Regurgitação aórtica

Sinônimos: insuficiência aórtica, incompetência aórtica

O que causa a regurgitação aórtica?¹

A regurgitação aórtica (RA) pode ser causada por problemas na válvula aórtica ou na raiz aórtica. Anormalidades valvulares que causam RA incluem:

• Válvula aórtica bicúspide (a causa congênita mais comum). ²

• Febre reumática.

• Endocardite infecciosa.

• Doenças vasculares do colágeno.

• Doença degenerativa da válvula aórtica.

• A doença cardíaca reumática é a causa mais comum de regurgitação aórtica em todo o mundo.

• Nos países desenvolvidos, as anomalias valvulares congênitas e degenerativas são a causa mais comum e a idade de pico de apresentação é de 40 a 60 anos.

• As estimativas da prevalência de AR de qualquer gravidade variam de 2-30%, mas apenas uma minoria de pacientes com AR tem doença grave.

• IA moderada ou grave é comum após a substituição da válvula aórtica por cateter.³

Fatores de risco

• A regurgitação aórtica pode ocorrer em lúpus eritematoso sistêmico. Também pode ocorrer em Síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV e Síndrome de Turner. A regurgitação aórtica como resultado de sífilis avançada com aneurisma da aorta é raramente vista hoje em dia.

• A dilatação aórtica causando IA também pode ocorrer com espondilite anquilosante e artrite reativa, e após doença de Takayasu.

• Também pode ocorrer com Doença de Behçet.

• Regurgitação aórtica aguda grave é mais frequentemente causada por endocardite infecciosa ou dissecção aórtica.

Veja também o separado Auscultação Cardíaca, Sopros Cardíacos em Crianças e Exame de Pulso artigos.

• A regurgitação aórtica é diagnosticada pela presença de um sopro diastólico característico, pulsações arteriais exageradas e pressão diastólica baixa.

• Na IA aguda, os sinais periféricos são atenuados. O colapso cardiovascular é a apresentação mais óbvia e comum da IA aguda, mas os achados podem ser sutis e a apresentação clínica é frequentemente inespecífica.⁴
  

• Na IA, a pressão de pulso será ampla com um colapso súbito do pulso no final. O pulso clássico de Corrigan ou 'martelo d'água' é raramente sentido hoje em dia, pois tal doença acentuada é corrigida cirurgicamente.⁵ Por razões semelhantes, sinais associados a uma pressão de pulso muito alta, como a cabeça balançando a cada pulso e o pulsus bisferiens, são em grande parte de interesse histórico.

• Sopro de regurgitação aórtica:⁶

• • S1 é suave e há um sopro diastólico precoce, melhor ouvido na área aórtica, com o paciente inclinado para frente e em expiração. Tanto o sopro de regurgitação quanto o sopro de fluxo da dilatação aórtica não são bem transmitidos para as carótidas. Se a regurgitação significativa significa que o volume sistólico é muito alto, haverá também um sopro de fluxo de ejeção.

  • Na endocardite infecciosa, a única característica pode ser uma mudança na natureza do sopro.

  • Raramente, a válvula aórtica pode colapsar e se tornar completamente incompetente, produzindo o som de 'uma pomba arrulhando'. Isso requer substituição urgente da válvula.

• ECG.

• Radiografia de tórax.

• A ecocardiografia é o exame principal no diagnóstico e quantificação da gravidade da regurgitação aórtica, utilizando Doppler colorido e Doppler de onda pulsada.

• A ressonância magnética cardíaca (RMC) ou a tomografia computadorizada multislice (TCMS) é recomendada para avaliação da aorta em pacientes com síndrome de Marfan, ou se uma aorta aumentada for detectada por ecocardiografia, especialmente em pacientes com válvulas aórticas bicúspides.

• A cateterização cardíaca é usada para avaliar a anatomia coronária antes da cirurgia em pacientes com idade e perfil de fatores de risco apropriados. A avaliação invasiva da função ventricular esquerda e da gravidade da AR é reservada para pacientes selecionados em que a imagem não invasiva é inconclusiva.⁸

• Na regurgitação aórtica aguda grave sintomática, está indicada a intervenção cirúrgica urgente.

• Na IA crônica grave, os objetivos do tratamento são prevenir a morte, diminuir os sintomas, prevenir o desenvolvimento de insuficiência cardíaca e evitar complicações aórticas.

• Pacientes com Síndrome de Marfan, ou outros com diâmetros da raiz aórtica limítrofes se aproximando do limite para intervenção, devem ser aconselhados a evitar exercícios físicos extenuantes e esportes competitivos, de contato e isométricos.

• Dado o risco familiar de aneurismas da aorta torácica, a triagem de parentes de primeiro grau com estudos de imagem apropriados é indicada em pacientes com síndrome de Marfan e deve ser considerada em pacientes bicúspides com doença da raiz aórtica.

Monitoramento

• Pacientes com regurgitação aórtica leve a moderada podem ser avaliados anualmente e a ecocardiografia realizada a cada dois anos.

• Todos os pacientes com IA grave e função ventricular esquerda normal devem ser vistos para acompanhamento seis meses após o exame inicial.

• Se o diâmetro ventricular esquerdo e/ou a fração de ejeção apresentarem alterações significativas, ou se aproximarem do limiar para intervenção, o acompanhamento deve ser continuado em intervalos de seis meses.

• Pacientes com parâmetros estáveis devem ser acompanhados anualmente.

• Em pacientes com aorta dilatada, especialmente em pacientes com síndrome de Marfan ou com válvula bicúspide, a ecocardiografia deve ser realizada anualmente.

• MSCT ou CMR são recomendados quando a aorta ascendente distal não está bem visualizada e/ou quando a indicação cirúrgica pode ser baseada no aumento da aorta, em vez do tamanho ou função do ventrículo esquerdo.

Terapia médica

• Vasodilatadores e agentes inotrópicos podem ser usados para terapia de curto prazo em pacientes com insuficiência cardíaca grave antes de prosseguir com a cirurgia da válvula aórtica.

• Em indivíduos com regurgitação aórtica crônica severa e insuficiência cardíaca, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou antagonistas dos receptores de angiotensina-II são úteis na presença de hipertensão, quando a cirurgia é contraindicada, ou quando a disfunção ventricular esquerda persiste no pós-operatório.

• Em pacientes com síndrome de Marfan, os beta-bloqueadores podem retardar a dilatação da raiz aórtica e reduzir o risco de complicações aórticas, devendo ser considerados antes e após a cirurgia.

Cirurgia

• Indicações para cirurgia:⁹
  

  • Pacientes sintomáticos.

  • Pacientes assintomáticos também devem ser operados quando a função ventricular esquerda começar a deteriorar-se (FEVE <55%) ou quando o diâmetro sistólico final for >50 mm ou o índice de diâmetro sistólico final for >24 mm² na ecocardiografia, uma vez que a probabilidade de desenvolver disfunção miocárdica irreversível é alta se a intervenção for adiada.

• O tratamento da IA isolada tem sido tradicionalmente feito por substituição valvar. A substituição valvar continua a ser a técnica mais amplamente utilizada, mas a proporção de procedimentos de reparo valvar está aumentando em centros experientes.¹⁰

• A cirurgia é recomendada por esternotomia mediana ou via minimamente invasiva, embora a inserção de válvula aórtica por cateter (TAVI) não seja recomendada para risco cirúrgico baixo ou intermediário.

• Quando há um aneurisma associado à raiz da aorta, a terapia cirúrgica convencional tem consistido na substituição combinada da aorta e da válvula com reimplantação das artérias coronárias.

• A substituição da aorta com preservação da válvula é cada vez mais utilizada em centros especializados, especialmente em pacientes jovens, para tratar a dilatação combinada da raiz aórtica e a regurgitação valvar:
  

  • Operações de preservação da válvula aórtica que mantêm as cúspides aórticas na dilatação da raiz aórtica com insuficiência aórtica também podem ser realizadas.¹¹

  • As operações de preservação da válvula aórtica demonstraram melhorar a sobrevivência a longo prazo e reduzir o risco de insuficiência aórtica e complicações tromboembólicas.¹¹

• Pacientes com regurgitação aórtica aguda grave têm um prognóstico ruim sem intervenção, devido à sua instabilidade hemodinâmica.

• Pacientes com IA crônica grave e sintomas também têm um prognóstico ruim a longo prazo. A regurgitação aórtica crônica resulta em dilatação ventricular esquerda e aumento do trabalho ventricular esquerdo, eventualmente levando a um declínio na função ventricular esquerda e à insuficiência cardíaca.¹²

• Uma vez que os sintomas se tornam aparentes, a mortalidade em pacientes sem tratamento cirúrgico pode ser de até 10-20% ao ano.

• Os principais preditores de morte ou complicações aórticas para pacientes com aneurismas da aorta ascendente e da raiz são o diâmetro da raiz e um histórico familiar de eventos cardiovasculares agudos (dissecção aórtica, morte súbita).