Derrame pleural

O que é derrame pleural?

Os pulmões são cobertos por uma fina camada serosa (a pleura visceral). A pleura é então refletida na parede torácica e no pericárdio (a pleura parietal). Os hilos pulmonares 'conectam' a pleura visceral e a pleura parietal. Normalmente, há uma pequena quantidade de líquido no 'espaço pleural' entre a pleura parietal e a pleura visceral, que lubrifica o movimento entre elas. Um derrame pleural ocorre quando o volume desse líquido é substancialmente maior que o normal.

As causas mais comuns de derrame pleural são insuficiência cardíaca congestiva, câncer, pneumonia e embolia pulmonar.

• Quando há um derrame pleural, ele é causado por uma doença que pode ser pulmonar, pleural ou extrapulmonar.

• O derrame pleural maligno ocorre em 15% de todos os pacientes com câncer e geralmente está associado a um prognóstico ruim, além de limitar a qualidade de vida.⁴

• Câncer de pulmão (40%) e câncer de mama (25%) são os tumores metastáticos mais comuns para a pleura. Cerca de 10% de todos os derrames pleurais malignos são devidos a cânceres primários que surgem da pleura, com o mesotelioma maligno sendo o tipo predominante (>90%) e câncer de origem primária desconhecida em menos de 10%.⁵

• Os derrames pleurais benignos são duas vezes mais comuns que os derrames malignos.⁶

• Os derrames pleurais são geralmente classificados como transudatos ou exsudatos.⁷ No entanto, sangue (hemotórax), pus (empiema) ou quilo (quilotórax) também podem se acumular no espaço pleural:

  • Um derrame pleural transudativo ocorre quando há uma perturbação das forças hidrostáticas e oncóticas que operam através das membranas pleurais.

  • Um derrame pleural exsudativo ocorre quando há aumento da permeabilidade da superfície pleural e/ou dos capilares, geralmente como resultado de inflamação.

• O derrame pleural é classicamente dividido em transudato e exsudato com base nos critérios de Light. Os critérios de Light consistem na medição da desidrogenase láctica (LDH) e da concentração de proteínas no líquido pleural e no soro. O líquido é considerado exsudativo se um dos seguintes critérios estiver presente:⁸

  • Relação proteína do líquido pleural/soro >0,5; ou

  • Relação LDH do líquido pleural para o soro >0,6; ou

  • Concentração de LDH no líquido pleural > dois terços do limite superior do normal para LDH sérico.

• A drenagem linfática prejudicada e locais de entrada anormais (por exemplo, passagem de fluido através do diafragma em pessoas com ascite) também podem ser causas subjacentes de derrames pleurais.

Causas de transudatos⁹

Causas mais comuns de transudatos:

• Insuficiência cardíaca.

• Cirrose.

• Hipoalbuminemia.

• Diálise peritoneal.

Causas menos comuns de transudatos:

• Hipotireoidismo.

• Síndrome nefrótica.

• Estenose mitral.

• Embolia pulmonar (tende a produzir um derrame comparativamente pequeno, mas com dispneia e dor pleurítica desproporcionais; 80% são exsudatos, 20% são transudatos).

Causas raras de transudatos:

• Obstrução da veia cava superior (geralmente devido ao câncer de pulmão).

• Pericardite constritiva.

• Hiperestimulação ovariana.

• síndrome de Meigs (tumor ovariano benigno, ascite e derrame pleural).

Causas de exsudatos⁹

Causas comuns de exsudatos:

• Pneumonia.

• Malignidade (mais comumente, câncer de pulmão em homens e câncer de mama em mulheres; grandes derrames pleurais unilaterais são mais comumente devido a malignidade).

Causas menos comuns de exsudatos:

• Infarto pulmonar (geralmente resultante de embolia pulmonar).

• Doença autoimune, especialmente artrite reumatoide.

• Exposição ao amianto.

• Pancreatite.

• Complicação do infarto agudo do miocárdio (Síndrome de Dressler).

• Tuberculose.¹⁰

Causas raras de exsudatos:

• Síndrome das unhas amarelas (unhas amarelas, linfedema, derrame pleural e bronquiectasia).

• Reações adversas a medicamentos (as mais comuns são metotrexato, amiodarona, nitrofurantoína e fenitoína).

• Infecções fúngicas.

Causas de quilotórax⁹

Esta é a presença de quilo no espaço pleural. Geralmente ocorre devido à interrupção do ducto torácico. As causas incluem:

• Neoplasia: linfoma, carcinoma metastático.

• Trauma: lesões operatórias e penetrantes.

• TB, sarcodose, cirrose, amiloidose.

Causas de pseudoquilotórax⁹

Esta é a acumulação de cristais de colesterol em um derrame pleural de longa data. As causas incluem:

• TB.

• Artrite reumatoide.

• Empiema mal tratado.

• Um derrame pleural precisa ser bastante grande antes de causar qualquer sintoma. A maioria dos derrames malignos são sintomáticos.

• Os sintomas de derrame pleural podem incluir falta de ar (especialmente ao esforço), tosse e dor torácica pleurítica.¹¹

• Procure por outras características na história: perda de peso pode sugerir malignidade; histórico de tabagismo e hemoptise podem sugerir câncer de pulmão; pode haver histórico de outra malignidade.

• Observe também o histórico médico anterior, histórico de medicamentos e histórico ocupacional (exposição ao amianto).¹²

Veja o artigo separado sobre História e Exame do Sistema Respiratório artigo. Se o derrame pleural for pequeno, pode não haver anormalidade no exame.

• Inspeção - observe:

  • Qualquer evidência de perda de peso ou malignidade subjacente.

  • Manchas de nicotina nos dedos.

  • Baqueteamento digital.

  • Alterações reumatoides nas mãos.

  • Se o paciente está dispneico.

  • Se os músculos acessórios da respiração estão sendo utilizados.

  • Se o derrame for unilateral e grande - haverá movimento reduzido desse lado do tórax.

• Palpação - a expansão torácica é reduzida no lado do derrame pleural. Verifique a presença de desvio da traqueia. Com um derrame unilateral grande, ela é deslocada para longe da lesão. Se houver colapso associado, a traqueia é desviada em direção à lesão. O desvio do mediastino sugere um derrame superior a um litro. Pode haver diminuição do frêmito vocal tátil.

• Percussão - um derrame pleural causará maciez pedregosa à percussão. Lateralmente, pode subir em direção à axila.

• Auscultação - os sons respiratórios estão diminuídos ou ausentes sobre um derrame. A ressonância vocal é perdida sobre um derrame pleural, exceto na sua superfície superior (isso é chamado de egofonia - soa como um balido de cabra).

Raio-X de tórax: esta é a primeira investigação se um derrame pleural for clinicamente suspeito. A radiografia PA geralmente é suficiente e, raramente, são necessárias vistas laterais. Cerca de 200 ml de líquido são necessários para serem visíveis em uma vista PA, mas apenas 50 ml causarão o apagamento costofrênico em uma vista lateral.

Efusões bilaterais com uma sombra cardíaca aumentada são comumente causadas por insuficiência cardíaca congestiva. Placas pleurais e calcificações podem ser observadas, sugerindo histórico de exposição ao amianto.

Investigações iniciais adicionais incluem ultrassom, tomografias computadorizadas, ressonância magnética e análise do líquido pleural.¹³ O ultrassom é muito mais sensível do que as radiografias de tórax para detectar derrames pleurais e pode detectar até mesmo derrames muito pequenos.¹⁴

Derrame pleural unilateral

A Sociedade Torácica Britânica (BTS) sugere um algoritmo diagnóstico para a investigação de um derrame pleural unilateral.⁹ Isto está delineado abaixo:

• O quadro clínico sugere um transudato (por exemplo, insuficiência ventricular esquerda (IVE), hipoalbuminemia, diálise)? Muitas vezes é possível identificar derrames transudativos apenas pela avaliação clínica:

  • Se SIM, trate a causa. Isso pode resultar em resolução. Se não resolver, continue com a aspiração pleural, conforme abaixo.

  • Se NÃO, realize a aspiração pleural. Veja o documento separado Aspiração de Derrame Pleural artigo. A aspiração pleural guiada por ultrassom pode ser necessária se o derrame for pequeno ou loculado.

• Aspiração pleural (toracocentese): enviar fluido aspirado para citologia; proteína; desidrogenase láctica (LDH); pH; coloração de Gram, cultura e sensibilidade; colorações e cultura de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR).

• Você suspeita de um empiema, quilotórax ou hemotórax (por causa da aparência/odor do fluido)?:

  • Se SIM, realize testes adicionais no líquido pleural:

    • Para empiema: centrifugar para diferenciar de quilotórax.

    • Para quilotórax: níveis de colesterol e triglicerídeos; centrifugação; presença de cristais de colesterol e quilomícrons.

    • Para hemotórax: hematócrito.

• Realizar outros testes conforme apropriado: por exemplo, exames de sangue (VHS, PCR, albumina, amilase, TFTs, hemocultura). D-dímero e TC espiral são as melhores investigações se houver suspeita de embolia pulmonar.

• Aguarde os resultados da aspiração pleural:

  • Se a análise do fluido e as características químicas não forneceram um diagnóstico, deve-se encaminhar a um pneumologista. Eles podem então iniciar investigações adicionais, incluindo:

    • TC do tórax ± abdômen: geralmente realizado com realce de contraste. Isso deve ser feito antes que o derrame seja drenado e tem alta sensibilidade para doença pleural maligna. Também pode mostrar malignidade abdominal.

    • Biópsia pleural: amostras devem ser enviadas para histologia e cultura de TB; no mesotelioma, o local da biópsia deve ser irradiado para impedir a invasão do tumor no local da biópsia. Isso pode ser feito por biópsia cega usando uma agulha de Abram, biópsia guiada por TC ou biópsia realizada no momento da toracoscopia.

    • Repetir aspiração pleural: testes especiais para doença reumática (glicose e complemento) e pancreatite (amilase) também podem ser adicionados.

    • Toracoscopia: isso permite a visualização direta da pleura e pode permitir o diagnóstico de tecido, drenagem de fluidos e pleurodese. Pode ser realizado sob sedação consciente.¹⁵

    • Broncoscopia: As diretrizes do BTS sugerem que esta investigação deve ser reservada para pacientes cuja radiologia sugere uma massa ou perda de volume ou quando há histórico de hemoptise ou possível aspiração de corpo estranho.

Derrame pleural bilateral

A BTS sugere que 'a aspiração não deve ser realizada para derrames bilaterais em um cenário clínico fortemente sugestivo de um transudato pleural, a menos que haja características atípicas ou eles não respondam à terapia'.⁹

• Transudato ou exsudato: o conteúdo de proteína pleural geralmente diferencia entre um derrame transudativo e um exsudativo.
  

  Exsudatos têm um nível de proteína de >30 g/L; transudatos têm um nível de proteína de <30 g/L.

  
  Se a proteína do líquido pleural estiver entre 25 e 35 g/L, os critérios de Light devem ser aplicados para diferenciar transudatos e exsudatos com precisão.⁹
  Os critérios de Light afirmam que o líquido pleural é um exsudato se um ou mais dos seguintes critérios forem atendidos:⁸

Proteína do líquido pleural dividida pela proteína sérica >0,5.

LDH do líquido pleural dividido pelo LDH sérico >0,6.

LDH do líquido pleural superior a dois terços dos limites superiores do LDH sérico normal.

• Líquido pleural sanguinolento: o líquido pleural sanguinolento pode ser causado por:

  • Malignidade.

  • Embolia pulmonar com infarto.

  • Trauma.

  • Derrames pleurais benignos por amianto.

  • Síndrome pós-lesão cardíaca.

• Hematócrito do líquido pleural: se o líquido pleural estiver sanguinolento, o hematócrito do líquido deve ser medido. Se o hematócrito do líquido pleural for mais da metade do hematócrito do sangue periférico do paciente, o paciente tem um hemotórax. Se o hematócrito do líquido pleural for <1%, o sangue no líquido pleural não é significativo.

• pH: o pH pleural é usado principalmente para identificar infecção pleural. O pH pleural normal é cerca de 7,6; um pH de <7,2 com um pH sanguíneo normal é encontrado em:

  • Infecção pleural e empiema.

  • Doença reumática e lúpus eritematoso sistêmico (LES).

  • TB.

  • Malignidade.

  • Ruptura esofágica.

• Citologia: derrames malignos são diagnosticados apenas pela citologia do líquido pleural em apenas 60% dos casos.⁹ Se a primeira amostra de citologia do líquido pleural for negativa, ela deve ser repetida.

• Colesterol, triglicerídeos, cristais de colesterol e quilomícrons:

  • O quilotórax geralmente apresenta um nível de triglicerídeos >1,24 mmol/L, colesterol <5,18 mmol/L, sem cristais de colesterol e a presença de quilomícrons.

  • Pseudoquilotórax tem um nível de triglicerídeos <0,56 mmol/L, nível de colesterol >5,18 mmol/L, sem quilomícrons e presença de cristais de colesterol.

• Glicose: causas de níveis baixos de glicose pleural (<3,3 mmol/L) são:

  • Empiema.

  • Doença reumática.

  • Lúpus eritematoso sistêmico (LES).

  • TB.

  • Malignidade.

  • Ruptura esofágica.

• Contagem diferencial de leucócitos: a linfocitose pleural é comum em malignidade e TB.

• O manejo do derrame pleural deve ser direcionado para a doença subjacente. Se um transudato for confirmado, a aspiração deve ser evitada.

• Pequenos derrames pleurais que não estão causando desconforto respiratório podem ser geridos por observação.

• A drenagem do líquido pode proporcionar alívio sintomático, além de ser útil para diagnóstico, mas é provável que o derrame se forme novamente. A drenagem repetida pode ser usada em cuidados paliativos.

• Não mais do que 1,5 litros deve ser removido em um único procedimento, pois mudanças de fluidos podem resultar em edema pulmonar.¹⁸

• Em derrames malignos, se não for feita uma tentativa de pleurodese, quase todos recorrem dentro de um mês.

• Um dreno torácico também pode ser inserido para a drenagem controlada do derrame pleural. O dreno pode ser removido se/quando a doença subjacente tiver sido tratada. Drenos torácicos são frequentemente necessários para o manejo de empiema e hemotórax.

• A drenagem pleural de longa permanência pode ser utilizada em alguns pacientes com derrames malignos.

• A pleurectomia também é utilizada em alguns casos de derrame pleural maligno quando outras opções de tratamento falharam.

• Shunts pleuroperitoneais implantados cirurgicamente são ocasionalmente usados para o tratamento de derrames malignos e quilotórax.

Pleurodese

• Esta é uma injeção de um esclerosante para causar adesão da pleura visceral e parietal e ajudar a prevenir a reacumulação do derrame pleural. Agentes esclerosantes comumente usados incluem tetraciclina, talco estéril e bleomicina.

• É mais frequentemente utilizado no manejo de derrames malignos recorrentes.

• Para mais detalhes sobre como realizar o procedimento, consulte as diretrizes da BTS para o manejo de derrames pleurais malignos.⁹

• Isso depende da causa do derrame pleural.

• A presença de um derrame pleural maligno está associada a um prognóstico ruim, com a sobrevivência média após o diagnóstico variando de 3 a 12 meses, dependendo do tipo celular.¹⁹