Veja também o separado Gerenciamento de Insuficiência Cardíaca, Reabilitação Cardíaca e Cuidados Paliativos para Insuficiência Cardíaca articles.

Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica que resulta em uma redução do débito cardíaco e/ou pressões intracardíacas elevadas em repouso ou durante o estresse, caracterizada por:

• Sintomas típicos: falta de ar, fadiga, inchaço nos tornozelos.

• Typical signs: tachycardia, tachypnoea, pulmonary rales, derrame pleural, pressão venosa jugular elevada (PVJ), edema periférico, hepatomegalia.

• Evidência objetiva de uma anormalidade estrutural ou funcional do coração em repouso: cardiomegalia, terceiro som cardíaco, sopros cardíacos, anormalidades no ecocardiograma, concentração elevada de peptídeo natriurético.

As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) exigem que haja sintomas, sinais e evidências objetivas presentes antes que um diagnóstico de insuficiência cardíaca possa ser feito.¹ Heart failure has a number of different aetiologies (see 'Aetiology', below) - always try to determine the cause. Heart failure should never be the only diagnosis, as it is a syndrome occurring as a result of other diagnostic entities.

Classificação da insuficiência cardíaca

Aguda e crônica

Heart failure has traditionally been described as insuficiência cardíaca aguda insuficiência cardíaca or chronic heart failure, but this can be confusing and should be used to describe time, rather than severity. Acute heart failure can present as new-onset heart failure in people without known cardiac dysfunction, or as acute decompensation of chronic heart failure.

NICE divide a insuficiência cardíaca em duas entidades desta forma, com diretrizes separadas para insuficiência cardíaca aguda e crônica.^{2 3} The first is essentially aimed at an acute admission in secondary care, whereas the second concentrates more on diagnosis of the longer-standing condition in primary care and referral on to a specialist secondary care service, and the subsequent management there and follow-up in the community. The ESC guideline addresses acute and chronic heart failure together within one document.¹

Fração de ejeção^{1 3}

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é a porcentagem do sangue no ventrículo esquerdo que é bombeada a cada batida do coração. Ela é medida por ecocardiografia transtorácica e também pode ser avaliada por ressonância magnética, ecocardiografia transesofágica e exames de medicina nuclear.

A insuficiência cardíaca foi agrupada por gravidade com base na medição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Isso foi baseado nos ensaios de tratamento originais em insuficiência cardíaca que demonstraram resultados substancialmente melhorados em pacientes com FEVE acima de 40%. A diretriz de insuficiência cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia utiliza a seguinte classificação de insuficiência cardíaca:

• FEVE reduzida (ICFEr): 40% ou menos; redução significativa na função sistólica do VE.

• Função sistólica do VE levemente reduzida (ICFErL): FEVE entre 41% e 49%.

• Fração de ejeção preservada (HFpEF): 50% ou superior.

A insuficiência cardíaca é dividida em:

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: definida como insuficiência cardíaca com fração de ejeção inferior a 40%.

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Geralmente, o relaxamento, em vez da contração do ventrículo esquerdo, é afetado, e a fração de ejeção é normal ou pelo menos acima de 40%.

• As diretrizes da ESC também definem uma insuficiência cardíaca com fração de ejeção de faixa intermediária (ICFEi) de 40-49%, que consideram uma área cinzenta onde a fração de ejeção normal é 50 ou mais. A definição de normal varia um pouco entre os especialistas, mas as diretrizes da NICE e da ESC concordam com o limite de 40% para as definições de fração de ejeção reduzida vs preservada.

Essa distinção é clinicamente importante, pois os dois principais tipos de insuficiência cardíaca representam causas, demografias e comorbidades diferentes e, mais importante, o tratamento é diferente.

Outras classificações

Outros termos foram usados no passado, mas não estão mais em uso. Falha de alto vs baixo débito foi substituída por termos de fração de ejeção. Falha sistólica e diastólica também não são mais usadas. A classificação pela gravidade dos sintomas é discutida na seção 'Estadiamento' mais adiante, embora a gravidade dos sintomas não necessariamente correlacione com a avaliação da função ventricular esquerda.

A prevalência de insuficiência cardíaca aumenta com a idade. A idade média no primeiro diagnóstico é de 76 anos. No Reino Unido, estima-se que a prevalência de insuficiência cardíaca seja de cerca de:

• 1 em cada 35 pessoas com idade entre 65 e 74 anos.

• 1 em cada 15 pessoas com idade entre 75-84 anos.

• Um pouco mais de 1 em cada 7 pessoas com 85 anos ou mais.

A incidência de insuficiência cardíaca na Europa é de cerca de 5 por 1.000 pessoas/ano em adultos, e a prevalência é de 1-2% em adultos (1% para aqueles com menos de 55 anos, e mais de 10% para aqueles com mais de 70 anos).

Em pessoas com insuficiência cardíaca, cerca de 50% têm fração de ejeção reduzida e 50% têm fração de ejeção preservada ou levemente reduzida.

A insuficiência cardíaca representa cerca de 2% de todos os dias de internação hospitalar do NHS e 5% de todas as admissões de emergência médica do NHS.

Doenças coronárias e hipertensão são as causas mais comuns de insuficiência cardíaca no Reino Unido.

• Valvular heart disease:
  

  • Estenose aórtica can cause left ventricular hypertrophy (LVH) due to chronic excessive afterload.

  • Aortic aórtica ou regurgitação mitral, defeito do septo atrial (DSA), defeito do septo ventricular (DSV) e incompetência tricúspide cause excessive preload.

• Heart failure secondary to myocardial disease:
  

  • Doença coronariana (infarto do miocárdio (IM) and ischaemia, arrhythmias - eg, fibrilação atrial (FA), bloqueio cardíaco).

  • Hipertensão (increased vascular resistance, often with LVH but preserved ejection fraction).

  • Cardiomiopatias.

  • Medicamentos - por exemplo, beta-bloqueadores, antagonistas do cálcio, antiarrítmicos, citotóxicos.

  • Toxinas - por exemplo, álcool, cocaína, mercúrio, cobalto, arsênico.

  • Endocrine - eg, diabetes, hipotireoidismo, hipertireoidismo, Síndrome de Cushing, insuficiência adrenal, excesso de hormônio do crescimento, feocromocitoma.

  • Nutricional - por exemplo, deficiências de tiamina, selênio, carnitina, e obesidade, caquexia.

  • Infiltrative - eg, sarcodose, amiloidose, hemocromatose, eosinofilia de Löffler, doença do tecido conjuntivo.

  • Infective - eg, Chagas' disease, teste de HIV.

• Arritmias - taquiarritmias ou bradiarritmias.

• Conditions where there is increased peripheral demand on the heart - this occurs when cardiac output is normal or increased in the face of much increased needs. It can occur with a normal heart but even earlier if there is heart disease. This can be termed high-output cardiac failure. Causes include:
  

  • Anemia.

  • Gravidez.

  • Septicemia.

  • Hipertireoidismo.

  • Doença de Paget do osso.

  • Malformações arteriovenosas.

  • Beribéri.

Em geral, o coração falha como um todo. No entanto, às vezes uma carga desproporcional recai sobre um ventrículo e isso influencia o padrão de sintomas e sinais. Não há sintoma ou sinal que seja ao mesmo tempo sensível e específico para insuficiência cardíaca crônica.⁵

Sintomas de insuficiência cardíaca

Os pacientes não necessariamente apresentam todos os sintomas, e alguns podem ser predominantes em determinados momentos. Além disso, os pacientes podem estar deprimidos ou reclamar de efeitos colaterais relacionados a medicamentos.

• Dispneia ao esforço e fadiga (podem limitar a tolerância ao exercício).

• Ortopneia (falta de ar ao deitar-se).

• Dispneia paroxística noturna (DPN).

• Retenção de líquidos (pode causar edema pulmonar ou periférico. No último caso, o paciente pode reclamar de ganho de peso, inchaço nos tornozelos ou sensação de inchaço).

• Tosse noturna (± escarro rosado espumoso) ou chiado.

• Tontura ou síncope.

• Anorexia.

Sinais de insuficiência cardíaca

• Pode haver taquicardia em repouso, pressão arterial sistólica baixa (PA), ápice deslocado (dilatação do VE) ou impulso do VD (hipertensão pulmonar), pressão de pulso estreita ou pulso alternante (pressões de pulso grandes e pequenas alternadas) e aumento da PVC.

• There may be a gallop rhythm due to presence of S3 (see also the separate Auscultação Cardíaca article) or murmurs of mitral or aortic valve disease.

• Estertores basais bilaterais no final da inspiração ± sibilo ('asma cardíaca').

• Taquipneia.

• Derrames pleurais.

• Hepatomegalia dolorosa - pulsátil na regurgitação tricúspide, com ascite.

• Frequentemente edema periférico extenso. Pode haver tornozelos inchados, edema sacral ou ascite.

• Na falha aguda, o paciente pode parecer doente e exausto, e pode haver cianose.

A taxa de fluxo expiratório de pico pode estar reduzida, mas, se for <150 litros/minuto, suspeite de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma.

Após obter o histórico e realizar um exame, as seguintes investigações são recomendadas pelo NICE.

Medição de NT-proBNP

A blood test to check Peptídeo natriurético tipo B pró-terminal N (NT-proBNP) should be done in all people with heart failure. Previous NICE guidance distinguished between management of those with a prior history of MI and those without, but updated 2018 guidelines recommend that:

• Todos aqueles com suspeita de insuficiência cardíaca e um nível de NT-proBNP >2.000 ng/L (236 pmol/L) devem ser encaminhados urgentemente para avaliação especializada e ecocardiografia transtorácica dentro de duas semanas. (Isso é equivalente a um nível de peptídeo natriurético do tipo B (BNP) >400 pg/mL (116 pmol/L) onde o NT-proBNP não está disponível.)

• Todos aqueles com suspeita de insuficiência cardíaca e um nível de NT-proBNP entre 400 e 2.000 ng/L (47 a 236 pmol/L) são encaminhados para avaliação especializada e ecocardiografia transtorácica dentro de seis semanas. (Isso é equivalente a um nível de BNP entre 100-400 pg/mL (29-116 pmol/L) onde o NT-proBNP não está disponível.)

• Se os níveis forem normais (nível de NT-proBNP <400 ng/L ou BNP ≤100 pg/ml), a insuficiência cardíaca é improvável e outros diagnósticos devem ser considerados. Se ainda houver suspeita clínica de insuficiência cardíaca, discuta com um médico especialista.

Note que os níveis de BNP podem estar elevados em outras situações além da insuficiência cardíaca - por exemplo:

• Hipertrofia ventricular esquerda.

• Isquemia.

• Taquicardia.

• Hipoxemia.

• Disfunção renal (TFGe <60).

• Idade acima de 70.

• Cirrose hepática.

• Sepse.

• DPOC.

• Diabetes.

Observe que os níveis de BNP podem ser reduzidos em certas circunstâncias, como:

• Obesidade.

• Origem Afro-Caribenha.

• Medicação - diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina-II, beta-bloqueadores, antagonistas dos receptores de mineralocorticoides.

ECG

Arrange an ECG in all patients with suspected heart failure. This not only identifies potential aetiological factors (for example, myocardial infarction or arrhythmias) but is also necessary for treatment decisions - eg, rate control and anticoagulation for AF or pacing for bradycardia. A normal ECG makes heart failure very unlikely (sensitivity 89%).¹

Ecocardiografia

Following referral, all patients should have transthoracic ecocardiografia performed within the timescale above. This identifies valve disease and ventricular dysfunction, and detects shunts.

Em pessoas com suspeita de nova insuficiência cardíaca aguda, considere realizar ecocardiografia transtorácica dentro de 48 horas após a admissão para orientar o manejo precoce por especialistas.²

Outros exames

Considere testes adicionais para excluir outros diagnósticos e determinar a etiologia, incluindo:

• Exames de sangue: hemograma completo, ureia e eletrólitos e eTFG, testes de função hepática, HbA1c, lipídios, testes de função tireoidiana; considerar enzimas cardíacas se um infarto do miocárdio não diagnosticado for possível nos dias anteriores.

• CXR - provides supportive evidence for heart failure and helps to exclude other potential causes of breathlessness. Typical findings in heart failure include:
  

  • Cardiomegalia (relação cardiotorácica >50%).

  • Hipertrofia ventricular.

  • Veias proeminentes do lobo superior (desvio do lobo superior).

  • Engrossamento peribrônquico.

  • Sombreamento intersticial ou alveolar difuso - clássico 'asas de morcego' perihilar ou nodular (especialmente com DPOC preexistente).

  • Fluido nas fissuras.

  • Derrames pleurais.

  • Linhas B de Kerley.

  
  Além da congestão pulmonar, os achados de CXR são apenas preditivos de insuficiência cardíaca quando há sinais e sintomas típicos coexistentes.

• Análise de urina.

• Testes de função pulmonar (fluxo de pico ou espirometria).

• Ressonância magnética cardíaca - the gold standard for assessing ventricular volumes, mass and wall motion. It can be used with contrast to identify inflammation, infiltration and scarring of the myocardium. MRI or radionuclide imaging may be useful where there was poor imaging on echocardiography.

A Classificação da Insuficiência Cardíaca da New York Heart Association (NYHA) forneceu uma classificação funcional clinicamente útil, descrita abaixo:⁶

• Classe I: sem sintomas durante atividades físicas normais.

• Classe II: leve limitação da atividade física devido a sintomas.

• Classe III: atividades menos intensas que o normal levam a sintomas.

• Classe IV: incapacidade de realizar qualquer atividade sem sintomas.

Todos aqueles com suspeita de insuficiência cardíaca devem ser encaminhados para uma equipe multidisciplinar especializada em insuficiência cardíaca. Encaminhe para avaliação imediata todos aqueles com sintomas graves ou mulheres grávidas com suspeita de insuficiência cardíaca.

Adultos com suspeita de insuficiência cardíaca devem ser avaliados por um especialista e realizar ecocardiografia transtorácica dentro de duas semanas após o encaminhamento se tiverem um nível muito alto de peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) (acima de 2.000 ng/L), ou seis semanas se tiverem um nível alto de NT-proBNP (entre 400 e 2.000 ng/L).⁷

• O prognóstico é geralmente ruim, com aproximadamente 50% das pessoas com insuficiência cardíaca morrendo dentro de cinco anos após o diagnóstico.

• A taxa de mortalidade no Reino Unido parece estar melhorando. A auditoria nacional de insuficiência cardíaca do Reino Unido encontrou a mortalidade de pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca em 9% em 2020-21.

• O prognóstico para pessoas com insuficiência cardíaca e fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada é um pouco melhor do que o prognóstico para pessoas com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida. Geralmente, quanto menor a fração de ejeção, pior o prognóstico.

• Outros fatores de prognóstico desfavorável (embora isso dependa do tipo de insuficiência cardíaca) incluem:⁸

  • Idade avançada.

  • Fumar.

  • Diabetes e outras comorbidades (como fibrilação atrial, doença renal crônica, DPOC).

  • Obesidade ou baixo IMC.

Gestão of heart failure is discussed in the separate Gerenciamento de Insuficiência Cardíaca artigo.