Edema periférico

O que é edema periférico?

O edema é um acúmulo de líquido intersticial. O volume de líquido no espaço intersticial é normalmente mantido constante em cerca de 20% do peso corporal.¹ Vários fatores controlam a direção do fluxo do fluido intersticial, incluindo a pressão hidrostática, a pressão oncótica, a integridade endotelial e os sistemas linfáticos.² Esses componentes são descritos pela lei de Starling, onde o movimento de fluidos através dos capilares é proporcional à permeabilidade capilar, às diferenças de pressão hidrostática transcapilar e às diferenças de pressão oncótica transcapilar.³

• A pressão capilar força o fluido dos capilares para o interstício, onde a pressão na extremidade arterial é maior do que na extremidade venosa. A pressão do fluido intersticial varia com base na densidade dos tecidos e pode ser um valor positivo ou negativo, com valores positivos sendo devido ao fluido forçado para dentro do capilar e valores negativos sendo fluido forçado para dentro do interstício.

• A pressão oncótica do plasma é devida a proteínas que não podem passar facilmente entre o interstício e o plasma, e, portanto, exercem um efeito osmótico através das paredes capilares. A albumina é a proteína plasmática mais significativa.

• Uma pequena quantidade de proteína é encontrada no interstício e força a saída de algum fluido das paredes capilares. Essa força é a pressão oncótica intersticial.

O equilíbrio desses fatores contribui para a formação de edema.

Tipos de edema periférico

O edema é chamado de 'foveolar' quando (após pressionar a pele afetada), uma depressão permanece após a remoção da fonte de pressão. (Por exemplo, se você pressionar suavemente a pele edematosa com o dedo e depois parar, ainda poderá ver e sentir a marca em forma de dedo deixada para trás.) Este é o tipo clássico de edema causado pelo acúmulo de fluidos.

O edema não depressível ocorre em condições como linfedema, mixedema e lipoedema.

Edema dependente de pressão

Este é o edema do tornozelo se móvel, sacral quando acamado.

• Imobilidade:

  • Aumento da pressão do fluido devido à estase venosa.

• Veias varicosas.

• Obesidade:

  • Aumento da pressão dos fluidos devido à retenção de sódio e água; não deve ser confundido com linfedema não depressível.

• Cardíaco:

  • Aumento da pressão dos fluidos: insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva.

• Medicamentos:

  • Aumento da pressão dos fluidos devido à retenção de sódio e água: antagonistas do cálcio, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), terapia prolongada com esteroides, insulina.

• Hepático:

  • Pressão oncótica diminuída devido à hipoalbuminemia. Também aumento da permeabilidade capilar devido à hipertensão venosa sistêmica.

• Renal:

  • Pressão oncótica diminuída devido à perda de proteínas e aumento da pressão de fluidos devido à retenção de sódio e água: síndrome nefrítica aguda, síndrome nefrótica.

• Gastrointestinal:

  • Pressão oncótica diminuída: inanição, desnutrição, má absorção, enteropatia perdedora de proteínas (por exemplo, Doença de Crohn, colite ulcerativa, tumores de estômago e cólon, doença celíaca e outras alergias intestinais).

• apneia obstrutiva do sono:

  • Aumento da pressão hidrostática capilar devido à hipertensão pulmonar.

• Gravidez:

  • Aumento da pressão dos fluidos tanto pela retenção de sódio e água quanto pela estase venosa devido à obstrução pélvica.

• Doença de altitude elevada:

  • Edema no rosto, mãos e tornozelos pode ocorrer. No entanto, edema cerebral e pulmonar geralmente são de maior preocupação se a doença progredir.

• Edema idiopático:

  • Associado a uma sobrecarga cíclica de alto volume linfático, ou insuficiência dinâmica: geralmente em uma mulher com idade entre 20-40 anos.

  • Variável e não relacionada aos períodos menstruais.

  • O diagnóstico é baseado na exclusão de outras causas de edema.

• Síndrome pós-trombótica:⁵

  • Complicação tardia da trombose venosa profunda (TVP) que ocorre em até dois terços dos pacientes.

  • Pode apresentar dor, edema, hiperpigmentação e até ulceração da pele.

  • Pode resultar de obstruções venosas remanescentes, de refluxo, ou de ambos.

  • A taxa de refluxo é mais alta durante os 6-12 meses após uma TVP aguda.

  • Pode ser temporário e autolimitado ou não se resolver, e persistir com gravidade variável.

Edema localizado de membro com cacifo

• Trombose venosa profunda (TVP).

• Compressão de grandes veias por tumor ou linfonodos.

• Após a substituição do quadril ou do joelho.

• Insuficiência venosa crônica. Pode ser unilateral ou bilateral. Geralmente predomina unilateralmente.

• Infecção local, trauma (incluindo queimaduras, que também podem causar edema generalizado devido à perda de proteínas), mordidas ou picadas de animais.

Edema de membros inferiores não depressível

• Hipotireoidismo (deposição de mucopolissacarídeos).

• Linfedema:⁶

  • Canais linfáticos bloqueados: dano cirúrgico, radiação, infiltração maligna, infeccioso (por exemplo, filariose), congênito (por exemplo, doença de Milroy).

• Lipodema.⁷

• Alergia:

  • Aumento da permeabilidade capilar: angioedema.

A avaliação deve incluir:

• Duração: o inchaço devido à insuficiência venosa é geralmente um problema de longa data.

• Distribuição do edema:

  • Edema dependente em um paciente de outra forma saudável sugere uma causa benigna, como imobilidade ou varizes.

  • Edema pulmonar e no tornozelo são típicos de insuficiência cardíaca.⁸

  • Mãos e rosto, que são mais marcados após deitar, ocorrem em hipoproteinemia.

  • Ascite na insuficiência hepática, síndrome nefrótica, desnutrição proteica.

  • Inchaço unilateral, particularmente da panturrilha, sugere uma TVP.

  • O edema no angioedema é principalmente restrito ao rosto e lábios, embora qualquer parte do corpo possa ser afetada.

  • Hidroceles: o líquido frequentemente se acumula no saco escrotal - por exemplo, na síndrome nefrótica.

  • O edema dependente de pressão se tornará sacral se o paciente estiver acamado.

• Sintomas associados: falta de ar de início recente pode ser devido a insuficiência cardíaca, anemia, câncer de pulmão ou derrames pleurais (por exemplo, de síndrome nefrótica).

• Histórico anterior: doença cardíaca coronária, doença pulmonar crônica, TVP (histórico anterior pode levar à insuficiência venosa).

• Medicação.

• O exame é direcionado para a avaliação da causa do edema e, portanto, é necessária uma avaliação completa, incluindo o sistema cardiovascular e o abdômen.

• O edema unilateral no tornozelo deve levantar suspeita de TVP, mas o edema pode ser bilateral em obstrução de veia inferior e, em casos de edema bilateral, um lado pode ser mais afetado e, portanto, mais evidente que o outro.

Edema periférico

© James Heilman, MD (trabalho próprio) via Wikimedia Commons

Por James Heilman, MD (trabalho próprio) via Wikimedia Commons

Uma história e exame completos, juntamente com um teste de fita de urina, geralmente serão suficientes para estabelecer a causa, mas o seguinte pode ser necessário se os achados clínicos sugerirem:

• Teste de urina: (uma combinação de proteinúria profusa e edema, com hipoalbuminemia confirmada em exames de sangue, é patognomônico da síndrome nefrótica).

• Hemoglobina (a anemia pode ser uma causa ou fator agravante da insuficiência cardíaca).

• Função renal e eletrólitos (doenças renais como lesão renal aguda, doença renal crônica, síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, etc).

• LFTs (insuficiência hepática; pode mostrar hipoproteinemia na cirrose, síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas).

• Testes de função tireoidiana (para hipotireoidismo).

• Ultrassom abdominal/pélvico: revelará, por exemplo, tumor pélvico, ascite, metástases hepáticas.

• CXR: se houver suspeita de insuficiência cardíaca ou malignidade pulmonar.

• ECG: se houver suspeita de insuficiência cardíaca.

• D-dímero e ultrassonografia duplex quando há suspeita de TVP. A ultrassonografia duplex também pode ser útil para confirmar insuficiência venosa crônica.

• A linfocintilografia tem uma sensibilidade de 92% e especificidade de 100% para identificar linfedema e é considerada o padrão-ouro para diagnóstico.⁶

• A ressonância magnética (RM) pode ser indicada se a ultrassonografia não for conclusiva e a suspeita de TVP for alta, ou como uma alternativa à linfocintilografia na avaliação do linfedema. Também pode ser necessária se forem encontrados tumores.

O seguinte algoritmo pode ser útil na avaliação do edema periférico.

Algoritmo para avaliação de edema periférico.

• O tratamento é baseado na causa.

• O tratamento empírico com diuréticos é inadequado na ausência de um diagnóstico claro.