Regurgitação mitral

Sinônimos: insuficiência mitral, incompetência mitral

A insuficiência mitral (IM) ocorre quando a válvula mitral não se fecha corretamente, causando o vazamento anormal de sangue do ventrículo esquerdo através da válvula mitral e de volta para o átrio esquerdo quando o ventrículo esquerdo se contrai. A IM pode ser primária ou secundária:¹

• Primary MR:
  

  • Lesões intrínsecas afetam um ou vários componentes da válvula mitral.

  • Com a redução da incidência de febre reumática, a insuficiência mitral degenerativa é agora a causa mais comum.

  • A insuficiência mitral aguda pode ser causada por ruptura do músculo papilar, endocardite infecciosa ou trauma.

• Secondary MR (also called functional MR):
  

  • As folhetas e as cordoadas das válvulas são estruturalmente normais, e a insuficiência mitral (IM) resulta da distorção do aparato subvalvular, secundária ao aumento e remodelamento do ventrículo esquerdo (VE).

  • A insuficiência mitral secundária pode ser devido à cardiomiopatia idiopática ou à doença coronariana (quando também é chamada de insuficiência mitral isquêmica).

epidemiologia da regurgitação mitral

• Insuficiência mitral trivial é comum em indivíduos saudáveis. Insuficiência mitral de moderada a grave é a segunda doença valvular mais prevalente, após a estenose da válvula aórtica.²

• Na Europa, a insuficiência mitral é a segunda doença valvular mais frequente que requer cirurgia (depois da válvula aórtica).¹

• A MR está independentemente associada ao sexo feminino, menor índice de massa corporal, idade avançada, disfunção renal, infarto do miocárdio prévio, estenose mitral prévia e prolapso da válvula mitral prévio. Não está relacionada à dislipidemia ou diabetes.

Causas da regurgitação mitral (etiologia)^{3 4}

O tipo mais comum é a insuficiência mitral degenerativa. As causas da insuficiência mitral primária incluem:

• Doença arterial coronariana (disfunção do músculo papilar, disfunção ou ruptura da corda tendínea).

• Endocardite infecciosa.

• Após cirurgia da válvula mitral, disfunção da válvula mitral protética.

• Myxomatous degeneration: mitral valve prolapse, síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome de Marfan.

• Lúpus eritematoso sistêmico (Libman-Sacks lesion), esclerodermia.

• Tumores cardíacos, especialmente mixoma atrial.

• Febre reumática aguda.

• Disfunção ventricular esquerda aguda.

• Doença cardíaca congênita.

• Relacionado a medicamentos - por exemplo, ergotamina, metisergida, pergolida.

Sintomas da regurgitação mitral

Veja também o separado Auscultação Cardíaca e Sopros Cardíacos em Crianças artigos.

• Insuficiência mitral aguda leva a um edema pulmonar rápido, que é potencialmente fatal e requer reparo de emergência na válvula.

• Insuficiência mitral crônica é bem tolerada, mas a dilatação do ventrículo esquerdo eventualmente causa insuficiência cardíaca e falta de ar.

Auscultação revela um sopro pansistólico no ápice.

Insuficiência mitral aguda devido à ruptura do músculo papilar deve ser considerada em pacientes que apresentam edema pulmonar agudo ou choque após um infarto agudo do miocárdio. No entanto, o sopro pode ser fraco ou inaudível.¹

A insuficiência mitral crônica pode permanecer assintomática por muitos anos, mas os pacientes devem ser investigados antes do início da dispneia incapacitante.

Investigações¹

• A radiografia de tórax pode mostrar um átrio esquerdo e um ventrículo esquerdo aumentados.

• ECG often shows a broad P wave of left atrial enlargement.

• Ecocardiografia (trans-thoracic and trans-oesophageal):
  

  • É essencial confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade. Todos os pacientes com insuficiência mitral devem ser avaliados quantitativamente (mesmo na ausência de sintomas), pois o grau de gravidade determina o prognóstico.⁵

  • A classificação (gravidade) é definida pelo jato regurgitante no átrio esquerdo. Uma quantificação mais precisa pode ser obtida combinando varredura Doppler e ecocardiografia.

• A ressonância magnética cardíaca pode ser utilizada em pacientes com qualidade inadequada de ecocardiografia para avaliar a gravidade da lesão valvular e medir os volumes ventriculares e a função sistólica.¹

• A angiografia coronária é indicada para a detecção de doença arterial coronariana associada quando a cirurgia está planejada.

• Vários estudos descobriram que níveis elevados de peptídeo natriurético cerebral (BNP) e alterações no BNP podem atuar como preditores de desfecho.

Tratamento e manejo da regurgitação mitral^{1 6 7}

A terapia médica, reparo ou substituição cirúrgica da válvula mitral e, no contexto de insuficiência cardíaca avançada, transplante de coração e dispositivos de assistência ventricular esquerda continuam sendo o tratamento principal.

Veja também o separado Prevenção da Endocardite Infecciosa, Febre Reumática, Fibrilação Atrial e Gestão da Insuficiência Cardíaca artigos.

• O manejo de pacientes assintomáticos é controverso, mas a cirurgia pode ser uma opção em pacientes assintomáticos selecionados com insuficiência mitral grave.

• A cirurgia está indicada em pacientes com sinais de disfunção do ventrículo esquerdo. Se a função do VE estiver preservada, a cirurgia deve ser considerada em pacientes assintomáticos com fibrilação atrial de início recente ou hipertensão pulmonar.

• Quando a cirurgia é indicada, a cirurgia precoce (ou seja, dentro de dois meses) está associada a melhores resultados, pois o desenvolvimento de sintomas mesmo leves no momento da cirurgia está relacionado a alterações adversas na função cardíaca após o procedimento.

Diretrizes do Instituto Nacional para Saúde e Excelência em Cuidados (NICE)⁸

Considere encaminhar adultos com regurgitação mitral primária grave assintomática para intervenção, se for adequado, se apresentarem algum dos seguintes:

• Frações de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 60%

• Diâmetro telesístico final (ESD) superior a 45 mm ou índice de diâmetro telesístico final (ESDI) superior a 22 mm/m² on echocardiography; or

• Aumento da pressão arterial pulmonar sistólica para mais de 60 mm Hg durante o teste de esforço.

Ao tomar decisões sobre encaminhamento para cirurgia, leve em consideração a adequação da válvula para reparo e a presença de fibrilação atrial ou pressão arterial pulmonar sistólica superior a 50 mm Hg na ecocardiografia em repouso.

Ofereça revisão clínica a cada 6 a 12 meses, com um ecocardiograma, para adultos com doença valvular grave assintomática, se uma intervenção for adequada, mas ainda não necessária. Baseie a frequência da revisão nos achados do ecocardiograma e na tomada de decisão compartilhada com o paciente.

Regurgitação mitral primária

• Oferecer reparo cirúrgico da válvula mitral (por esternotomia média ou cirurgia minimamente invasiva) a adultos com regurgitação mitral primária grave e indicação para reparo, se a cirurgia for adequada.

• Oferecer substituição cirúrgica da válvula mitral (por esternotomia média ou cirurgia minimamente invasiva) a adultos com regurgitação mitral primária grave e indicação cirúrgica, se a válvula não for adequada para reparo e a cirurgia for viável.

• Considere o reparo transcateter de aresta a aresta, se adequado, para adultos com regurgitação mitral primária grave e sintomas, se a cirurgia não for adequada.

Regurgitação mitral secundária

• Considere a reparação cirúrgica da válvula mitral (por esternotomia média ou cirurgia minimamente invasiva) para adultos com insuficiência mitral secundária grave que estejam realizando cirurgia cardíaca por outro motivo, se a cirurgia for adequada.

• Considere a substituição cirúrgica da válvula mitral (por esternotomia média ou cirurgia minimamente invasiva) para adultos com regurgitação mitral secundária grave que estejam realizando cirurgia cardíaca por outro motivo, se a válvula não for adequada para reparo e a cirurgia for indicada.

• Oferecer manejo médico a adultos com insuficiência cardíaca e regurgitação mitral secundária grave, se a cirurgia não for adequada.

• Considere o reparo mitral transcateter de borda a borda para adultos com insuficiência cardíaca e regurgitação mitral secundária grave, se a cirurgia não for adequada e eles permanecerem sintomáticos com o tratamento médico.

Terapia médica

• Na insuficiência mitral aguda, as opções iniciais de tratamento incluem nitratos, diuréticos, nitroprussiato de sódio, agentes inotrópicos positivos e bomba de balão intra-aórtica.

• Quando a insuficiência cardíaca se desenvolver, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ACE) devem ser considerados em pacientes com insuficiência mitral avançada e sintomas graves, que não são candidatos à cirurgia ou apresentam sintomas residuais após a cirurgia. Betabloqueadores e espironolactona também são apropriados.

Testes sequenciais

• Em alguns pacientes assintomáticos, foi demonstrado que a insuficiência mitral grave pode ser acompanhada com segurança até o desenvolvimento de sintomas ou até atingir os valores de corte recomendados para disfunção do VE. Essa conduta requer acompanhamento cuidadoso e regular.

• Pacientes assintomáticos com insuficiência mitral moderada e função ventricular esquerda preservada podem ser acompanhados anualmente, e a ecocardiografia deve ser realizada a cada dois anos.

• Pacientes assintomáticos com insuficiência mitral severa e função ventricular esquerda preservada devem ser avaliados a cada seis meses, com ecocardiogramas realizados anualmente.

Cirurgia⁹

• Cirurgia de emergência é indicada em pacientes com insuficiência mitral aguda grave.

• A ruptura de um músculo papilar requer tratamento cirúrgico urgente após estabilização hemodinâmica com bomba de balão intra-aórtico, agentes inotrópicos positivos e, quando possível, vasodilatadores. A cirurgia valvar consiste na substituição da válvula na maioria dos casos.

• A cirurgia está indicada em pacientes com insuficiência mitral primária crônica grave que apresentam sintomas devido à insuficiência mitral crônica, mas sem contraindicações para cirurgia.

• Reparo da válvula é considerado o tratamento cirúrgico preferido em pacientes com insuficiência mitral grave. Quando comparado à substituição da válvula, o reparo apresenta menor mortalidade perioperatória, maior sobrevivência, melhor preservação da função ventricular esquerda pós-operatória e menor morbidade a longo prazo. As evidências que apoiam o reparo em relação à substituição são mais fortes na insuficiência mitral degenerativa.¹⁰

• Quando o reparo não é possível, a substituição da válvula mitral com preservação do aparato subvalvular é preferível.

• Um estudo constatou que pacientes tratados com reparo percutâneo da válvula mitral mais frequentemente precisaram de cirurgia para tratar a insuficiência mitral residual. No entanto, após o primeiro ano de acompanhamento, poucas cirurgias foram necessárias após ambos os tratamentos, percutâneo ou cirúrgico, e não houve diferença na prevalência de insuficiência mitral moderada a grave ou grave, nem na mortalidade aos quatro anos.¹¹

• Além dos sintomas, os preditores mais importantes do desfecho pós-operatório são: idade, fibrilação atrial, função ventricular esquerda pré-operatória, hipertensão pulmonar e adequação da válvula para reparo.

Intervenção percutânea

• O procedimento avaliado na insuficiência mitral orgânica é o procedimento de borda a borda, que demonstrou ser eficaz para pacientes cuidadosamente selecionados.

• No entanto, o reparo percutâneo ou a ancoragem ainda não são rotineiramente recomendados no Reino Unido.^{12 13}

Complicações

• Hipertensão pulmonar.

• Disfunção do ventrículo esquerdo.

• Fibrilação atrial.

• Embolia tromboembólica devido à fibrilação atrial.

Prognóstico^{1 7}

• A insuficiência mitral está frequentemente associada à disfunção ventricular e apresenta alta mortalidade.

• Os melhores resultados a curto e longo prazo são obtidos em pacientes assintomáticos operados em centros especializados com baixa mortalidade operatória (≤1%) e altas taxas de reparo (≥80-90%).¹⁴

• Insuficiência mitral aguda é mal tolerada e tem um prognóstico ruim sem tratamento.

• Em pacientes com ruptura do cordão, a condição clínica pode se estabilizar após um período inicial de sintomas, mas tem um prognóstico ruim sem tratamento devido ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar.

• Na insuficiência mitral crônica grave assintomática, a taxa estimada de mortalidade em cinco anos de qualquer causa é de 22%, morte por causas cardíacas 14% e a taxa de eventos cardíacos 33%.

• Os fatores preditores de mau prognóstico incluem idade, fibrilação atrial, gravidade da insuficiência mitral, hipertensão pulmonar, dilatação do átrio esquerdo, aumento do diâmetro do final da sístole do ventrículo esquerdo e baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

• Pacientes com insuficiência mitral isquêmica crônica têm um prognóstico ruim. A gravidade crescente da doença arterial coronariana e da disfunção do VE está associada a um desfecho pior.

• Em pacientes com insuficiência mitral secundária devido à etiologia não isquêmica, alguns estudos mostraram uma associação independente entre insuficiência mitral significativa e um prognóstico ruim.

• A mortalidade operatória para insuficiência mitral secundária é maior do que na insuficiência mitral primária, e o prognóstico a longo prazo é pior, pelo menos em parte devido às comorbidades mais graves.

• A maioria dos estudos mostra que a insuficiência mitral isquêmica grave geralmente não melhora apenas com a revascularização, e que a persistência da insuficiência residual aumenta o risco de mortalidade. O impacto da cirurgia valvar na sobrevivência ainda não está claro.