Vertigem

O que é vertigem?

Tontura é um termo geral e não específico para indicar uma sensação de desorientação. Vertigem é um tipo de tontura e refere-se a uma falsa sensação de que a pessoa ou o ambiente ao redor está se movendo ou girando (geralmente acompanhada de náusea e perda de equilíbrio) que resulta de uma incompatibilidade entre os sistemas vestibular, visual e somatossensorial.¹ As causas da vertigem são frequentemente diferenciadas em:

• Central (córtex cerebral, cerebelo, tronco cerebral) - por exemplo, doença cerebrovascular, enxaqueca, esclerose múltipla, neuroma acústico, diplopia, intoxicação alcoólica.

• Periférico (labirinto vestibular, canais semicirculares ou nervo vestibular) - por exemplo, labirintite viral, neurite vestibular, vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), doença de Ménière, enjoo de movimento, ototoxicidade (por exemplo, gentamicina), herpes zoster (síndrome de Ramsay Hunt).

Vertigem muitas vezes se tornou inapropriadamente sinônimo de labirintite, que é então usada para significar tontura aguda e crônica que se presume ser de origem benigna. No entanto, vertigem é a ilusão de movimento, enquanto labirintite refere-se à inflamação do labirinto (vestibular e coclear) e é muito rara na prática. Neurite vestibular (inflamação do nervo vestibular com preservação do nervo coclear, que é mais comum do que labirintite) também é frequentemente referida de forma inadequada como labirintite vestibular.²

• Neurite vestibular e labirintite.

• Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

• Isquemia vertebrobasilar.

• Disfunção da tuba auditiva (causa vertigem leve).

• Doença de Ménière.

• Otite média crônica.

• Medicamentos: salicilatos, quinina, aminoglicosídeos.

• Enxaqueca vestibular.

• Epilepsia: o diagnóstico provável se a vertigem estiver associada à perda de consciência.

• Neuroma acústico: pode causar vertigem leve, mas está associado à surdez neurossensorial unilateral e zumbido.

• Carcinoma nasofaríngeo.

• Neurológico: tronco cerebral acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, siringobulbia, tumores cerebelares.

• Após lesão na cabeça.

• A maioria dos problemas de equilíbrio que se apresentam nos cuidados primários não são vertigem rotatória verdadeira. Uma revisão mostrou que, das pessoas que se apresentam com sintomas de tontura na comunidade, cerca de um terço foi diagnosticado com vertigem, sendo que essa proporção aumenta com a idade.

• Um estudo comunitário com mais de 2000 adultos selecionados aleatoriamente encontrou que 7% relataram vertigem verdadeira no ano anterior. A prevalência ao longo da vida de vertigem foi estimada entre 3-10%.

• A prevalência de vertigem e tontura em pessoas com mais de 60 anos atinge 30%.⁴

• As causas mais comuns de sintomas de vertigem na atenção primária são a vertigem posicional paroxística benigna, a doença de Meniere e a neuronite vestibular.⁵

Nos idosos, as causas comuns de vertigem podem se manifestar de forma diferente, com menos vertigem rotatória e mais tontura inespecífica e instabilidade do que em pacientes mais jovens, tornando o diagnóstico mais difícil.⁴

Queixas de tonturas são muito comuns e são usadas pelos pacientes para descrever muitas sensações diferentes. A chave para fazer um diagnóstico é descobrir exatamente o que o paciente quer dizer com tontura e então decidir se isso representa ou não vertigem. Com uma descrição clara da vertigem, os fatores precipitantes e o curso temporal (início, frequência e duração dos ataques) são frequentemente diagnósticos.

Avalie a natureza da tontura

• Avalie se a pessoa tem vertigem em vez de pré-síncope, desequilíbrio (falta de equilíbrio) ou sensação de cabeça leve. A vertigem geralmente causa sintomas de rotação ou tontura. Veja também o separado Tontura, Vertigem e Sensação de Desmaio .

Avalie quaisquer sintomas associados

• Sintomas do ouvido - por exemplo, perda auditiva, secreção auricular, zumbido.

• Sintomas neurológicos - por exemplo, dor de cabeça, diplopia, distúrbio visual, disartria ou disfagia, parestesia, fraqueza muscular ou ataxia.

• Sintomas autonômicos - por exemplo, náusea e vômito, sudorese ou palpitações.

• Sintomas que sugerem aura de enxaqueca - por exemplo, sintomas visuais ou olfativos.

Avaliar qualquer histórico médico relevante

• Infecção recente do trato respiratório superior ou infecção de ouvido (pode sugerir um diagnóstico de neuronite vestibular ou labirintite).

• Histórico de enxaqueca.

• Trauma craniano ou labirintite recente sugere VPPB.

• Trauma direto no ouvido, que pode indicar uma possível fístula perilinfática.

• Tanto a ansiedade quanto a depressão podem agravar a tontura ou vertigem.

• Fatores de risco cardiovascular aumentam a probabilidade de que o AVC seja a causa da vertigem.

• Alguns medicamentos (por exemplo, aminoglicosídeos, furosemida, antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes) podem causar vertigem.

• A intoxicação aguda por álcool pode causar vertigem.

Exame

• Exame neurológico, incluindo marcha e sua capacidade de ficar em pé sem apoio, nervos cranianos, função cerebelar, sinais de neuropatia periférica e qualquer indicação de um evento cerebrovascular.

• Exame do ouvido, incluindo sinais de infecção, secreção e colesteatoma.

• Exame ocular: nistagmo (comum em vertigem aguda), fundoscopia.

Testes clínicos específicos

Teste de Romberg
Isso é usado para identificar instabilidade de causa periférica ou central:

• O paciente fica em pé com os pés juntos (ou a uma distância para que fiquem estáveis) com os braços estendidos. Em seguida, peça para fecharem os olhos.

• Se eles não conseguirem manter o equilíbrio com os olhos fechados, o teste é positivo (geralmente caem para o lado da lesão, então fique por perto para evitar que caiam).

• Um teste positivo sugere um problema com a propriocepção ou função vestibular. O teste de Romberg também pode ser positivo em distúrbios neuromusculares e pode não ser confiável em pessoas muito idosas.

Manobra de Dix-Hallpike
Pode ser usado para confirmar VPPB.

Teste de impulso cefálico
Isso é usado para ajudar a determinar se a causa da vertigem é periférica ou central (embora não seja um teste sensível):

• Seja muito cauteloso se o paciente tiver patologia no pescoço, pois envolve o reposicionamento rápido da cabeça. Peça ao paciente para girar o pescoço para avaliar qualquer limitação de movimento. Se houver dúvida sobre a segurança da manobra, procure aconselhamento especializado ou encaminhe a pessoa a um especialista em equilíbrio.

• O paciente deve sentar-se ereto e fixar o olhar no examinador.

• Vire rapidamente a cabeça deles 20° para um lado e observe os olhos em busca de movimentos corretivos anormais.

• Repita várias vezes para o mesmo lado ou para o lado oposto (aleatoriamente) até estar satisfeito com a presença ou ausência consistente dos movimentos anormais corretivos.

• Movimentos anormais corretivos representam um teste positivo e implicam em perda moderada a severa da função do canal semicircular horizontal no lado em que o teste é positivo.

Teste de Unterberger
Isso é usado para identificar danos a um dos labirintos:

• O paciente deve marchar no lugar por 30 segundos com os olhos fechados; observe se há rotação lateral:

  • Se não houver rotação, há função labiríntica simétrica.

  • Se houver dano labiríntico, a pessoa girará para o lado do labirinto afetado.

Para determinar a causa da vertigem

• Determine se a vertigem é central ou periférica. Características que aumentam a suspeita de uma causa central de vertigem incluem:
  

  • Vertigem persistente, grave ou prolongada (embora isso também possa indicar doença de Ménière grave ou neuronite vestibular grave).

  • Cefaleia de início recente.

  • Sintomas e sinais neurológicos focais - por exemplo, paralisias de nervos cranianos, disartria, ataxia, ou outros sinais cerebelares, papiledema.

  • Nistagmo do tipo central - por exemplo, nistagmo vertical.

  • Resposta anormal à manobra de Dix-Hallpike (por exemplo, nistagmo vertical sem latência, adaptação ou fadiga; náusea e vômito excessivos).

  • Desequilíbrio prolongado e severo com incapacidade de ficar em pé mesmo com os olhos abertos.

• Na vertigem central:
  

  • Náuseas e vômitos geralmente são menos severos do que com causas periféricas.³

  • A audição geralmente é normal, exceto em casos de acidente vascular cerebral agudo no tronco cerebral, quando pode ocorrer perda auditiva unilateral. A audição pode ser reduzida simetricamente se houver uma perda auditiva coincidente.

  • Não há sensação de pressão no ouvido como pode estar presente na doença de Ménière.

  • O teste de impulso cefálico é negativo.

• Se houver suspeita de vertigem periférica, use o histórico e os achados do exame para diferenciar entre as condições:
  

  • No VPPB, episódios de vertigem são induzidos ao mover a posição da cabeça e os episódios duram segundos (mas podem ser descritos como minutos).

  • Na neuronite vestibular e na labirintite, a vertigem geralmente persiste por vários dias e melhora gradualmente com o tempo.

  • Na neuronite vestibular, não há perda auditiva ou zumbido.

  • Pessoas com labirintite relatam perda auditiva súbita associada a vertigem, e zumbido pode estar presente, mas geralmente não têm a sensação de plenitude no ouvido que é descrita por pessoas com a doença de Ménière.

  • Na doença de Ménière, os episódios de vertigem ocorrem espontaneamente, não são provocados por mudanças de posição e duram muito mais tempo (30 minutos a várias horas) do que na VPPB. Zumbido, perda auditiva e sensação de plenitude no ouvido estão presentes na doença de Ménière, mas geralmente não na VPPB ou na neuronite vestibular.

Veja também o separado Tontura, Vertigem e Sensação de Desmaio .

• Tontura associada à hipotensão postural.

• O desequilíbrio, que ocorre quando o cérebro recebe informações inadequadas sobre a posição do corpo dos sistemas somatossensorial, visual e vestibular, pode resultar de neuropatia periférica, doenças oculares ou distúrbios vestibulares periféricos.

• Presíncope é causado por perfusão cerebral reduzida devido a distúrbios cardiovasculares ou anemia.

• Tontura é inespecífica e difícil de diagnosticar; pode resultar de ataques de pânico com hiperventilação.

• É improvável que investigações sejam realizadas nos cuidados primários.

• As investigações de cuidados secundários incluem:
  

  • Audiometria para função coclear.

  • Função vestibular: electronistagmografia, calorimetria e respostas evocadas do tronco encefálico.

  • Possível causa neurológica: TC ou RM.

  • Eletroencefalografia (EEG): epilepsia.

  • Punção lombar: possível esclerose múltipla.

  • Sorologia para sífilis.

Para tratamento específico das várias condições, consulte os artigos individuais. Explicação e tranquilização são importantes, pois a ansiedade exacerba a vertigem. O desequilíbrio persistente deve ser superado pela adaptação central, mas a ansiedade pode impedir isso.

Encaminhamento⁵

• Náuseas e vômitos graves e incapacidade de tolerar fluidos orais ou tratamento medicamentoso sintomático (admitir no hospital).

• Início muito súbito de vertigem (em questão de segundos) que não é provocada por mudança de posição e é persistente (internar ou encaminhar urgentemente a um neurologista ou especialista em equilíbrio (por exemplo, otorrinolaringologista, especialista em audiovestibular, ou médico de cuidados geriátricos com interesse especial).

• Sintomas ou sinais neurológicos centrais - por exemplo, um novo tipo de dor de cabeça (especialmente occipital), distúrbio da marcha, ataxia troncular (admitir ou encaminhar urgentemente a pessoa a um neurologista).

• Surdez aguda sem outras características típicas da doença de Ménière (admitir ou encaminhar urgentemente a pessoa para um especialista em ORL ou médico audiovestibular).

• Para todas as outras pessoas com vertigem de causa indeterminada: encaminhe para um especialista em equilíbrio (otorrinolaringologista, médico audiovestibular, neurologista ou médico geriátrico com interesse especial). A urgência do encaminhamento depende da apresentação clínica.

Conselhos gerais⁵

• Aconselhe a pessoa a não dirigir quando estiver tonta, ou se for provável que experimente um episódio de vertigem enquanto dirige. O DVLA afirma que pessoas suscetíveis a ataques súbitos de tontura incapacitante, não provocada ou não precipitada, devem parar de dirigir.

• A pessoa deve informar seu empregador se sua vertigem representar um risco no local de trabalho - por exemplo, ao usar escadas, operar máquinas pesadas ou dirigir.

• Discuta o risco de quedas em casa durante um episódio de vertigem e sugira medidas para reduzir isso.

Tratamento medicamentoso^{5 11}

Considere oferecer tratamento medicamentoso sintomático com proclorperazina, betaistina, cinarizina, ciclizina ou prometazina (anti-histamínicos) por no máximo uma semana. É importante que a pessoa interrompa o tratamento sintomático 48 horas antes de consultar um especialista. Consulte o Formulário Nacional Britânico para informações de prescrição.¹²

Programas de reabilitação¹³

• Há evidências que apoiam a eficácia dos programas de reabilitação vestibular para distúrbio vestibular periférico unilateral; um programa simples, incluindo educação do paciente e exercícios em casa, pode ser suficiente.¹⁴

• A reabilitação vestibular baseada em folhetos para tontura crônica demonstrou ser um meio simples e econômico de melhorar os resultados relatados pelos pacientes na atenção primária.¹⁵

• A reabilitação do equilíbrio é importante e benéfica em pessoas idosas, nas quais a tontura é invariavelmente multifatorial.

• Uma revisão Cochrane confirmou a eficácia da manobra de Epley e, em seguida, um período de restrição postural pós-Epley (por exemplo, postura de cabeça ereta por 48 horas) no tratamento da VPPB.¹⁶

• Os exercícios de reabilitação vestibular de Cawthorne-Cooksey e outros promovem a compensação central e ajudam a resolver o desequilíbrio persistente. O desequilíbrio devido à doença de Ménière ou VPPB pode não responder. Veja em 'Leitura adicional' abaixo para uma descrição dos exercícios de Cawthorne-Cooksey.

Um artigo no BMJ recomendou que, para o manejo de pessoas com vertigem crônica, o tratamento específico para a doença vestibular subjacente deve ser fornecido primeiro, mas, pacientes que não respondem aos tratamentos específicos da doença devem ser oferecidos reabilitação vestibular em vez de medicamentos anti-vertigem. A reabilitação vestibular é uma forma de terapia de exercícios projetada para otimizar o processo de compensação vestibular que é interrompido em pacientes com vertigem crônica.¹⁷ .

Cirurgia

As opções cirúrgicas para a doença de Ménière incluem cirurgia do saco endolinfático, secção do nervo vestibular, terapia de micropressão e labirintectomia. Veja o Doença de Ménière .

• Aumento do risco de quedas, especialmente em idosos.

• A vertigem pode confinar as pessoas em suas casas, tornando-as temerosas ou deprimidas.

O prognóstico depende da causa subjacente.