Hipertensão

Hypertension is a major risk factor for derrame and heart disease and is therefore one of the most important preventable causes of premature morbidity and mortality in developed and developing countries.

Quão comum é a hipertensão?

No Reino Unido, a hipertensão é o terceiro maior fator de risco para morte prematura e incapacidade, depois do tabagismo e da dieta.¹ In 2010, 1.4 billion people globally had hypertension which contributes to 18 million cardiovascular deaths annually.²

Mais de um quarto dos adultos no Reino Unido têm hipertensão. A prevalência está aumentando à medida que a população envelhece.³ The 2018 UK health survey for England reported a prevalence of 30% in men and 26% in women. The proportion of adults in the population with untreated hypertension decreased from 2003 to 2018 for both men (20% to 13%) and women (16% to 10%).⁴

A pressão arterial média da população na Inglaterra caiu na última década em quase 3 mm Hg sistólica. A proporção de adultos com hipertensão não tratada reduziu de 2003 a 2015 para ambos os sexos (de 20% para 15% entre os homens e de 16% para 10% entre as mulheres). No entanto, outros países estão fazendo progressos muito mais rápidos. No Canadá, 65% dos adultos com hipertensão são identificados e tratados de acordo com as metas recomendadas, em comparação com apenas 35% na Inglaterra.¹

Hipertensão primária (occurs in about 90% of people) has no identifiable cause.

Hipertensão secundária (about 10% of people) has a known underlying cause - eg, renal, endocrine, or vascular disorder, or the use certain drugs.

• Renal disorders are the most common cause of secondary hypertension. They include pielonefrite crônica, nefropatia diabética, glomerulonefrite, doença renal policística, uropatia obstrutiva, carcinoma de células renais.

• Vascular disorders, including coarctação da aorta, estenose da artéria renal.

• Endocrine disorders, including hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, Síndrome de Cushing, acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo.

• Pré-eclâmpsia e hipertensão na gravidez.

• Uso indevido de álcool may be the most common individual secondary cause of hypertension. Tends to cause variable hypertension that is resistant to commonly used drugs and disappears with complete abstinence.

• Medicamentos, incluindo ciclosporina, cocaína e outras substâncias de abuso, o contraceptivo oral combinado, corticosteroides, eritropoietina, leflunomida, (presente em alguns medicamentos fitoterápicos), anti-inflamatórios não esteroides, venlafaxina, descongestionantes contendo efedrina e remédios herbais contendo alcaçuz ou ginseng.

• Outras condições, incluindo distúrbios do tecido conjuntivo (esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa), fibrose retroperitoneal, apneia obstrutiva do sono.

Fatores de risco⁶

Fatores de risco modificáveis incluem:

• Excesso de peso.

• Consumo excessivo de sal na dieta.

• Falta de atividade física.

• Consumo excessivo de álcool.

• Estresse.

Fatores de risco não modificáveis incluem:

• Idade avançada.

• Histórico familiar.

• Etnia.

• Gender (blood pressure tends to be higher in men than in women up to the age of 65 years, whereas the opposite tends to be true over the age of 65 years).
  

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda as seguintes definições:

• Hipertensão estágio 1 - clinic BP 140/90 mm Hg to 159/99 mm Hg and subsequent ABPM daytime average or HBPM average blood pressure 135/85 mm Hg to 149/94 mm Hg..

• Hipertensão estágio 2 - clinic BP 160/100 mm Hg or higher but less than 180/120 mm Hg and subsequent ABPM daytime average or HBPM average blood pressure of 150/95 mm Hg or higher..

• Estágio 3 ou hipertensão grave - clinic systolic BP 180 mm Hg or higher or clinic diastolic BP 120 mm Hg or higher..

• Hipertensão mascarada - BP in surgery/clinic is less than 140/90 mm Hg but average ABPM or HBPM readings are higher.

• Efeito do jaleco branco - a discrepancy of more than 20/10 mm Hg between clinic and average daytime ABPM or average HBPM blood pressure measurements at the time of diagnosis.

A hipertensão muitas vezes não apresenta sintomas, por isso a triagem é vital - antes que ocorra algum dano. Todos os adultos devem ter sua pressão arterial medida, pelo menos a cada cinco anos até os 80 anos de idade, e pelo menos anualmente a partir daí.

Medição da pressão arterial

• Use uma máquina corretamente calibrada e mantida (manual ou automática), com um manguito de tamanho apropriado ao nível do coração.

• Ao medir a pressão arterial na clínica ou em casa, forneça um ambiente relaxado e com temperatura agradável, com a pessoa tranquila e sentada, e o braço estendido e apoiado. Use um tamanho de manguito apropriado para o braço da pessoa.

• Como os dispositivos automáticos podem não medir a pressão arterial com precisão se houver irregularidade no pulso, palpe o pulso radial ou braquial antes de medir a pressão arterial. Se o pulso for irregular, meça a pressão arterial manualmente.

• Inflar o manguito enquanto palpa a artéria braquial, até que o pulso desapareça. Isso fornece uma estimativa da pressão sistólica. Inflar o manguito até 30 mm Hg acima da pressão sistólica, depois colocar um estetoscópio sobre a artéria braquial. Desinflar o manguito a 2 mm Hg por segundo.

• Pressão sistólica: o aparecimento de sons de batidas repetitivas e sustentadas (Korotkov I).

• Pressão diastólica: geralmente o desaparecimento dos sons (Korotkov V). No entanto, em alguns indivíduos (por exemplo, mulheres grávidas) os sons estão presentes até o ponto zero. Nesse caso, deve-se usar o abafamento dos sons (Korotkov IV).

• Registre para o mais próximo de 2 mm Hg.

• Em pessoas com sintomas de hipotensão postural (quedas ou tontura postural):

  • Meça a pressão arterial com a pessoa deitada ou sentada.

  • Measure blood pressure again with the person standing for at least one minute before measurement.
    Se a pressão arterial sistólica cair 20 mm Hg ou mais quando a pessoa estiver em pé, revise a medicação, meça as pressões arteriais subsequentes com a pessoa em pé e considere encaminhamento para cuidados especializados se os sintomas de hipotensão postural persistirem.

Ao considerar um diagnóstico de hipertensão, meça a pressão arterial em ambos os braços:

• Se a diferença nas leituras entre os braços for superior a 15 mm Hg, repita as medições.

• Se a diferença nas leituras entre os braços permanecer superior a 15 mm Hg na segunda medição, meça as pressões arteriais subsequentes no braço com a leitura mais alta.

Se a pressão arterial medida na clínica for 140/90 mm Hg ou superior, faça uma segunda medição durante a consulta. Se a segunda medição for substancialmente diferente da primeira, faça uma terceira medição. Registre a menor das duas últimas medições como a pressão arterial da clínica.

Se a pressão arterial na clínica estiver entre 140/90 mm Hg e 180/120 mm Hg, ofereça o monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) para confirmar o diagnóstico de hipertensão. Se o MAPA for inadequado ou a pessoa não puder tolerá-lo, ofereça o monitoramento domiciliar da pressão arterial (MDPA) para confirmar o diagnóstico de hipertensão.

Enquanto aguarda a confirmação de um diagnóstico de hipertensão, realize:

• Investigações para danos em órgãos-alvo e avaliação do risco cardiovascular usando uma ferramenta de avaliação de risco cardiovascular.

Ao usar MAPA para confirmar um diagnóstico de hipertensão, certifique-se de que pelo menos duas medições por hora sejam feitas durante as horas habituais de vigília da pessoa. Use o valor médio de pelo menos 14 medições feitas durante as horas habituais de vigília da pessoa para confirmar um diagnóstico de hipertensão.

Ao usar a MAPA para confirmar um diagnóstico de hipertensão, certifique-se de que:

• Para cada registro de pressão arterial, são feitas duas medições consecutivas, com pelo menos um minuto de intervalo e com a pessoa sentada.

• A pressão arterial é registrada duas vezes ao dia, idealmente de manhã e à noite.

• A medição da pressão arterial continua por pelo menos quatro dias, idealmente por sete dias.

Descarte as medições feitas no primeiro dia e use o valor médio de todas as medições restantes para confirmar um diagnóstico de hipertensão.

Confirmar diagnóstico de hipertensão em pessoas com:

• Uma pressão arterial clínica de 140/90 mm Hg ou superior; e

• Uma média diurna de ABPM ou uma média de HBPM de 135/85 mm Hg ou superior.

Se a hipertensão não for diagnosticada, mas houver evidência de dano a órgãos-alvo, considere realizar investigações para causas alternativas do dano aos órgãos-alvo (por exemplo, doença renal crônica ou insuficiência cardíaca crônica).

Se a hipertensão não for diagnosticada, meça a pressão arterial na clínica pelo menos a cada cinco anos, e considere medi-la com mais frequência se a pressão arterial na clínica da pessoa estiver próxima de 140/90 mm Hg.

Meça a pressão arterial pelo menos anualmente em um adulto com diabetes tipo 2 sem hipertensão ou doença renal previamente diagnosticada. Ofereça e reforce conselhos preventivos sobre estilo de vida.

Use uma estimativa formal de risco cardiovascular para discutir prognóstico e opções de cuidados de saúde com pessoas com hipertensão, tanto para pressão arterial elevada quanto para outros fatores de risco modificáveis. Use medições de pressão arterial em clínica para calcular o risco cardiovascular.

Para todas as pessoas com hipertensão:

• Teste para proteinúria pela estimativa da relação albumina:creatinina e para hematúria usando uma tira reagente.

• Faça uma coleta de sangue para medir a hemoglobina glicada (HbA1C), eletrólitos, creatinina, taxa de filtração glomerular estimada, colesterol total e colesterol HDL.

• Examine o fundo de olho para a presença de retinopatia hipertensiva.

• Providencie um ECG de 12 derivações.

Considere a necessidade de investigações especializadas em pessoas com sinais e sintomas que sugerem uma causa secundária de hipertensão. Essas investigações podem inicialmente incluir:

• Ultrassonografia renal.

• Metanefrinas urinárias de 24 horas.

• Cortisol livre urinário e/ou teste de supressão com dexametasona.

• Níveis de renina/aldosterona.

• Cálcio plasmático.

• Ressonância magnética das artérias renais.

• Ecocardiografia.

• Crise hipertensiva - there are two types:
  

  • Hipertensão acelerada (também conhecida como maligna): this is a syndrome characterised by severe hypertension (eg, systolic >200 mm Hg, diastolic >130 mm Hg) accompanied by end-organ damage - eg, encephalopathy, dissection, pulmonary oedema, nephropathy, eclampsia, papilloedema and/or angiopathic haemolytic anaemia. Hipertensão acelerada needs urgent (same-day) assessment and immediate treatment to reduce the BP within minutes to hours.⁷ This is also termed hypertensive emergency.

  • Urgência hipertensiva: uma pressão arterial sistólica (PAS) ≥180 mm Hg ou uma pressão arterial diastólica (PAD) ≥120 mm Hg sem dano iminente a órgãos-alvo. O tratamento deve reduzir a pressão arterial de forma segura ao longo de alguns dias. Repetir a medição da pressão arterial dentro de 7 dias.

• Suspeita de feocromocitoma: considere este diagnóstico se houver hipotensão lábil ou postural, dor de cabeça, palpitações, palidez e sudorese profusa - encaminhe para avaliação urgente (no mesmo dia).⁸

• Pressão sistólica ou diastólica: por muitos anos, a pressão diastólica foi considerada mais importante do que a pressão sistólica. Ambas são determinantes importantes do risco cardiovascular.

• Hipertensão em idosos: embora o aumento da pressão sistólica relacionado à idade possa ser considerado parte do processo de envelhecimento 'normal', a hipertensão sistólica isolada (HSI) em idosos não deve ser ignorada, pois está associada a morbidade e mortalidade significativas.^{8 9} Uncertainties remain regarding treatment of hypertension in the elderly; however, NICE guidelines in the UK recommend the same treatment in those aged over 80 years as in those aged 55-80 years, taking into account comorbidity.^{7 10}

A pressão arterial alta geralmente é assintomática, exceto quando há hipertensão acelerada.

Todos os pacientes precisam de um histórico completo e exame físico. Procure uma causa (renal, endócrina, etc., como mencionado acima), particularmente em jovens, em casos de hipertensão severa e naqueles com hipertensão resistente.⁸

• Faça um histórico completo de medicação (anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), contraceptivos orais, esteroides, alcaçuz, simpatomiméticos, ou seja, remédios para resfriado).

• Pergunte se eles estão cientes da hipertensão. Sensações episódicas 'como se estivesse prestes a morrer' ou dores de cabeça, ou suores paroxísticos ou palpitações, sugerem feocromocitoma.

• Considere causas renais: se há histórico presente, passado ou familiar de doença renal; se os rins são palpáveis, ou se há um sopro abdominal ou lombar (doença renovascular) ou pulsos femorais atrasados ou fracos (coarctação).

• Consider whether the patient looks Cushingoide or whether he or she might have síndrome de Conn (tetany, weak muscles, polyuria, hypokalaemia).

• Procure por sinais de doença da tireoide.

• Considere fatores contribuintes: obesidade, consumo excessivo de álcool, ingestão de sal¹¹ and lack of exercise, environmental stress, and cardiovascular risk factors (smoking, diabetes, cholesterol and family history) ready for your management plan.

Avalie o grau de dano aos órgãos-alvo ou complicações da hipertensão - por exemplo, acidente vascular cerebral prévio ou ataque isquêmico transitório (AIT), demência, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) conhecida/esforço ventricular esquerdo (VE), doença arterial coronariana (DAC), doença arterial periférica ou comprometimento renal. Realize oftalmoscopia para avaliar a retinopatia; idealmente, dilate as pupilas para fazê-lo.

• Encaminhe pessoas para avaliação especializada, realizada no mesmo dia, se tiverem pressão arterial clínica de 180/120 mm Hg ou superior com:
  

  • Sinais de hemorragia retiniana ou papiledema (hipertensão acelerada); ou

  • Sintomas que ameaçam a vida, como confusão de início recente, dor no peito, sinais de insuficiência cardíaca ou lesão renal aguda.

• Encaminhe pessoas para avaliação especializada, realizada no mesmo dia, se houver suspeita de feocromocitoma - por exemplo, hipotensão lábil ou postural, dor de cabeça, palpitações, palidez, dor abdominal ou diaforese (suor excessivo e anormal).

• Hipertensão secundária possível: K+ baixo, Na+ elevado (possível síndrome de Conn); creatinina elevada, proteinúria ou hematúria; início súbito ou agravamento rápido ou hipertensão resistente (ou seja, necessita de >4 agentes terapêuticos); idade jovem (considerar avaliação especializada para aqueles com menos de 40 anos).⁷

• Problemas terapêuticos: variabilidade incomum da pressão arterial, intolerância a múltiplos medicamentos ou contra-indicações, persistente não adesão ou recusa de tratamento.

• Hipertensão na gravidez.¹²

For a full discussion on cardiovascular disease risk assessment, treatment thresholds and their modification dependent on target organ damage and concurrent diseases, see the separate Tratamento da Hipertensão article. See also the separate articles Hipertensão na Gravidez e Hipertensão na Infância.