% têm fração de ejeção preservada ou levemente reduzida.

A insuficiência cardíaca representa cerca de 2% de todos os dias de internação hospitalar do NHS e 5% de todas as admissões de emergência médica do NHS.

Doenças coronárias e hipertensão são as causas mais comuns de insuficiência cardíaca no Reino Unido.

• Doença valvular cardíaca:
  

  • Estenose aórtica pode causar hipertrofia ventricular esquerda (HVE) devido a uma sobrecarga crônica excessiva.

  • Regurgitação aórtica ou regurgitação mitral, defeito do septo atrial (DSA), defeito do septo ventricular (DSV) e incompetência tricúspide causam pré-carga excessiva.

• Insuficiência cardíaca secundária a doença miocárdica:
  

  • Doença coronariana (infarto do miocárdio (IM) e isquemia, arritmias - por exemplo, fibrilação atrial (FA), bloqueio cardíaco).

  • Hipertensão (aumento da resistência vascular, frequentemente com HVE mas fração de ejeção preservada).

  • Cardiomiopatias.

  • Medicamentos - por exemplo, beta-bloqueadores, antagonistas do cálcio, antiarrítmicos, citotóxicos.

  • Toxinas - por exemplo, álcool, cocaína, mercúrio, cobalto, arsênico.

  • Endócrino - por exemplo, diabetes, hipotireoidismo, hipertireoidismo, Síndrome de Cushing, insuficiência adrenal, excesso de hormônio do crescimento, feocromocitoma.

  • Nutricional - por exemplo, deficiências de tiamina, selênio, carnitina, e obesidade, caquexia.

  • Infiltrativo - por exemplo, sarcodose, amiloidose, hemocromatose, eosinofilia de Löffler, doença do tecido conjuntivo.

  • Infeccioso - por exemplo, doença de Chagas, teste de HIV.

• Arritmias - taquiarritmias ou bradiarritmias.

• Condições em que há aumento da demanda periférica no coração - isso ocorre quando o débito cardíaco é normal ou aumentado diante de necessidades muito aumentadas. Pode ocorrer com um coração normal, mas ainda mais cedo se houver doença cardíaca. Isso pode ser denominado insuficiência cardíaca de alto débito. As causas incluem:
  

  • Anemia.

  • Gravidez.

  • Septicemia.

  • Hipertireoidismo.

  • Doença de Paget do osso.

  • Malformações arteriovenosas.

  • Beribéri.

Em geral, o coração falha como um todo. No entanto, às vezes uma carga desproporcional recai sobre um ventrículo e isso influencia o padrão de sintomas e sinais. Não há sintoma ou sinal que seja ao mesmo tempo sensível e específico para insuficiência cardíaca crônica.⁵

Sintomas de insuficiência cardíaca

Os pacientes não necessariamente apresentam todos os sintomas, e alguns podem ser predominantes em determinados momentos. Além disso, os pacientes podem estar deprimidos ou reclamar de efeitos colaterais relacionados a medicamentos.

• Dispneia ao esforço e fadiga (podem limitar a tolerância ao exercício).

• Ortopneia (falta de ar ao deitar-se).

• Dispneia paroxística noturna (DPN).

• Retenção de líquidos (pode causar edema pulmonar ou periférico. No último caso, o paciente pode reclamar de ganho de peso, inchaço nos tornozelos ou sensação de inchaço).

• Tosse noturna (± escarro rosado espumoso) ou chiado.

• Tontura ou síncope.

• Anorexia.

Sinais de insuficiência cardíaca

• Pode haver taquicardia em repouso, pressão arterial sistólica baixa (PA), ápice deslocado (dilatação do VE) ou impulso do VD (hipertensão pulmonar), pressão de pulso estreita ou pulso alternante (pressões de pulso grandes e pequenas alternadas) e aumento da PVC.

• Pode haver um ritmo de galope devido à presença de S3 (veja também o separado Auscultação Cardíaca artigo) ou sopros de doença da válvula mitral ou aórtica.

• Estertores basais bilaterais no final da inspiração ± sibilo ('asma cardíaca').

• Taquipneia.

• Derrames pleurais.

• Hepatomegalia dolorosa - pulsátil na regurgitação tricúspide, com ascite.

• Frequentemente edema periférico extenso. Pode haver tornozelos inchados, edema sacral ou ascite.

• Na falha aguda, o paciente pode parecer doente e exausto, e pode haver cianose.

A taxa de fluxo expiratório de pico pode estar reduzida, mas, se for <150 litros/minuto, suspeite de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma.

Após obter o histórico e realizar um exame, as seguintes investigações são recomendadas pelo NICE.

Medição de NT-proBNP

Um exame de sangue para verificar Peptídeo natriurético tipo B pró-terminal N (NT-proBNP) deve ser realizado em todas as pessoas com insuficiência cardíaca. As orientações anteriores do NICE diferenciavam o manejo daqueles com histórico prévio de IM e daqueles sem, mas as diretrizes atualizadas de 2018 recomendam que:

• Todos aqueles com suspeita de insuficiência cardíaca e um nível de NT-proBNP >2.000 ng/L (236 pmol/L) devem ser encaminhados urgentemente para avaliação especializada e ecocardiografia transtorácica dentro de duas semanas. (Isso é equivalente a um nível de peptídeo natriurético do tipo B (BNP) >400 pg/mL (116 pmol/L) onde o NT-proBNP não está disponível.)

• Todos aqueles com suspeita de insuficiência cardíaca e um nível de NT-proBNP entre 400 e 2.000 ng/L (47 a 236 pmol/L) são encaminhados para avaliação especializada e ecocardiografia transtorácica dentro de seis semanas. (Isso é equivalente a um nível de BNP entre 100-400 pg/mL (29-116 pmol/L) onde o NT-proBNP não está disponível.)

• Se os níveis forem normais (nível de NT-proBNP <400 ng/L ou BNP ≤100 pg/ml), a insuficiência cardíaca é improvável e outros diagnósticos devem ser considerados. Se ainda houver suspeita clínica de insuficiência cardíaca, discuta com um médico especialista.

Note que os níveis de BNP podem estar elevados em outras situações além da insuficiência cardíaca - por exemplo:

• Hipertrofia ventricular esquerda.

• Isquemia.

• Taquicardia.

• Hipoxemia.

• Disfunção renal (TFGe <60).

• Idade acima de 70.

• Cirrose hepática.

• Sepse.

• DPOC.

• Diabetes.

Observe que os níveis de BNP podem ser reduzidos em certas circunstâncias, como:

• Obesidade.

• Origem Afro-Caribenha.

• Medicação - diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina-II, beta-bloqueadores, antagonistas dos receptores de mineralocorticoides.

ECG

Solicitar um ECG em todos os pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca. Isso não apenas identifica fatores etiológicos potenciais (por exemplo, infarto do miocárdio ou arritmias), mas também é necessário para decisões de tratamento - por exemplo, controle da frequência e anticoagulação para FA ou marca-passo para bradicardia. Um ECG normal torna a insuficiência cardíaca muito improvável (sensibilidade de 89%).¹

Ecocardiografia

Após encaminhamento, todos os pacientes devem realizar um ecocardiograma transtorácico ecocardiografia realizado dentro do prazo acima. Isso identifica doenças das válvulas e disfunção ventricular, e detecta shunts.

Em pessoas com suspeita de nova insuficiência cardíaca aguda, considere realizar ecocardiografia transtorácica dentro de 48 horas após a admissão para orientar o manejo precoce por especialistas.²

Outros exames

Considere testes adicionais para excluir outros diagnósticos e determinar a etiologia, incluindo:

• Exames de sangue: hemograma completo, ureia e eletrólitos e eTFG, testes de função hepática, HbA1c, lipídios, testes de função tireoidiana; considerar enzimas cardíacas se um infarto do miocárdio não diagnosticado for possível nos dias anteriores.

• CXR - fornece evidências de suporte para insuficiência cardíaca e ajuda a excluir outras causas potenciais de falta de ar. Achados típicos na insuficiência cardíaca incluem:
  

  • Cardiomegalia (relação cardiotorácica >50%).

  • Hipertrofia ventricular.

  • Veias proeminentes do lobo superior (desvio do lobo superior).

  • Engrossamento peribrônquico.

  • Sombreamento intersticial ou alveolar difuso - clássico 'asas de morcego' perihilar ou nodular (especialmente com DPOC preexistente).

  • Fluido nas fissuras.

  • Derrames pleurais.

  • Linhas B de Kerley.

  
  Além da congestão pulmonar, os achados de CXR são apenas preditivos de insuficiência cardíaca quando há sinais e sintomas típicos coexistentes.

• Análise de urina.

• Testes de função pulmonar (fluxo de pico ou espirometria).

• Ressonância magnética cardíaca - o padrão ouro para avaliar volumes ventriculares, massa e movimento da parede. Pode ser usado com contraste para identificar inflamação, infiltração e cicatrização do miocárdio. A ressonância magnética ou a imagem por radionuclídeos podem ser úteis onde houve má imagem na ecocardiografia.

A Classificação da Insuficiência Cardíaca da New York Heart Association (NYHA) forneceu uma classificação funcional clinicamente útil, descrita abaixo:⁶

• Classe I: sem sintomas durante atividades físicas normais.

• Classe II: leve limitação da atividade física devido a sintomas.

• Classe III: atividades menos intensas que o normal levam a sintomas.

• Classe IV: incapacidade de realizar qualquer atividade sem sintomas.

Todos aqueles com suspeita de insuficiência cardíaca devem ser encaminhados para uma equipe multidisciplinar especializada em insuficiência cardíaca. Encaminhe para avaliação imediata todos aqueles com sintomas graves ou mulheres grávidas com suspeita de insuficiência cardíaca.

Adultos com suspeita de insuficiência cardíaca devem ser avaliados por um especialista e realizar ecocardiografia transtorácica dentro de duas semanas após o encaminhamento se tiverem um nível muito alto de peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) (acima de 2.000 ng/L), ou seis semanas se tiverem um nível alto de NT-proBNP (entre 400 e 2.000 ng/L).⁷

• O prognóstico é geralmente ruim, com aproximadamente 50% das pessoas com insuficiência cardíaca morrendo dentro de cinco anos após o diagnóstico.

• A taxa de mortalidade no Reino Unido parece estar melhorando. A auditoria nacional de insuficiência cardíaca do Reino Unido encontrou a mortalidade de pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca em 9% em 2020-21.

• O prognóstico para pessoas com insuficiência cardíaca e fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada é um pouco melhor do que o prognóstico para pessoas com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida. Geralmente, quanto menor a fração de ejeção, pior o prognóstico.

• Outros fatores de prognóstico desfavorável (embora isso dependa do tipo de insuficiência cardíaca) incluem:⁸

  • Idade avançada.

  • Fumar.

  • Diabetes e outras comorbidades (como fibrilação atrial, doença renal crônica, DPOC).

  • Obesidade ou baixo IMC.

Gestão da insuficiência cardíaca é discutido separadamente Gerenciamento de Insuficiência Cardíaca .