Hipertensão

Hipertensão é um fator de risco importante para derrame e doenças cardíacas e, portanto, é uma das causas preveníveis mais importantes de morbidade e mortalidade prematuras em países desenvolvidos e em desenvolvimento.

Quão comum é a hipertensão?

No Reino Unido, a hipertensão é o terceiro maior fator de risco para morte prematura e incapacidade, depois do tabagismo e da dieta.¹ Em 2010, 1,4 bilhões de pessoas no mundo tinham hipertensão, o que contribui para 18 milhões de mortes cardiovasculares anualmente.²

Mais de um quarto dos adultos no Reino Unido têm hipertensão. A prevalência está aumentando à medida que a população envelhece.³ A pesquisa de saúde do Reino Unido de 2018 para a Inglaterra relatou uma prevalência de 30% em homens e 26% em mulheres. A proporção de adultos na população com hipertensão não tratada diminuiu de 2003 a 2018 tanto para homens (20% para 13%) quanto para mulheres (16% para 10%).⁴

A pressão arterial média da população na Inglaterra caiu na última década em quase 3 mm Hg sistólica. A proporção de adultos com hipertensão não tratada reduziu de 2003 a 2015 para ambos os sexos (de 20% para 15% entre os homens e de 16% para 10% entre as mulheres). No entanto, outros países estão fazendo progressos muito mais rápidos. No Canadá, 65% dos adultos com hipertensão são identificados e tratados de acordo com as metas recomendadas, em comparação com apenas 35% na Inglaterra.¹

Hipertensão primária (ocorre em cerca de 90% das pessoas) não tem causa identificável.

Hipertensão secundária (cerca de 10% das pessoas) tem uma causa subjacente conhecida - por exemplo, distúrbio renal, endócrino ou vascular, ou o uso de certos medicamentos.

• Os distúrbios renais são a causa mais comum de hipertensão secundária. Eles incluem pielonefrite crônica, nefropatia diabética, glomerulonefrite, doença renal policística, uropatia obstrutiva, carcinoma de células renais.

• Distúrbios vasculares, incluindo coarctação da aorta, estenose da artéria renal.

• Distúrbios endócrinos, incluindo hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, Síndrome de Cushing, acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo.

• Pré-eclâmpsia e hipertensão na gravidez.

• Uso indevido de álcool pode ser a causa secundária individual mais comum de hipertensão. Tende a causar hipertensão variável que é resistente aos medicamentos comumente usados e desaparece com a abstinência completa.

• Medicamentos, incluindo ciclosporina, cocaína e outras substâncias de abuso, o contraceptivo oral combinado, corticosteroides, eritropoietina, leflunomida, (presente em alguns medicamentos fitoterápicos), anti-inflamatórios não esteroides, venlafaxina, descongestionantes contendo efedrina e remédios herbais contendo alcaçuz ou ginseng.

• Outras condições, incluindo distúrbios do tecido conjuntivo (esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa), fibrose retroperitoneal, apneia obstrutiva do sono.

Fatores de risco⁶

Fatores de risco modificáveis incluem:

• Excesso de peso.

• Consumo excessivo de sal na dieta.

• Falta de atividade física.

• Consumo excessivo de álcool.

• Estresse.

Fatores de risco não modificáveis incluem:

• Idade avançada.

• Histórico familiar.

• Etnia.

• Gênero (a pressão arterial tende a ser mais alta em homens do que em mulheres até os 65 anos, enquanto o oposto tende a ser verdadeiro após os 65 anos).
  

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda as seguintes definições:

• Hipertensão estágio 1 - pressão arterial clínica de 140/90 mm Hg a 159/99 mm Hg e média diurna subsequente de MAPA ou média de pressão arterial de AMPA de 135/85 mm Hg a 149/94 mm Hg..

• Hipertensão estágio 2 - pressão arterial clínica de 160/100 mm Hg ou superior, mas inferior a 180/120 mm Hg, e média diurna de MAPA ou média de pressão arterial de MRPA de 150/95 mm Hg ou superior..

• Estágio 3 ou hipertensão grave - pressão arterial sistólica clínica de 180 mm Hg ou superior ou pressão arterial diastólica clínica de 120 mm Hg ou superior..

• Hipertensão mascarada - A pressão arterial na cirurgia/clínica é inferior a 140/90 mm Hg, mas as leituras médias de MAPA ou MRPA são mais altas.

• Efeito do jaleco branco - uma discrepância de mais de 20/10 mm Hg entre as medições de pressão arterial na clínica e a média diurna do MAPA ou a média do MRPA no momento do diagnóstico.

A hipertensão muitas vezes não apresenta sintomas, por isso a triagem é vital - antes que ocorra algum dano. Todos os adultos devem ter sua pressão arterial medida, pelo menos a cada cinco anos até os 80 anos de idade, e pelo menos anualmente a partir daí.

Medição da pressão arterial

• Use uma máquina corretamente calibrada e mantida (manual ou automática), com um manguito de tamanho apropriado ao nível do coração.

• Ao medir a pressão arterial na clínica ou em casa, forneça um ambiente relaxado e com temperatura agradável, com a pessoa tranquila e sentada, e o braço estendido e apoiado. Use um tamanho de manguito apropriado para o braço da pessoa.

• Como os dispositivos automáticos podem não medir a pressão arterial com precisão se houver irregularidade no pulso, palpe o pulso radial ou braquial antes de medir a pressão arterial. Se o pulso for irregular, meça a pressão arterial manualmente.

• Inflar o manguito enquanto palpa a artéria braquial, até que o pulso desapareça. Isso fornece uma estimativa da pressão sistólica. Inflar o manguito até 30 mm Hg acima da pressão sistólica, depois colocar um estetoscópio sobre a artéria braquial. Desinflar o manguito a 2 mm Hg por segundo.

• Pressão sistólica: o aparecimento de sons de batidas repetitivas e sustentadas (Korotkov I).

• Pressão diastólica: geralmente o desaparecimento dos sons (Korotkov V). No entanto, em alguns indivíduos (por exemplo, mulheres grávidas) os sons estão presentes até o ponto zero. Nesse caso, deve-se usar o abafamento dos sons (Korotkov IV).

• Registre para o mais próximo de 2 mm Hg.

• Em pessoas com sintomas de hipotensão postural (quedas ou tontura postural):

  • Meça a pressão arterial com a pessoa deitada ou sentada.

  • Meça a pressão arterial novamente com a pessoa em pé por pelo menos um minuto antes da medição.
    Se a pressão arterial sistólica cair 20 mm Hg ou mais quando a pessoa estiver em pé, revise a medicação, meça as pressões arteriais subsequentes com a pessoa em pé e considere encaminhamento para cuidados especializados se os sintomas de hipotensão postural persistirem.

Ao considerar um diagnóstico de hipertensão, meça a pressão arterial em ambos os braços:

• Se a diferença nas leituras entre os braços for superior a 15 mm Hg, repita as medições.

• Se a diferença nas leituras entre os braços permanecer superior a 15 mm Hg na segunda medição, meça as pressões arteriais subsequentes no braço com a leitura mais alta.

Se a pressão arterial medida na clínica for 140/90 mm Hg ou superior, faça uma segunda medição durante a consulta. Se a segunda medição for substancialmente diferente da primeira, faça uma terceira medição. Registre a menor das duas últimas medições como a pressão arterial da clínica.

Se a pressão arterial na clínica estiver entre 140/90 mm Hg e 180/120 mm Hg, ofereça o monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) para confirmar o diagnóstico de hipertensão. Se o MAPA for inadequado ou a pessoa não puder tolerá-lo, ofereça o monitoramento domiciliar da pressão arterial (MDPA) para confirmar o diagnóstico de hipertensão.

Enquanto aguarda a confirmação de um diagnóstico de hipertensão, realize:

• Investigações para danos em órgãos-alvo e avaliação do risco cardiovascular usando uma ferramenta de avaliação de risco cardiovascular.

Ao usar MAPA para confirmar um diagnóstico de hipertensão, certifique-se de que pelo menos duas medições por hora sejam feitas durante as horas habituais de vigília da pessoa. Use o valor médio de pelo menos 14 medições feitas durante as horas habituais de vigília da pessoa para confirmar um diagnóstico de hipertensão.

Ao usar a MAPA para confirmar um diagnóstico de hipertensão, certifique-se de que:

• Para cada registro de pressão arterial, são feitas duas medições consecutivas, com pelo menos um minuto de intervalo e com a pessoa sentada.

• A pressão arterial é registrada duas vezes ao dia, idealmente de manhã e à noite.

• A medição da pressão arterial continua por pelo menos quatro dias, idealmente por sete dias.

Descarte as medições feitas no primeiro dia e use o valor médio de todas as medições restantes para confirmar um diagnóstico de hipertensão.

Confirmar diagnóstico de hipertensão em pessoas com:

• Uma pressão arterial clínica de 140/90 mm Hg ou superior; e

• Uma média diurna de ABPM ou uma média de HBPM de 135/85 mm Hg ou superior.

Se a hipertensão não for diagnosticada, mas houver evidência de dano a órgãos-alvo, considere realizar investigações para causas alternativas do dano aos órgãos-alvo (por exemplo, doença renal crônica ou insuficiência cardíaca crônica).

Se a hipertensão não for diagnosticada, meça a pressão arterial na clínica pelo menos a cada cinco anos, e considere medi-la com mais frequência se a pressão arterial na clínica da pessoa estiver próxima de 140/90 mm Hg.

Meça a pressão arterial pelo menos anualmente em um adulto com diabetes tipo 2 sem hipertensão ou doença renal previamente diagnosticada. Ofereça e reforce conselhos preventivos sobre estilo de vida.

Use uma estimativa formal de risco cardiovascular para discutir prognóstico e opções de cuidados de saúde com pessoas com hipertensão, tanto para pressão arterial elevada quanto para outros fatores de risco modificáveis. Use medições de pressão arterial em clínica para calcular o risco cardiovascular.

Para todas as pessoas com hipertensão:

• Teste para proteinúria pela estimativa da relação albumina:creatinina e para hematúria usando uma tira reagente.

• Faça uma coleta de sangue para medir a hemoglobina glicada (HbA1C), eletrólitos, creatinina, taxa de filtração glomerular estimada, colesterol total e colesterol HDL.

• Examine o fundo de olho para a presença de retinopatia hipertensiva.

• Providencie um ECG de 12 derivações.

Considere a necessidade de investigações especializadas em pessoas com sinais e sintomas que sugerem uma causa secundária de hipertensão. Essas investigações podem inicialmente incluir:

• Ultrassonografia renal.

• Metanefrinas urinárias de 24 horas.

• Cortisol livre urinário e/ou teste de supressão com dexametasona.

• Níveis de renina/aldosterona.

• Cálcio plasmático.

• Ressonância magnética das artérias renais.

• Ecocardiografia.

• Crise hipertensiva - existem dois tipos:
  

  • Hipertensão acelerada (também conhecida como maligna): este é um síndrome caracterizado por hipertensão severa (por exemplo, sistólica >200 mm Hg, diastólica >130 mm Hg) acompanhada de danos em órgãos-alvo - por exemplo, encefalopatia, dissecção, edema pulmonar, nefropatia, eclâmpsia, papiledema e/ou anemia hemolítica angiopática. Hipertensão acelerada necessita de avaliação urgente (no mesmo dia) e tratamento imediato para reduzir a pressão arterial em minutos a horas.⁷ Isso também é chamado de emergência hipertensiva.

  • Urgência hipertensiva: uma pressão arterial sistólica (PAS) ≥180 mm Hg ou uma pressão arterial diastólica (PAD) ≥120 mm Hg sem dano iminente a órgãos-alvo. O tratamento deve reduzir a pressão arterial de forma segura ao longo de alguns dias. Repetir a medição da pressão arterial dentro de 7 dias.

• Suspeita de feocromocitoma: considere este diagnóstico se houver hipotensão lábil ou postural, dor de cabeça, palpitações, palidez e sudorese profusa - encaminhe para avaliação urgente (no mesmo dia).⁸

• Pressão sistólica ou diastólica: por muitos anos, a pressão diastólica foi considerada mais importante do que a pressão sistólica. Ambas são determinantes importantes do risco cardiovascular.

• Hipertensão em idosos: embora o aumento da pressão sistólica relacionado à idade possa ser considerado parte do processo de envelhecimento 'normal', a hipertensão sistólica isolada (HSI) em idosos não deve ser ignorada, pois está associada a morbidade e mortalidade significativas.^{8 9} Incertezas permanecem em relação ao tratamento da hipertensão em idosos; no entanto, as diretrizes do NICE no Reino Unido recomendam o mesmo tratamento para aqueles com mais de 80 anos que para aqueles com idades entre 55-80 anos, levando em consideração a comorbidade.^{7 10}

A pressão arterial alta geralmente é assintomática, exceto quando há hipertensão acelerada.

Todos os pacientes precisam de um histórico completo e exame físico. Procure uma causa (renal, endócrina, etc., como mencionado acima), particularmente em jovens, em casos de hipertensão severa e naqueles com hipertensão resistente.⁸

• Faça um histórico completo de medicação (anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), contraceptivos orais, esteroides, alcaçuz, simpatomiméticos, ou seja, remédios para resfriado).

• Pergunte se eles estão cientes da hipertensão. Sensações episódicas 'como se estivesse prestes a morrer' ou dores de cabeça, ou suores paroxísticos ou palpitações, sugerem feocromocitoma.

• Considere causas renais: se há histórico presente, passado ou familiar de doença renal; se os rins são palpáveis, ou se há um sopro abdominal ou lombar (doença renovascular) ou pulsos femorais atrasados ou fracos (coarctação).

• Considere se o paciente parece Cushingoide ou se ele ou ela pode ter síndrome de Conn (tetania, músculos fracos, poliúria, hipocalemia).

• Procure por sinais de doença da tireoide.

• Considere fatores contribuintes: obesidade, consumo excessivo de álcool, ingestão de sal¹¹ e falta de exercício, estresse ambiental e fatores de risco cardiovascular (tabagismo, diabetes, colesterol e histórico familiar) prontos para o seu plano de gestão.

Avalie o grau de dano aos órgãos-alvo ou complicações da hipertensão - por exemplo, acidente vascular cerebral prévio ou ataque isquêmico transitório (AIT), demência, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) conhecida/esforço ventricular esquerdo (VE), doença arterial coronariana (DAC), doença arterial periférica ou comprometimento renal. Realize oftalmoscopia para avaliar a retinopatia; idealmente, dilate as pupilas para fazê-lo.

• Encaminhe pessoas para avaliação especializada, realizada no mesmo dia, se tiverem pressão arterial clínica de 180/120 mm Hg ou superior com:
  

  • Sinais de hemorragia retiniana ou papiledema (hipertensão acelerada); ou

  • Sintomas que ameaçam a vida, como confusão de início recente, dor no peito, sinais de insuficiência cardíaca ou lesão renal aguda.

• Encaminhe pessoas para avaliação especializada, realizada no mesmo dia, se houver suspeita de feocromocitoma - por exemplo, hipotensão lábil ou postural, dor de cabeça, palpitações, palidez, dor abdominal ou diaforese (suor excessivo e anormal).

• Hipertensão secundária possível: K+ baixo, Na+ elevado (possível síndrome de Conn); creatinina elevada, proteinúria ou hematúria; início súbito ou agravamento rápido ou hipertensão resistente (ou seja, necessita de >4 agentes terapêuticos); idade jovem (considerar avaliação especializada para aqueles com menos de 40 anos).⁷

• Problemas terapêuticos: variabilidade incomum da pressão arterial, intolerância a múltiplos medicamentos ou contra-indicações, persistente não adesão ou recusa de tratamento.

• Hipertensão na gravidez.¹²

Para uma discussão completa sobre a avaliação de risco de doenças cardiovasculares, limiares de tratamento e sua modificação dependendo do dano aos órgãos-alvo e doenças concomitantes, consulte o documento separado Tratamento da Hipertensão artigo. Veja também os artigos separados Hipertensão na Gravidez e Hipertensão na Infância.