Cuidados paliativos para insuficiência cardíaca

A manejo da insuficiência cardíaca has improved considerably in recent years but people with heart failure and their families experience stress and suffering from a variety of sources. Palliative care is an interdisciplinary service and an overall approach to care that improves quality of life and alleviates suffering for those living with any serious illness, regardless of prognosis.¹

Evidências disponíveis sugerem que intervenções paliativas realizadas em casa e pela equipe para pacientes com insuficiência cardíaca melhoram os resultados centrados no paciente, incluindo a readmissão hospitalar e a documentação das preferências.^{2 3}

Em relação à insuficiência cardíaca no Reino Unido, as taxas de sobrevivência em 1, 5 e 10 anos aumentaram em 6,6% (de 74,2% em 2000 para 80,8% em 2016), 7,2% (de 41,0% em 2000 para 48,2% em 2012) e 6,4% (de 19,8% em 2000 para 26,2% em 2007). A melhora na sobrevivência foi, em média, 2,4 anos maior para pacientes que não precisaram de internação hospitalar próximo ao momento do diagnóstico (5,3 vs 2,9 anos).⁴

Os últimos seis meses de vida de um paciente com insuficiência cardíaca costumam ser caracterizados por hospitalizações frequentes, procedimentos e uso de cuidados intensivos, muitas vezes culminando em óbito hospitalar. O curso imprevisível e a natureza limitadora da vida da insuficiência cardíaca sugerem que os pacientes com insuficiência cardíaca se beneficiariam de cuidados paliativos.

Historicamente, as referências para cuidados paliativos em insuficiência cardíaca eram iniciadas quando se acreditava que o paciente tinha uma expectativa de vida de seis meses ou menos. Esse modelo mostrou-se ineficaz, pois muitos profissionais adiaram ou postergaram a referência para cuidados paliativos até terem certeza de que o paciente estava morrendo.⁵

O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) identificou a necessidade de cuidados paliativos para pessoas com insuficiência cardíaca crônica avançada.⁶

See also the articles on Cuidados Paliativos e Cuidados de Fim de Vida.

Local de atendimento

O local de cuidado mais adequado não depende da etiologia da condição terminal. A maioria das pessoas preferiria morrer em casa, se houver suporte suficiente. O movimento de hospícios teve um grande impacto e lida com todas as formas de cuidados terminais. Enfermeiros especialmente treinados podem melhorar o manejo de pacientes com insuficiência cardíaca no hospital e também há ações de alcance na comunidade.⁷ Nurse-led community management can provide support with:

• Acompanhamento e avaliação regulares, incluindo exames de sangue, para detectar deterioração clínica precoce.

• Ajuste contínuo e otimização da terapia de acordo com os protocolos acordados.

• Promoção e apoio à autogestão, incluindo monitoramento diário do peso.

• Educação: abrangendo aspectos farmacológicos e não farmacológicos do cuidado, incluindo aconselhamento sobre exercícios e nutrição.

• Atuando como intermediário entre o paciente e outros profissionais - por exemplo, cardiologistas e a equipe de atenção primária à saúde.

• Fornecimento de apoio aos pacientes e seus cuidadores.

Insuficiência cardíaca provoca uma ampla variedade de sintomas.

• Fatigue and breathlessness (see below) are the most common limiting and distressing complaints:
  

  • A posição do paciente (deitado de costas/deitado de bruços) deve ser considerada.

  • O oxigênio pode ser útil.

  • Se a dispneia persistir como um problema, a morfina costuma ser eficaz. Ela não causa uma supressão excessiva do impulso respiratório, mas ajuda a aliviar o desconforto e pode ter uma ação farmacológica para melhorar a insuficiência do ventrículo esquerdo.

• Depression may occur in about a third of patients and is often overlooked:
  

  • Deve ser buscado e tratado se for encontrado.

  • Antidepressivos tricíclicos devem ser evitados em insuficiência cardíaca.

• Pain is very common, especially in the terminal stages:
  

  • Uma causa comum é o estiramento da cápsula do fígado.

  • Deve ser gerenciado da maneira habitual para cuidados paliativos, exceto que os anti-inflamatórios não esteroides devem ser evitados.

  • A morphina ou diamorfina podem ser úteis tanto para a dor quanto para a dispneia.

• Nausea and decreased appetite are common problems and may result in such low nutritional intake that health is impaired:
  

  • Fatores incluem diminuição das sensações de fome, restrições alimentares, fadiga, falta de ar, náusea, ansiedade e tristeza.

  • Nos idosos, saciedade precoce, diminuição do paladar e olfato, e comer sozinho também contribuem.⁹

See also the article on Gerenciamento de Insuficiência Cardíaca.

Comunicação

Heart failure patients are still being ignored despite all that has been learned from communicating with cancer patients. Planejamento avançado de cuidados has been shown to improve quality of life, patient satisfaction with end-of-life care, and the quality of end-of-life communication for patients suffering from heart failure.¹¹

• Converse com o paciente. Dedique um tempo sem pressa. Descubra o que ele sabe. Dar más notícias não é fácil, mas é necessário.

• Os pacientes desejam saber sobre seu prognóstico em um momento em que tenham a função cerebral no seu melhor. Eles querem uma conversa honesta sobre as opções de tratamento e o prognóstico, mas não querem ficar sem esperança.¹²

• O fluxo sanguíneo cerebral inadequado provavelmente leva a confusão e problemas de memória. Portanto, pode ser necessário repetir informações que já foram fornecidas.

• A má transmissão de informações e as barreiras específicas da doença para uma comunicação eficaz, como perda de memória de curto prazo, confusão e fadiga, devem ser abordadas.

Gestão de medicamentos

Make sure that maximum tolerated doses of drugs are used to control the heart failure. Dyspnoea can be extremely distressing and a much-feared way to die. See the separate Dispneia nos Cuidados Paliativos article which covers many aspects of care, including coping with the patient who is panicking and distressed.

Nutrição

Manutenção de uma nutrição adequada is important and difficult. Small, frequent, easily digested and appetising meals are required.

• Apesar dos avanços na terapia, a expectativa de vida para pacientes com insuficiência cardíaca é pior do que para qualquer um dos cânceres comuns e está associada a um número semelhante de anos de vida perdidos.

• Na Escócia, assim como em muitos outros países, apesar das estratégias terapêuticas progressivas para insuficiência cardíaca, o prognóstico permanece ruim em comparação com muitos cânceres. Após a primeira hospitalização por insuficiência cardíaca, 50% dos homens e mulheres morreram em 2,3 anos e 1,7 anos, respectivamente.¹⁰

• Em um estudo americano, 54% daqueles que tinham expectativa de viver mais seis meses morreram em até três dias.

• Vários métodos de estratificação de risco, baseados em perfis de pacientes e características clínicas, estão sendo desenvolvidos para tornar a avaliação da expectativa de vida mais precisa.¹³

Conversar com os pacientes, controlar a dor, náusea e angústia, e as várias facetas de um bom cuidado terminal não estão recebendo a atenção que merecem.

O Departamento de Políticas, Cuidados e Reabilitação do King's College Hospital, Londres, elaborou as seguintes recomendações:¹⁴

• Fornecimento sensível de informações e discussão de questões relacionadas ao fim da vida com pacientes e famílias.

• Educação mútua entre a equipe de cardiologia e cuidados paliativos.

• Critérios de encaminhamento e trajetórias de cuidado paliativo mutuamente acordados para pacientes com insuficiência cardíaca.