Edema periférico

O que é edema periférico?

O edema é um acúmulo de líquido intersticial. O volume de líquido no espaço intersticial é normalmente mantido constante em cerca de 20% do peso corporal.¹ Several factors control the direction of flow of interstitial fluid including hydrostatic pressure, oncotic pressure, endothelial integrity, and lymphatic systems.² These components are described by Starling’s law where fluid movement across capillaries is proportional to capillary permeability, trans-capillary hydrostatic pressure differences, and trans-capillary oncotic pressure differences.³

• Capillary pressure forces fluid from the capillaries into the interstitium where the arterial end pressure is higher than the venous end. The interstitial fluid pressure varies based on the density of tissues and it can be a positive or negative value, with positive values being due to fluid forced into the capillary and negative values being fluid forced into the interstitium.

• Plasma oncotic pressure is due to proteins that cannot easily pass between the interstitium and plasma, and therefore exert an osmotic effect across capillary walls. Albumin is the most significant plasma protein.

• A small amount of protein is found in the interstitium and forces some fluid out of capillary walls. This force is the interstitial oncotic pressure.

O equilíbrio desses fatores contribui para a formação de edema.

Tipos de edema periférico

Oedema is referred to as 'pitting' when (after pressing on the affected skin), an indentation remains after the source of pressure has been removed. (For example, if you press gently on oedematous skin with your finger, then stop doing so, you can still see and feel the finger-shaped dent left behind.) This is the classic type of oedema caused by fluid accumulation.

O edema não depressível ocorre em condições como linfedema, mixedema e lipoedema.

Causas do edema periférico⁴

Edema dependente de pressão

Este é o edema do tornozelo se móvel, sacral quando acamado.

• Imobilidade:

  • Aumento da pressão do fluido devido à estase venosa.

• Veias varicosas.

• Obesidade:

  • Aumento da pressão dos fluidos devido à retenção de sódio e água; não deve ser confundido com linfedema não depressível.

• Cardíaco:

  • Increased fluid pressure: right heart failure, pericardite constritiva.

• Medicamentos:

  • Aumento da pressão dos fluidos devido à retenção de sódio e água: antagonistas do cálcio, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), terapia prolongada com esteroides, insulina.

• Hepático:

  • Pressão oncótica diminuída devido à hipoalbuminemia. Também aumento da permeabilidade capilar devido à hipertensão venosa sistêmica.

• Renal:

  • Decreased oncotic pressure from protein loss, and increased fluid pressure from sodium and water retention: síndrome nefrítica aguda, síndrome nefrótica.

• Gastrointestinal:

  • Decreased oncotic pressure: starvation, malnutrition, malabsorption, protein-losing enteropathy (for example, Doença de Crohn, colite ulcerativa, tumours of stomach and colon, doença celíaca and other intestinal allergies).

• apneia obstrutiva do sono:

  • Aumento da pressão hidrostática capilar devido à hipertensão pulmonar.

• Gravidez:

  • Aumento da pressão dos fluidos tanto pela retenção de sódio e água quanto pela estase venosa devido à obstrução pélvica.

• Doença de altitude elevada:

  • Edema no rosto, mãos e tornozelos pode ocorrer. No entanto, edema cerebral e pulmonar geralmente são de maior preocupação se a doença progredir.

• Edema idiopático:

  • Associado a uma sobrecarga cíclica de alto volume linfático, ou insuficiência dinâmica: geralmente em uma mulher com idade entre 20-40 anos.

  • Variável e não relacionada aos períodos menstruais.

  • O diagnóstico é baseado na exclusão de outras causas de edema.

• Síndrome pós-trombótica:⁵

  • Complicação tardia da trombose venosa profunda (TVP) que ocorre em até dois terços dos pacientes.

  • Pode apresentar dor, edema, hiperpigmentação e até ulceração da pele.

  • Pode resultar de obstruções venosas remanescentes, de refluxo, ou de ambos.

  • A taxa de refluxo é mais alta durante os 6-12 meses após uma TVP aguda.

  • Pode ser temporário e autolimitado ou não se resolver, e persistir com gravidade variável.

Edema localizado de membro com cacifo

• Trombose venosa profunda (TVP).

• Compressão de grandes veias por tumor ou linfonodos.

• Após a substituição do quadril ou do joelho.

• Insuficiência venosa crônica. Pode ser unilateral ou bilateral. Geralmente predomina unilateralmente.

• Infecção local, trauma (incluindo queimaduras, que também podem causar edema generalizado devido à perda de proteínas), mordidas ou picadas de animais.

Edema de membros inferiores não depressível

• Hipotireoidismo (mucopolysaccharide deposition).

• Linfedema:⁶

  • Canais linfáticos bloqueados: dano cirúrgico, radiação, infiltração maligna, infeccioso (por exemplo, filariose), congênito (por exemplo, doença de Milroy).

• Lipodema.⁷

• Alergia:

  • Increased capillary permeability: angioedema.

Sintomas do edema periférico⁴

A avaliação deve incluir:

• Duração: o inchaço devido à insuficiência venosa é geralmente um problema de longa data.

• Distribuição do edema:

  • Edema dependente em um paciente de outra forma saudável sugere uma causa benigna, como imobilidade ou varizes.

  • Edema pulmonar e no tornozelo são típicos de insuficiência cardíaca.⁸

  • Mãos e rosto, que são mais marcados após deitar, ocorrem em hipoproteinemia.

  • Ascite na insuficiência hepática, síndrome nefrótica, desnutrição proteica.

  • Inchaço unilateral, particularmente da panturrilha, sugere uma TVP.

  • O edema no angioedema é principalmente restrito ao rosto e lábios, embora qualquer parte do corpo possa ser afetada.

  • Hidroceles: o líquido frequentemente se acumula no saco escrotal - por exemplo, na síndrome nefrótica.

  • O edema dependente de pressão se tornará sacral se o paciente estiver acamado.

• Sintomas associados: falta de ar de início recente pode ser devido a insuficiência cardíaca, anemia, câncer de pulmão ou derrames pleurais (por exemplo, de síndrome nefrótica).

• Histórico anterior: doença cardíaca coronária, doença pulmonar crônica, TVP (histórico anterior pode levar à insuficiência venosa).

• Medicação.

• O exame é direcionado para a avaliação da causa do edema e, portanto, é necessária uma avaliação completa, incluindo o sistema cardiovascular e o abdômen.

• O edema unilateral no tornozelo deve levantar suspeita de TVP, mas o edema pode ser bilateral em obstrução de veia inferior e, em casos de edema bilateral, um lado pode ser mais afetado e, portanto, mais evidente que o outro.

Edema periférico

© James Heilman, MD (trabalho próprio) via Wikimedia Commons

Investigações⁴

Uma história e exame completos, juntamente com um teste de fita de urina, geralmente serão suficientes para estabelecer a causa, mas o seguinte pode ser necessário se os achados clínicos sugerirem:

• Teste de urina: (uma combinação de proteinúria profusa e edema, com hipoalbuminemia confirmada em exames de sangue, é patognomônico da síndrome nefrótica).

• Hemoglobina (a anemia pode ser uma causa ou fator agravante da insuficiência cardíaca).

• Função renal and electrolytes (renal disease such as acute kidney injury, chronic kidney disease, nephrotic syndrome, nephritic syndrome, etc).

• LFTs (insuficiência hepática; pode mostrar hipoproteinemia na cirrose, síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas).

• Testes de função tireoidiana (para hipotireoidismo).

• Ultrassom abdominal/pélvico: revelará, por exemplo, tumor pélvico, ascite, metástases hepáticas.

• CXR: se houver suspeita de insuficiência cardíaca ou malignidade pulmonar.

• ECG: se houver suspeita de insuficiência cardíaca.

• D-dímero e ultrassonografia duplex quando há suspeita de TVP. A ultrassonografia duplex também pode ser útil para confirmar insuficiência venosa crônica.

• A linfocintilografia tem uma sensibilidade de 92% e especificidade de 100% para identificar linfedema e é considerada o padrão-ouro para diagnóstico.⁶

• A ressonância magnética (RM) pode ser indicada se a ultrassonografia não for conclusiva e a suspeita de TVP for alta, ou como uma alternativa à linfocintilografia na avaliação do linfedema. Também pode ser necessária se forem encontrados tumores.

Algoritmo⁹¹⁰

O seguinte algoritmo pode ser útil na avaliação do edema periférico.

Algoritmo para avaliação de edema periférico.

Tratamento do edema periférico

• O tratamento é baseado na causa.

• O tratamento empírico com diuréticos é inadequado na ausência de um diagnóstico claro.