Gestão da insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca crônica pode ser compensada e estável com poucos sinais e sintomas de base, ou descompensada com uma deterioração clínica recente e evidência física de perfusão e oxigenação prejudicadas.

Em casos de descompensação, sempre considere tanto a etiologia original da insuficiência cardíaca quanto as causas potenciais de qualquer deterioração, como:

• Isquemia adicional/piorando.

• Infarto do miocárdio (IM).

• Disfunção valvular ou diastólica adicional.

• Infecções.

• Arritmias - comumente fibrilação atrial (FA).

• Desequilíbrio eletrolítico.

• Comorbidades agravadas - por exemplo, anemia, disfunção da tireoide, doença pulmonar, disfunção renal, diabetes.

• Novos medicamentos.

Educação do paciente e autocuidado

A educação e o treinamento de pacientes e familiares em autocuidado são eficazes para melhorar a adesão, o controle dos sintomas, a capacidade funcional e o bem-estar. Os tópicos devem incluir:

• Natureza e causa dos sintomas.

• Tratamentos disponíveis, possíveis efeitos colaterais e respostas.

• Reconhecimento e reação aos sintomas - por exemplo, dosagem flexível de diuréticos que pode ser ajustada de acordo com os sintomas, com orientação sobre quando entrar em contato com a equipe de saúde.

• Modificação de fatores de risco.

• Conselhos sobre dieta e exercícios.

• Aspectos psicossociais da doença.

• Prognóstico.

Enfermeiros especialistas em insuficiência cardíaca

Enfermeiros comunitários especializados em insuficiência cardíaca oferecem um complemento importante ao autocuidado, além de servirem como uma ponte para os cuidados secundários. Encaminhar pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave para esse tipo de serviço melhora o manejo dos sintomas, reduz as internações hospitalares e também auxilia na transição para uma abordagem de cuidados paliativos quando apropriado.

Fumar

Incentive o paciente que é fumante a parar de fumar; ofereça apoio para a cessação do tabagismo.

Dieta e ingestão de líquidos

• Aconselhe os pacientes sobre boa nutrição e ofereça ajuda para pacientes obesos reduzirem seu peso. Pacientes caquéticos (perda de peso em seis meses ≥6% do peso corporal estável anterior) devem ser avaliados por um nutricionista.

• Sugira que os pacientes evitem alimentos com alto teor de sal e não adicionem sal à sua comida. A ingestão de sal não deve exceder 2-3 g por dia. Considere uma restrição moderada de sódio em casos graves de insuficiência cardíaca congestiva (ICC); tenha cuidado para que as alternativas 'com baixo teor de sal' não sejam usadas em excesso, pois podem ser muito ricas em potássio, o que pode ser um problema para pacientes em inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou espironolactona.

• Aconselhe os pacientes com ICC grave, especialmente em conjunto com hiponatremia, a restringir sensivelmente a ingestão de líquidos. Tenha cuidado para evitar a desidratação excessiva - especialmente em pacientes idosos em altas doses de diuréticos.

• Os pacientes podem contribuir para o monitoramento da retenção de líquidos pesando-se regularmente. Quando houver um ganho de peso súbito e inesperado de ≥2 kg em três dias, deve-se procurar orientação. Alguns pacientes podem se beneficiar da capacidade de variar a dose de diurético com base nos pesos regulares. A auto-pesagem complementa o monitoramento contínuo do peso no consultório do médico e nas enfermarias de pacientes ambulatoriais e internados do hospital.

Álcool

O álcool pode atuar como um inotrópico negativo e aumentar a pressão arterial e o risco de arritmias. Restrinja o consumo de álcool com uma ingestão máxima de limites seguros recomendados de álcool. Aconselhar abstinência se houver cardiomiopatia induzida por álcool.

Exercício

Incentivar exercícios aeróbicos, de preferência como parte de um programa supervisionado de reabilitação cardíaca, tem efeito benéfico comprovado.¹

Viagem

A classe I e II da New York Heart Association (NYHA) não têm restrições para viagens de avião.² Oxigênio pode ser necessário para a classe III e é recomendado (com assistência médica a bordo) para a classe IV. Altitudes elevadas e viagens para áreas muito quentes e úmidas devem ser desencorajadas em pacientes sintomáticos que podem não se adaptar facilmente.

O Agência de Licenciamento de Motoristas e Veículos (DVLA) não é necessário notificar para uso de carro particular, mas motoristas de LGV estão desqualificados, se sintomáticos.³

Saúde sexual e reprodutiva

• Não há restrições específicas para atividade sexual, embora haja um leve risco de descompensação naqueles com classe III-IV da NYHA.

• Aconselhe os pacientes de que sintomas como dispneia, palpitações e angina são improváveis de ocorrer relacionados ao sexo, a menos que sintomas semelhantes sejam experimentados com exercício moderado (por exemplo, subir dois lances de escada de forma razoavelmente rápida).

• Problemas sexuais são comuns em pacientes com insuficiência cardíaca relacionados a doenças cardiovasculares concomitantes, efeitos colaterais do tratamento (por exemplo, beta-bloqueadores) e fatores psicológicos:
  

  • O trinitrato de glicerilo sublingual pode ser usado profilaticamente contra dispneia e dor no peito durante o sexo, mas os nitratos nunca devem ser combinados com inibidores da fosfodiesterase, como o sildenafil.

  • Os inibidores da fosfodiesterase não são atualmente recomendados para uso em pessoas com insuficiência cardíaca avançada.

• Riscos na gravidez de agravamento da insuficiência cardíaca, devido ao aumento do volume sanguíneo e do débito cardíaco, e muitos medicamentos relevantes são contra-indicados na gravidez. Mulheres potencialmente férteis com insuficiência cardíaca devem receber aconselhamento pré-natal para possibilitar uma escolha reprodutiva informada.

Saúde mental e bem-estar

A depressão é muito comum na insuficiência cardíaca, ocorrendo em pelo menos 1 em cada 5 pacientes e em níveis muito mais altos naqueles com doença avançada. A triagem e o tratamento adequado devem ser considerados em pacientes com insuficiência cardíaca.⁴

Imunização

A vacinação anual contra a gripe e a vacinação única contra pneumococo devem ser administradas.

As recomendações de 2018 do Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) para o tratamento da insuficiência cardíaca afirmam:

• Diuréticos deve ser usado rotineiramente para o alívio de sintomas congestivos e retenção de líquidos em pessoas com insuficiência cardíaca, e titulado (para cima e para baixo) conforme a necessidade após a iniciação de terapias subsequentes para insuficiência cardíaca.

• Bloqueadores dos canais de cálcio: evitar verapamil, diltiazem e agentes diidropiridínicos de ação curta em pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

• Tome a decisão de prescrever amiodarona em consulta com um especialista.

• Ofereça um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) e um beta-bloqueador licenciado para insuficiência cardíaca para pessoas que têm insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

• Considere um antagonista do receptor de angiotensina II licenciado para insuficiência cardíaca como uma alternativa a um inibidor da ECA para pessoas que têm insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e efeitos colaterais intoleráveis com inibidores da ECA.

• Não retenha o tratamento com um beta-bloqueador apenas devido à idade ou à presença de doença arterial periférica, disfunção erétil, diabetes, doença pulmonar intersticial ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Introduza beta-bloqueadores de forma 'comece devagar, vá devagar'. Avalie a frequência cardíaca e o estado clínico após cada titulação. Meça a pressão arterial antes e depois de cada aumento de dose de um beta-bloqueador.

• Ofereça um antagonista do receptor de mineralocorticoide, além de um inibidor da ECA (ou BRA) e beta-bloqueador, para pessoas que têm insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida se continuarem a apresentar sintomas de insuficiência cardíaca.

• Outras opções de tratamento especializado incluem ivabradina, sacubitril valsartan, hidralazina em combinação com nitrato, e digoxina.

• Anticoagulantes para pessoas que têm insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. Em pessoas com insuficiência cardíaca em ritmo sinusal, a anticoagulação deve ser considerada para aqueles com histórico de tromboembolismo, aneurisma ventricular esquerdo ou trombo intracardíaco.

• Vacinações: oferecer às pessoas com insuficiência cardíaca uma vacinação anual contra a gripe. Oferecer às pessoas com insuficiência cardíaca vacinação contra a doença pneumocócica (necessária apenas uma vez).

Veja também o separado Edema Pulmonar Agudo .

inibidores da ECA

• Todos pacientes com uma FEVE de 40% ou menos, independentemente da gravidade dos sintomas, devem receber um inibidor da ECA, a menos que haja contraindicação ou intolerância.

• Isso ocorre porque os inibidores da ECA demonstraram melhorar a função ventricular e o bem-estar do paciente, reduzir a mortalidade e as admissões hospitalares em muitos grandes ensaios clínicos e são indicados em todos os estágios da disfunção sistólica ventricular esquerda (DSVE).

• Contraindicações incluem histórico de angioedema, estenose bilateral da artéria renal, hiperpotassemia (>5 mmol/L), insuficiência renal grave (creatinina sérica >220 μmol/L) e estenose aórtica grave.

• Verifique U&Es e a função renal antes de iniciar o tratamento e depois de 1-2 semanas de tratamento ou ajuste de dose.

• Ajuste a dose para cima após 2-4 semanas, desde que não haja piora da função renal ou hipercalemia, visando a dose alvo baseada em evidências ou a dose máxima tolerada.

• Reavalie U&Es em um, três e seis meses após atingir a dose de manutenção, e semestralmente depois disso.

• Se a função renal piorar, verifique e elimine outros medicamentos nefrotóxicos, como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Um aumento de até 50% em relação ao valor basal ou até uma concentração absoluta de creatinina de 265 μmol/L é considerado aceitável; no entanto, acima disso, reduza a dose do inibidor da ECA. Interrompa o inibidor da ECA quando a concentração de creatinina for ≥310 μmol/L.

• Avisar o paciente sobre os sintomas iniciais de tontura; caso isso não melhore com o tempo ou cause risco de queda, reduzir a dose ou interromper outros medicamentos hipotensores. Trocar para um antagonista do receptor de angiotensina II se desenvolver uma tosse crônica.

Diuréticos

• Os diuréticos parecem reduzir o risco de morte e agravamento da insuficiência cardíaca crônica.⁶

• A falha sintomática geralmente requer diuréticos de alça, como a furosemida. Os diuréticos proporcionam alívio dos sintomas, mas não alteram o prognóstico. Eles geralmente devem ser usados em combinação com um inibidor da ECA.

• Administre doses iniciais por via intravenosa (IV) em casos de falha grave, pois seu início de ação é mais rápido (5 minutos em comparação com 1-2 horas por via oral) e a absorção oral pode ser reduzida pelo edema da mucosa intestinal (bumetanida tem uma biodisponibilidade ligeiramente melhor no intestino edematoso).

• Cuidado tanto com o tratamento excessivo quanto com o insuficiente com diuréticos (comece com uma dose baixa e aumente dependendo da resposta); revise a condição clínica e os eletrólitos regularmente - observe a hipocalemia, hipovolemia levando ao colapso circulatório e uremia, particularmente em pacientes mais velhos. Note que a creatinina não é um indicador confiável da função renal geral e que a taxa de filtração glomerular (TFG) pode ser reduzida em até 75% antes de começar a aumentar, especialmente em pacientes com baixa massa muscular.

• O monitoramento do peso é inestimável na avaliação do grau de retenção de líquidos e na estratégia diurética ideal. O objetivo é manter o 'peso seco' com a menor dose possível de diurético.

• Onde a resposta diurética é insuficiente:
  

  • Verifique a conformidade e a ingestão de líquidos.

  • Aumente a dose do diurético.

  • Considere mudar de furosemida para bumetanida ou torasemida.

  • Adicione um antagonista da aldosterona.

  • Combine um diurético de alça com um tiazídico (por exemplo, metolazona).

  • Administre o diurético de alça duas vezes ao dia ou com o estômago vazio.

  • Considere o uso a curto prazo de infusão intravenosa de diurético de alça.

• A diurese excessiva aumenta o risco de hipotensão e disfunção renal associada à terapia com inibidores da ECA. Quando inibidores da ECA ou antagonistas da aldosterona são usados com um diurético, a reposição de potássio geralmente não é necessária.

Betabloqueadores

• As orientações atuais sugerem que os betabloqueadores devem ser usados em todas pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e uma FEVE ≤40%, onde tolerado e não contraindicado. Evidências de ensaios mostram que os beta-bloqueadores aumentam a fração de ejeção e a tolerância ao exercício e reduzem a morbidade, mortalidade e internações hospitalares adicionalmente àquela produzida pela co-prescrição de inibidores da ECA.

• Devem ser iniciados em pacientes estabilizados que já estão em diuréticos e inibidores da ECA, independentemente de os sintomas persistirem ou não.⁵

• A evidência do benefício do bloqueio beta na insuficiência cardíaca é limitada a bisoprolol, carvedilol, metoprolol e nebivolol. A orientação do NICE afirma que, se os pacientes já estiverem tomando um beta-bloqueador não recomendado (como atenolol), devem continuar com este.

• Um estudo sobre a prescrição de beta-bloqueadores na prática geral britânica mostrou que apenas cerca de um quinto dos pacientes com insuficiência cardíaca recebeu beta-bloqueadores.⁷ Uma barreira significativa para essa prática é a contra-indicação prévia e de longa data dos beta-bloqueadores na insuficiência cardíaca e as preocupações sobre a dificuldade de iniciar beta-bloqueadores em tais pacientes. Eles podem ser iniciados/titulados com segurança na comunidade em pacientes idosos e outros com contra-indicações relativas - por exemplo, diabetes, hipotensão leve e obstrução fixa das vias aéreas.

• Asma, bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau, síndrome do nó sinusal (sem marcapasso) e bradicardia sinusal (<50 batimentos por minuto (bpm)) permanecem como contraindicações ao uso de beta-bloqueadores.

• Inicie com uma dose baixa, com aumentos a cada 2-3 semanas até atingir a dose alvo baseada em evidências ou a dose máxima tolerada.

• Monitore a pressão arterial e a frequência cardíaca a cada aumento de dose. Se ocorrer hipotensão, interrompa outros medicamentos vasodilatadores (por exemplo, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio) sempre que possível. Quando ocorrer bradicardia (<60 bpm), interrompa outros medicamentos contribuintes (por exemplo, digoxina, amiodarona).

• Não interrompa abruptamente os beta-bloqueadores, pois isso pode causar um infarto do miocárdio ou arritmia.

Antagonistas dos receptores da angiotensina II⁸

• Candesartana e valsartana estão agora licenciados para esta indicação. Eles não causam o efeito colateral de tosse crônica associado aos inibidores da ECA.

• Os BRAs são indicados para o tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida apenas em pacientes que não podem tolerar um inibidor da ECA devido a efeitos colaterais graves.

• A combinação de inibidor da ECA e BRA deve ser restrita a pacientes com insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção reduzida que estão recebendo um beta-bloqueador e que não conseguem tolerar um antagonista do receptor de mineralocorticoide (veja abaixo). A combinação de inibidor da ECA e BRA deve ser usada sob supervisão rigorosa.

• Os bloqueadores dos receptores de angiotensina (ARBs) devem ser utilizados apenas em pacientes com função renal adequada e potássio sérico normal. O monitoramento serial da função renal e dos eletrólitos é fundamental, especialmente quando usados em combinação com um inibidor da ECA.

Antagonistas dos receptores de mineralocorticoides/aldosterona (MRAs)

• Um antagonista da aldosterona em baixa dose deve ser considerado em todos os pacientes, a menos que haja contraindicação ou intolerância, e na ausência de hipercalemia e disfunção renal significativa.

• O estudo Eplerenone in Mild Patients Hospitalisation And Survival Study In Heart Failure (EMPHASIS-HF) analisou 2.737 pacientes com insuficiência cardíaca classe II da NYHA e uma fração de ejeção de no máximo 35%. Eles receberam eplerenona (até 50 mg diários) ou placebo, além de outras terapias recomendadas. Os resultados mostraram que, em comparação com o placebo, a eplerenona reduziu tanto o risco de morte quanto o risco de hospitalização entre pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e sintomas leves.⁹ Foi observada uma redução relativa do risco de 27% na morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca (42%). Também foram observadas reduções nas taxas de morte por qualquer causa (24%), morte cardiovascular (24%) ou hospitalização por qualquer motivo (23%).

• Hipercalemia é um risco potencial, mas não foi observada em condições de teste. É mais comum na prática clínica, particularmente em pacientes idosos ou aqueles com função renal deficiente. A combinação de um inibidor da ECA e um antagonista da aldosterona aumenta o risco de hipercalemia grave e é necessário um monitoramento cuidadoso.

• Meça a função renal e os eletrólitos (U&Es) uma semana e quatro semanas após iniciar/aumentar a dose. Isso deve ser repetido mensalmente nos primeiros três meses e, em seguida, pelo menos duas vezes por ano durante o tratamento de manutenção.

• Onde ocorrer sensibilidade ou aumento das mamas, troque de espironolactona para eplerenona.

Ivabradina

Ivabradina é um medicamento que inibe o canal If no nó sinusal.¹⁰ Seu único efeito farmacológico conhecido é diminuir a frequência cardíaca em pacientes com ritmo sinusal. Não reduz a frequência ventricular em FA.

• Foi comprovado que reduz a mortalidade cardiovascular ou hospitalizações por insuficiência cardíaca em 18%.¹¹

• Também melhorou a função ventricular esquerda e a qualidade de vida.

Sacubitril valsartan¹²

A NICE recomenda sacubitril valsartan como uma opção para tratar insuficiência cardíaca crônica sintomática com fração de ejeção reduzida, apenas em pessoas com sintomas de classe II a IV da NYHA e com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 35% ou menos e que já estão tomando uma dose estável de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II.

O tratamento com sacubitril valsartan deve ser iniciado por um especialista em insuficiência cardíaca com acesso a uma equipe multidisciplinar de insuficiência cardíaca. No ensaio PARADIGM‑HF, o sacubitril valsartan foi estatisticamente mais eficaz clinicamente do que o enalapril na redução de hospitalizações e na melhoria tanto da mortalidade geral quanto da mortalidade cardiovascular.

Digoxina

Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, uma estratégia de controle do ritmo não demonstrou ser superior a uma estratégia de controle da frequência na redução da morbidade ou mortalidade. Portanto, a digoxina tem um papel limitado no manejo da insuficiência cardíaca.

No entanto, a digoxina pode ter um papel útil no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca que estão em ritmo sinusal normal.¹³

Inibidores de SGLT2

O dapagliflozina e o empagliflozina agora são recomendados pelo NICE para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica sintomática, sob orientação de um especialista em insuficiência cardíaca. O dapagliflozina e o empagliflozina podem ser usados na insuficiência cardíaca crônica sintomática com fração de ejeção reduzida. Apenas o dapagliflozina é atualmente recomendado para fração de ejeção preservada ou levemente reduzida. Eles são utilizados além dos tratamentos padrão, juntamente com:

• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina-2 (BRAs), com beta-bloqueadores, e, se tolerado, um antagonista do receptor de mineralocorticoide (ARM): ou

• Sacubitril valsartan, com beta-bloqueadores e, se tolerado, um ARM.

A dose para cada um é de 10mg diariamente.

Quando usado para insuficiência cardíaca, dapagliflozina não deve ser iniciada se o eTFG for inferior a 15 mL/minuto/1,73m². Empagliflozina deve ser evitada se o eTFG for inferior a 20 mL/minuto/1,73m²

Pacientes diabéticos devem ser aconselhados sobre o risco de cetoacidose diabética. Inibidores de SGLT2 devem ser usados com cautela em pacientes com risco de depleção de volume ou hipotensão.

Opiáceos ou opioides (morfina ou diamorfina)

• Opiáceos como a morfina podem ser úteis em alguns pacientes com edema pulmonar agudo, pois reduzem a ansiedade e aliviam o desconforto associado à dispneia.

• Acredita-se também que os opiáceos sejam venodilatadores, reduzindo as pressões de enchimento cardíaco, pré-carga e congestão pulmonar. Eles também podem reduzir a atividade simpática.

• No entanto, os opiáceos também induzem náusea e deprimem o impulso respiratório, aumentando potencialmente a necessidade de ventilação invasiva.

Anticoagulantes

Pacientes com insuficiência cardíaca grave têm uma maior incidência de acidentes vasculares cerebrais e êmbolos. A anticoagulação oral é recomendada em pacientes com insuficiência cardíaca e FA permanente, persistente ou paroxística sem contraindicação à anticoagulação. Também é recomendada para aqueles com trombo intracardíaco ou com evidência de embolia sistêmica.

Estatinas

Em pacientes idosos com insuficiência cardíaca crônica sintomática causada por doença arterial coronariana, a prevenção secundária com estatinas pode reduzir hospitalizações.

• Pro-antiarrítmicos com efeitos inotrópicos potencialmente negativos - por exemplo, flecainida.

• Bloqueadores dos canais de cálcio - por exemplo, verapamil, diltiazem (apenas amlodipina é aconselhável).

• Antidepressivos tricíclicos.

• Lítio.

• AINEs e inibidores da ciclo-oxigenase-2 (COX-2).¹⁵

• Corticosteroides.

• Medicamentos que prolongam o intervalo QT e potencialmente precipitam arritmias ventriculares - por exemplo, eritromicina, terfenadina.

• Quando a insuficiência cardíaca é causada ou exacerbada por condições que podem ser corrigidas cirurgicamente, estas devem ser detectadas e tratadas adequadamente por:
  

  • Revascularização - técnicas cirúrgicas (enxerto de revascularização do miocárdio) ou radiológicas (intervenção coronária percutânea) devem ser consideradas em pacientes selecionados com insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana.

  • Doença valvular - as decisões sobre cirurgia devem ser individualizadas. O manejo médico da insuficiência cardíaca e comorbidades deve ser otimizado antes da cirurgia. Em 2021, o NICE retirou suas recomendações sobre cirurgia valvular e intervenções percutâneas - elas foram substituídas pela diretriz do NICE sobre doença das válvulas cardíacas.

• Cardiomioplastia e ventriculectomia parcial esquerda (operação de Batista) são não recomendado como tratamento para insuficiência cardíaca ou alternativa ao transplante de coração.¹⁶

• A terapia de ressincronização cardíaca (CRT) traz benefícios tanto para pacientes com sintomas leves (classe II da NYHA) quanto para aqueles com sintomas mais graves.¹⁷ A TRC pode ser considerada quando os pacientes estão em ritmo sinusal, têm uma baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (≤30%), a duração do QRS é marcadamente prolongada e um ECG mostra uma morfologia de bloqueio de ramo esquerdo. Isso é independente da gravidade dos sintomas.

• Cerca de 50% das mortes em pacientes com insuficiência cardíaca ocorrem de forma súbita. Isso é especialmente verdadeiro naqueles com sintomas mais leves. A maioria dessas mortes está relacionada a arritmias ventriculares. A prevenção da morte súbita é, portanto, um objetivo importante e para o qual desfibriladores cardioversores implantáveis (DCIs) podem ser recomendados tanto para prevenção primária quanto secundária.

• CDIs, TRC com desfibrilador ou TRC com marca-passo são recomendados como opções de tratamento para pessoas com insuficiência cardíaca que têm disfunção ventricular esquerda com uma FEVE de 35% ou menos.¹⁸

• O estudo Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial analisou 2.521 pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica ou insuficiência cardíaca isquêmica e sem arritmia ventricular sintomática prévia. Eles tinham fração de ejeção ≤35% e estavam na classe funcional II ou III da NYHA. Esses pacientes foram randomizados para placebo, amiodarona ou um CDI, além do tratamento convencional. O tratamento com CDI levou a uma redução relativa do risco (de morte) de 23% ao longo de um seguimento mediano de 45,5 meses.¹⁹ Este benefício foi adicional ao obtido com o tratamento convencional.

• O transplante de coração pode ser considerado em pacientes selecionados quando a insuficiência cardíaca em estágio terminal é alcançada sem outras opções de tratamento. As restrições incluem a falta de corações doadores e problemas de rejeição/imunossupressão a longo prazo.

• A implantação de um dispositivo de assistência ventricular esquerda pode ser considerada como terapia de destino em pessoas inelegíveis para transplante de coração.²⁰

• A implantação percutânea de sensores de pressão da artéria pulmonar é apoiada pelo NICE, desde que estejam em vigor as disposições padrão para governança clínica, consentimento e auditoria. A seleção, monitoramento e manejo dos pacientes devem ser realizados por uma equipe multidisciplinar, incluindo profissionais de saúde com experiência no manejo de insuficiência cardíaca crônica e especialistas intervencionistas com experiência em cateterismo do lado direito do coração e na inserção deste dispositivo.

Após a alta hospitalar, pacientes com insuficiência cardíaca podem ser monitorados por um serviço ambulatorial baseado em clínica ou por um serviço domiciliar.²¹

Ambos os modelos de cuidado dependem principalmente da nomeação de um enfermeiro especialista em insuficiência cardíaca para fornecer cuidados de saúde projetados para otimizar a terapia medicamentosa, promover o autocuidado (por exemplo, gestão de fluidos e dieta), fornecer um meio para a detecção precoce de deterioração clínica e aplicar um acompanhamento mais apropriado de acordo com as necessidades de cada paciente.

Serviço baseado em clínica

• Isso envolve o estabelecimento de uma clínica específica para insuficiência cardíaca que geralmente está situada no departamento ambulatorial do hospital.

• Após a hospitalização, o acompanhamento em uma clínica de insuficiência cardíaca liderada por enfermeiros pode melhorar a sobrevivência e o comportamento de autocuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, além de reduzir o número de eventos, readmissões e dias no hospital.

Serviço domiciliar

• 'The Heart Manual' é um programa de reabilitação que consiste em um manual de autoajuda, apoiado por um facilitador.²²

• Um programa domiciliar para pacientes de baixo a moderado risco não é inferior a um programa tradicional baseado em centro.²¹ No entanto, os custos de viagem são arcados pelo serviço de saúde (em vez do paciente) e as características sociais individuais afetam a disposição para se comprometer com o programa.

Serviço híbrido

Compreendendo acompanhamento em casa e na clínica.

• O prognóstico é geralmente ruim, com aproximadamente 50% das pessoas com insuficiência cardíaca morrendo dentro de cinco anos após o diagnóstico.²³

• A taxa de mortalidade no Reino Unido parece estar melhorando. Um estudo no Reino Unido descobriu que a taxa de mortalidade em seis meses para pessoas com insuficiência cardíaca melhorou de 26% em 1995 para 14% em 2005.²⁴

• O prognóstico para pessoas com insuficiência cardíaca e LVEF preservada é um pouco melhor do que o prognóstico para pessoas com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (IC-FER).

• O risco de morte súbita na insuficiência cardíaca diminuiu com os avanços nos tratamentos e a introdução sequencial de medicamentos.²⁵