Dor nos seios

Sinônimos: mastalgia, mastodínia

A dor no seio é um dos sintomas mais comuns experimentados pelas mulheres, e o manejo requer avaliação cuidadosa e diagnóstico. Muitas vezes, há uma ansiedade compreensível associada ao sintoma, especialmente em relação ao câncer de mama. Essa preocupação costuma ser a razão pela qual as mulheres procuram avaliação médica. O risco de câncer em uma mulher que apresenta dor no seio como sintoma isolado é extremamente baixo, pois a dor no seio é um dos sintomas menos associados ao câncer de mama, presente em apenas 0,5% a 2% dos pacientes posteriormente diagnosticados com câncer¹ . Therefore suitable reassurance can usually be given.

A dor no peito é incomum em homens. Dor e sensibilidade mamária podem ocorrer em homens que desenvolvem ginecomastia secundária a medicamentos, fatores hormonais, cirrose e outras condições. A dor mamária cíclica é exclusiva das mulheres, mas tanto a dor mamária não cíclica quanto a dor extramamária podem ocorrer em homens. A avaliação desses tipos de dor no peito é semelhante para homens e mulheres.

Classificação²

A dor no peito geralmente é abordada de acordo com sua classificação como:

• Dor mamária cíclica - dor no seio que tem uma relação clara com o ciclo menstrual, sendo o tipo mais comum de dor mamária.

• Dor mamária não cíclica - pode ser constante ou intermitente, mas não está relacionada ao ciclo menstrual.

• Dor extramamária (não relacionada à mama) - é interpretada como tendo uma causa dentro da mama, mas que se origina de outro lugar (parede torácica ou outras fontes).

A classificação é importante porque a avaliação, o manejo e a resposta ao tratamento são diferentes para os diferentes tipos de dor no peito. Isso é especialmente verdadeiro na dor mamária verdadeira versus dor extramamária, pois o manejo é bastante distinto.

• Até 70% das mulheres irão experimentar dor no peito ao longo da vida.

• De acordo com dados da Holanda e dos EUA, cerca de 3% das consultas de mulheres com seus médicos de família são sobre sintomas mamários, geralmente em mulheres de 30 a 50 anos³ .

• Em pacientes que procuram problemas mamários em clínicas especializadas e na prática geral, a dor no peito é o sintoma mais comum. É o sintoma de apresentação em cerca de metade dos novos pacientes em clínicas de mama.

• Em dois terços dos casos, a dor é cíclica e piora uma semana antes e durante a menstruação. A mastalgia cíclica geralmente aparece por volta dos 30 anos de idade; o início da mastalgia não cíclica ocorre de forma notavelmente mais tardia, com uma idade média de 41 anos³ .

A história deve ser direcionada para identificar e caracterizar os sintomas relacionados à mama. Estabelecer⁴ :

• Natureza e duração da dor.

• Intensidade da dor (varia de desconforto leve a sensibilidade e dor severas).

• Localização da dor.

• Qualquer relação com a atividade.

• Presença de outros sintomas mamários (nódulos, secreção).

• Relação com o ciclo menstrual e periodicidade. Determine se a dor é cíclica ou se não tem relação com o ciclo menstrual.

• Se há amamentação recente ou atual.

• Histórico de medicação, especialmente medicação hormonal.

• Histórico reprodutivo, médico e familiar.

Pergunte sobre quaisquer problemas associados. Esses problemas são comuns e perturbadores. As descobertas mais prováveis incluem⁵ :

• Problemas de sono.

• Sintomas que afetam a vida sexual.

• Disrupção no trabalho, na escola e na vida social.

• Quality of life adversely affected.
  

Dor cíclica nos seios

Características que sugerem dor mamária cíclica incluem⁶ :

• A intensidade da dor varia em diferentes ciclos menstruais.

• A dor geralmente está presente na mesma região de cada ciclo menstrual (mais comumente começando de 1 a 3 dias antes do início da menstruação).

• A dor geralmente desaparece até o final da menstruação.

• A dor tende a estar no quadrante superior externo e pode se estender até as axilas.

• A dor geralmente é difusa e bilateral (pode ser mais intensa em um seio).

• Pode haver inchaço e irregularidades generalizadas, mas nenhum nódulo específico foi encontrado.

Dor mamária não cíclica⁷

A dor no seio não está relacionada ao ciclo menstrual e é mais provável que seja unilateral ou focal. Nesse cenário, é necessário descartar doenças inflamatórias, neoplásicas e vasculares do seio³ . Some causes are listed in the 'Differential diagnosis' section below. Medication history is particularly important in this type of breast pain; establish whether the person has been on medication which may cause mastalgia - for example:

• Medicação hormonal, especialmente terapia de reposição hormonal (TRH). Também pílulas anticoncepcionais orais.

• Antidepressivos (incluindo sertralina, venlafaxina e mirtazapina).

• Antipsicóticos (incluindo haloperidol).

• Medicamentos cardiovasculares (incluindo digoxina e espironolactona).

• Antibióticos (incluindo metronidazol) e antifúngicos (incluindo cetoconazol).

Dor extramamária

A dor extramamária devido a várias condições pode se apresentar como dor no peito. Existem muitas dessas condições (listadas abaixo na seção 'Diagnóstico diferencial'), mas as mais comuns são costocondrite e outros síndromes da parede torácica. Características como localização e irradiação da dor, histórico de trauma recente ou atividades que agravem podem levar o clínico a suspeitar que a causa da dor seja extramamária.

• Clinical exame das mamas requires careful inspection and palpation of each breast. This should include all four quadrants of each breast from the under surface of each breast right up to the upper end of the breast tail, the nipple and areola, together with examination of the regional lymph nodes.

• A palpação pode revelar uma anormalidade. Geralmente, ela mostra áreas nodulares grosseiras que se assemelham a feixes de corda na mama, mas verifique cuidadosamente se há algum nódulo discreto. Procure por alterações na pele e distorção ou secreção do mamilo.

• Procure sinais de infecção (vermelhidão localizada, inchaço, calor e sensibilidade).

• Se houver sensibilidade à palpação, determine se ela está dentro da mama ou na parede torácica subjacente. Tente levantar a mama com uma mão enquanto palpa a parede torácica por baixo, ou peça à mulher que se deite de lado, alternadamente, permitindo que a mama caia para longe da parede torácica. Pode ser muito tranquilizador para a mulher se isso mostrar que a área de sensibilidade não está dentro do tecido mamário.

• Seios grandes e pendulares podem indicar que a dor tem origem musculoesquelética, especialmente se um sutiã bem ajustado e de suporte não for usado⁷ .

• Pode ser apropriado examinar outras possíveis causas da dor. A avaliação da coluna cervical e torácica, parede torácica, ombros, membros superiores, coração, pulmões e abdômen pode ajudar na investigação diagnóstica adicional.

Excluir gravidez quando indicado. Encaminhar com urgência se houver um nódulo discreto, qualquer característica suspeita ou histórico anterior de câncer de mama.

• A ultrassonografia é o método de imagem preferido em mulheres com menos de 30 anos com mastalgia focal não cíclica e sem massa palpável.

• Diagnostic mammography should be performed in all women aged 30 years and older who have noncyclical, e focal and no palpable mass, and in all women 40 years and older who have noncyclical, mastalgia não focal and no palpable mass.

• Imagens diagnósticas não são necessárias em pacientes com mastalgia cíclica se a mamografia de rotina estiver atualizada e os achados do exame físico forem normais.

As condições mais importantes a excluir são câncer de mama, gravidez e infecção. No entanto, existem várias causas potenciais de dor no peito, incluindo:

• Breast-related:
  

  • Dor mamária cíclica.

  • Dor mamária não cíclica.

  • Mastite.

  • Trauma na mama.

  • Tromboflebite/Síndrome de Mondor.

  • Breast cysts.

  • Tumores benignos da mama.

  • Câncer de mama.

  • Associada à lactação - pode ter uma etiologia infecciosa⁸ .

  • Dor mamária pós-operatória.

• Musculoesquelético:
  

  • Costocondrite.

  • síndrome de Tietze.

  • Doença de Bornholm.

  • Trauma na parede torácica e/ou fratura de costela.

  • Fibromialgia.

  • Espondilose/radiculopatia cervical e torácica.

  • Dor no ombro.

  • Síndrome do desfiladeiro torácico.

• Medicação - conforme listado acima.

• Miscellaneous causes:
  

  • Gravidez.

  • Herpes zoster.

  • Coronary artery disease/angina.

  • Pericardite.

  • Embolia pulmonar.

  • Pleurisia.

  • Refluxo gastroesofágico.

  • Doença ulcerosa péptica

  • Cálculo biliar/colecistite.

  • Anemia falciforme.

  • Psicológico.

Management will depend on the cause but a variety of measures which have been routinely advised by some in the past should no longer be recommended. Measures não recomendado rotineiramente incluem⁶ :

• Dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos, ou com baixo teor de cafeína.

• Interromper ou alterar outros medicamentos, incluindo contraceptivos orais combinados.

• Óleo de prímula.

• Contraceptivos apenas com progestagênio.

• Antibióticos.

• Diuréticos.

• Piridoxina.

• Tibolona.

• Vitamina E

Dor cíclica nos seios⁶

Primeira linha de tratamento

• Tranquilizar que a dor não é devido ao câncer de mama e explicar sua natureza hormonal pode ser toda a orientação que algumas mulheres precisam. Estudos mostram que apenas o esclarecimento é uma gestão eficaz em 70% das mulheres² .

• Um sutiã de melhor ajuste e analgésicos simples são a primeira linha de tratamento. Analgésicos não opioides simples podem ser úteis para desconforto leve.

• O diclofenaco tópico pode ser útil. Há algum consenso de que os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tópicos são eficazes e bem tolerados, mas as evidências são inconclusivas⁹ .

• Embora haja poucas evidências que apoiem seu uso, algumas mulheres acham que um sutiã de dormir com suporte suave é útil à noite.

• Continue as medidas de primeira linha por seis meses antes de considerar o tratamento de segunda linha.

• A dor irá desaparecer espontaneamente em 20-30%, mas apresenta uma alta taxa de recorrência (~60%)⁹ .

Tratamento de segunda linha
Considere encaminhar para um especialista para outras opções de tratamento se a dor no peito for severa ou persistente. Manter um diário de dor e sintomas por dois meses pode ajudar na avaliação.

O tratamento adicional pode incluir^{1 10} :

• Danazol (um anti-gonadotrofina) está aprovado para dor e sensibilidade severas nos seios na doença fibrocística benigna da mama que não respondeu a outros tratamentos. Efeitos adversos (comumente náusea, tontura, erupção cutânea, dor nas costas, ganho de peso, menorragia) podem ser minimizados reduzindo a dose de danazol para 100 mg a partir da dose inicial de 300 mg diários, e limitando o tratamento às duas semanas que antecedem a menstruação. A contracepção não hormonal é essencial, pois o danazol possui efeitos androgênicos no feto.

• O tamoxifeno (um antagonista do receptor de estrogênio) também demonstrou ser eficaz. No entanto, não é autorizado para mastalgia no Reino Unido, e os efeitos colaterais incluem ondas de calor, sangramento vaginal, secreção vaginal, aumento do risco de tromboembolismo e aumento do risco de câncer de endométrio. É necessária contracepção não hormonal durante o uso devido ao potencial teratogênico. Existe um risco de tromboembolismo, mas este pode ser menor quando administrado para essa indicação, geralmente em uma dose menor do que a usada para câncer de mama, e apenas na fase lútea do ciclo. O gel de tamoxifeno aplicado topicamente também pode ser eficaz, mas não é de uso comum ou geralmente disponível² .

• Injeções de Goserelina (um análogo de gonadorelina que inibe a liberação de gonadotrofinas) são ocasionalmente usadas para mastalgia severa refratária. A incidência de efeitos colaterais (principalmente secura vaginal, ondas de calor, diminuição da libido, pele ou cabelo oleosos, redução do tamanho dos seios, irritabilidade) pode ser reduzida usando em conjunto com a TEP.

• A bromocriptina é agora raramente utilizada devido aos efeitos adversos frequentes e intoleráveis (principalmente náusea, tontura, hipotensão postural, constipação).

• Gestrinona (inibe a gonadotrofina da hipófise).

• Toremifeno (um modulador seletivo do receptor de estrogênio).

Dor mamária não cíclica e extramamária²

• A dor mamária não cíclica responde mal ao tratamento, mas desaparece espontaneamente em 50% das mulheres⁹ .

• A dor na parede torácica geralmente responde a AINEs. A dor referida na mama deve ser tratada adequadamente.

• Os pontos-gatilho às vezes respondem à infiltração com anestésico local e injeção de corticosteroides.

• Para dor difusa verdadeira nos seios, um sutiã de suporte, um sutiã macio para dormir e AINEs orais ou tópicos podem ser úteis.

• Para dor na parede torácica, exercícios suaves e alongamentos musculares (por exemplo, nadar) são frequentemente recomendados, mas não há evidências que sustentem isso. Mudanças no estilo de vida, como aumentar o exercício e a atividade física e reduzir longos períodos sentado em frente ao computador, também são geralmente aconselhadas e há algumas evidências iniciais que apoiam isso¹¹ .

• Gabapentina, pregabalina ou amitriptilina são usadas para dor neuropática, como dor de cicatriz ou neuralgia. A neuromodulação externa para dor neuropática pós-operatória também tem sido utilizada.

• A acupuntura tem sido considerada benéfica em um estudo piloto¹² .

Isso pode ser difícil de prever, pois dependerá de várias questões patológicas e psicológicas subjacentes. Na ausência de patologia subjacente, há altas taxas de remissão espontânea dentro de três meses a três anos, embora possa ser influenciada pela idade da pessoa no início e pelo diagnóstico.

• Na dor mamária cíclica, 60% das pacientes apresentarão uma resposta bem-sucedida à terapia, mas a recorrência geralmente ocorre dentro de dois anos, enquanto 20% a 30% terão resolução completa.

• Na dor não cíclica, muitas vezes há uma resposta insatisfatória ao tratamento até que a etiologia subjacente seja conhecida e adequadamente tratada. No entanto, 50% das mulheres ainda apresentarão resolução espontânea.