Tontura, vertigem e sensação de desmaio

Tontura é uma queixa comum e possui uma lista muito ampla de possíveis causas subjacentes.

'Tontura' é um termo inespecífico que pode significar coisas diferentes para os pacientes, incluindo vertigem, sensação de cabeça leve, alteração na orientação espacial, fraqueza, desequilíbrio, sensação de desmaio (pré-síncope), episódios estranhos, distúrbio visual ou um problema psicológico.¹

Pessoas com tontura podem apresentar morbidade social e ocupacional significativa. Aqueles que apresentam tontura devem receber o diagnóstico correto, tanto para evitar perder causas neurológicas graves quanto para garantir que o tratamento adequado seja iniciado rapidamente.²

A causa da tontura pode ser diagnosticada na maioria dos casos com base em uma história clínica detalhada e exame físico, e pode não exigir encaminhamento hospitalar - embora a avaliação no pronto-socorro deva ser considerada naqueles que apresentam um síndrome vestibular agudo em que fatores de risco para AVC ou outras causas agudas significativas estão presentes.³

Causas de tontura

A etiologia da tontura é diversa. As causas incluem:

• Cardiovascular:
  

  • Hipotensão postural.

  • Síndrome do seio carotídeo.

  • Insuficiência vertebrobasilar.

  • Estenose aórtica.

  • síndrome de roubo da subclávia.

  • Arritmias cardíacas.

  • Angina.

  • Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural (POTS).

• Neurológico:
  

  • Doença cerebrovascular (AVC e AIT).

  • Enxaqueca vestibular (generally presents with attacks of spontaneous or positional vertigo lasting seconds to days, with associated migraine symptoms). ⁴

  • Doença cerebelar.

  • Tontura postural perceptual persistente (PPPD). Esta é uma tontura funcional. É definida como tontura, desequilíbrio ou vertigem não spinning que está presente continuamente ou na maioria dos dias por três meses ou mais. Os sintomas são exacerbados pela postura ereta, movimento e exposição a padrões visuais complexos ou estímulos visuais em movimento. Geralmente é precipitada por um síndrome vestibular agudo, episódico ou crônico, mas pode ser causada por outras doenças neurológicas ou médicas, ou por sofrimento psicológico.¹

  • Following lesão na cabeça.

  • Epilepsia.

  • Esclerose múltipla.

  • Parkinsonismo e outras condições neurodegenerativas.

  • Demência.

  • Tumores cerebrais, especialmente tumores do tronco encefálico e do cerebelo.

  • Hipertensão intracraniana idiopática.

  • Hidrocefalia de pressão normal.

  • Neuropatia periférica.

  • Lesões na coluna posterior da medula.

  • Sangramento intracraniano.

  • Ataxia episódica.

• Otological:
  

  • Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

  • Doença de Ménière.

  • Neurite vestibular e labirintite.

  • Hipofunção vestibular unilateral ou bilateral.

  • Ototoxicidade.

  • Otosclerose e Doença de Paget do osso.

  • Trauma no ouvido médio.

  • Após a cirurgia - por exemplo, estapedectomia, implante coclear.

  • Tumores - por exemplo, neuroma acústico.

  • Colesteatoma.

• Metabolic:
  

  • Hipoglicemia.

  • Insuficiência adrenal.

  • Hipotireoidismo.

• Hematológico:
  

  • Anemia.

  • Hiperviscosidade.

• Psychogenic: eg, ansiedade generalizada, agorafobia, ataques de pânico, hiperventilação.

• Miscellaneous:
  

  • Doença viral.

  • Dores de cabeça enxaquecosas.

  • Other infections - eg, acute bacterial infections, Doença de Lyme, infecção por HIV.

  • Ocular: deficiência visual ou desalinhamento.

  • Tontura multissensorial: ocorre quando há redução de entradas de mais de um sistema sensorial - por exemplo, visão reduzida, disfunção vestibular, neuropatia periférica, neuropatia autonômica.

  • Autoimmune/connective tissue disorders - eg, artrite reumatoide, systemic lupus erythematosus, doença autoimune do ouvido interno.

  • Intoxicação por drogas - por exemplo, intoxicação aguda por álcool ou drogas; envenenamento por monóxido de carbono; uso excessivo de álcool de forma crônica.

  • Iatrogênico: efeito colateral de medicamentos - por exemplo, anti-hipertensivos, antidepressivos, antibióticos aminoglicosídeos, antiarrítmicos. Polifarmácia é uma causa extremamente comum de tontura, especialmente em pessoas mais velhas.

Sinais de alerta associados ao vertigem agudo que indicam uma possível causa neurológica central (como AVC na circulação posterior) incluem:

• Sintomas ou sinais neurológicos anormais.

• Dor de cabeça nova.

• Um reflexo vestibulo-ocular normal, avaliado pelo teste de impulso cefálico (o que implicaria que o vértigo não se origina no sistema vestibular periférico).

As causas mais comuns de vertigem verdadeira encontradas na atenção primária são VPPB, enxaqueca vestibular e neurite vestibular. Mesmo em idosos, geralmente é possível identificar uma causa subjacente para a tontura.⁵

Veja também o separado História e Exame Neurológico article. A thorough history and examination usually provide a clear guide to initial investigations, treatment and the need for referral.

Quando o paciente se apresenta pela primeira vez, é muito importante determinar exatamente qual(is) sintoma(s) o paciente está experimentando, pois os pacientes interpretam de maneira diferente o termo 'tontura'.

Normalmente, pela história e exame, é possível distinguir entre um problema vestibular periférico e um central, como um AVC. Quando se suspeita de uma causa central, pode-se encaminhar para uma investigação urgente adicional.

A avaliação envolve a identificação da causa subjacente precisa, se possível:

• Uma avaliação para qualquer transtorno subjacente grave que exija tratamento urgente - por exemplo, doença coronariana, doença cerebrovascular.

• Identificando a natureza do sintoma apresentado. Tradicionalmente, a tontura costuma ser categorizada em um de quatro grupos principais:⁹
  

  • Vertigo:
    

    • Vertigo is defined as an abnormal sensation of movement, either of the surroundings or the person (see also the separate Vertigem article). Descriptions of vertigo include spinning, tilting, and moving sideways or forwards or back. Vertigo can arise spontaneously or can be triggered by head-, self- or visual-motion. It can be positional (triggered by a change of head position in space relative to gravity) or, rarely, may be sound-induced.

  • Presyncope:
    

    • Uma sensação de tontura, fraqueza muscular e sensação de desmaio. As características podem sugerir um diagnóstico específico.

    • See the separate Síncope artigo.

  • Unsteadiness:
    

    • A sensação de instabilidade ao ficar de pé ou caminhar sem uma preferência direcional específica.

    • Uma causa comum é a 'deficiência sensorial múltipla' em pacientes idosos, que podem apresentar déficits em todos os três sentidos responsáveis pelo equilíbrio, ou seja, vestibular, visual e proprioceptivo. Pesquisas recentes também identificaram a doença de pequenos vasos cerebrais como uma possível etiologia em idosos.

  • Nonspecific dizziness:
    

    • Ocasionalmente, pacientes com 'tontura' não apresentam características específicas de vertigem, instabilidade ou pré-síncope.

    • A história pode ser vaga.

• No entanto, tem sido sugerido que muitas pessoas não conseguem descrever exatamente o que querem dizer nos termos acima descritos e que pode ser mais útil perguntar sobre o momento e os gatilhos envolvidos. Por exemplo, perguntar se é:

  • Constante ou episódico.

  • Gatilhado ou espontâneo (por exemplo, desencadeado por movimento, eventos específicos, medicação, etc).

  • Associado a outros sintomas (por exemplo, perda auditiva, dor de cabeça, ataques de pânico, náusea, vômito, sensibilidade à luz ou ao som).

• Usar essa linha de questionamento ajuda a orientar o exame e reduz as possíveis hipóteses de diagnóstico - por exemplo:

  • Quando a tontura é episódica e desencadeada, as possíveis causas podem incluir hipotensão postural e VPPB.

  • Quando a tontura é episódica e não desencadeada, as causas incluem doença de Ménière ou enxaqueca vestibular.

  • Quando a tontura é constante e está presente há vários meses, deve-se considerar o diagnóstico de tontura postural perceptiva persistente, embora geralmente esse diagnóstico seja feito em cuidados secundários após a realização de investigações adicionais (por exemplo, exames de imagem, testes de função vestibular), se necessário.

  • Quando a tontura é persistente e não desencadeada, considere a síndrome vestibular aguda (SVA). Isso é definido como o início súbito de tontura persistente associada a náusea ou vômito, instabilidade na marcha, nistagmo e intolerância ao movimento da cabeça que dura horas a dias. Uma causa comum é neurite vestibular (apenas vertigem) ou labirintite (vertigem mais perda auditiva ou zumbido), mas uma causa central importante é um acidente vascular cerebral isquêmico agudo na circulação posterior, geralmente na região do cerebelo ou tronco encefálico.

Sintomas

• Actions that provoke symptoms may include:
  

  • Mudança de postura (hipotensão postural possível).

  • Movimento da cabeça ou pescoço.

  • Sentindo-se ansioso (pode indicar hiperventilação).

• Associated symptoms may include:
  

  • Características sugestivas de epilepsia, que precisam ser consideradas.

  • Quedas: considere encaminhar para um serviço de avaliação de quedas.

  • Zumbido ou deficiência auditiva: sugere uma causa vestibular.

  • Alucinações olfativas e amnésia, o que pode indicar uma lesão no lobo temporal.

• Considere a medicação.

• Determine o nível de ansiedade. Ela pode estar presente sem ser a única causa, especialmente em pessoas mais velhas.

• Considere uma possível causa cardiovascular; pergunte sobre o tabagismo e qualquer outro fator de risco para doenças cardiovasculares.

• Informe sobre o consumo de álcool.

• Revisar histórico médico anterior.

Exame

O objetivo principal da avaliação de um paciente tonto é a detecção de quaisquer déficits vestibulares.¹⁰ Careful examination is required in order to assess a possible underlying cause - for example:

• Cardiovascular (see also the separate História e Exame Cardiovascular article):
  

  • Blood pressure: assess while supine and measure again whilst the person has been standing for at least one minute, to assess any significant postural drop suggesting postural hypotension. If the systolic blood pressure falls by > 20 mmHg or the diastolic falls by > 10 mmHg when the person is standing: review medication and consider referral to specialist care (cardiology or dedicated autonomic unit) if symptoms of postural hypotension persist.

  • Pulso: avalie o ritmo e a frequência por palpação.

  • Sopro cardíaco (por exemplo, estenose aórtica que requer encaminhamento imediato ao cardiologista), sopro carotídeo.

• Eyes (see also the separate Exame do Olho e Nistagmo articles):

  • Deficiência visual.

  • Nistagmo.

• Ouvidos - procurando infecção, lesões herpéticas, sinais de colesteatoma.

• Dix-Hallpike test (see the separate Vertigem Posicional Paroxística Benigna article for description of test). It is recommended that todas elderly patients presenting with dizziness or vertigo should have this assessment, as older patients may not describe classical positional vertigo.

• Neurological (see also the separate Marcha Anormal e Cerebellar Disorders articles):
  

  • Características de doenças cerebrovasculares, neuropatia periférica ou Parkinsonismo.

  • Examine a marcha e peça ao paciente para caminhar na ponta dos pés e nos calcanhares - se esses forem anormais, teste os reflexos e o tônus nos membros inferiores, e avalie as respostas plantares. Se a marcha estiver instável, verifique a neuropatia periférica.

  • Realize o teste de Romberg. (Peça à pessoa que feche os olhos enquanto estiver de pé - esteja preparado para apoiá-la, se necessário.) Um teste positivo pode indicar um problema com a propriocepção ou a função vestibular. Não ajuda a distinguir entre causas centrais e periféricas.

  • Teste de coordenação pedindo ao paciente que coloque o calcanhar oposto no joelho e deslize o pé para baixo e para cima na canela (assumindo que o paciente seja fisicamente capaz de fazer isso).

  • Um exame oculomotor de três componentes realizado na cama - HINTS (teste de impulso horizontal da cabeça, nistagmo e teste de estrabismo) - demonstrou ser eficaz na identificação de AVC com alta sensibilidade e especificidade em pacientes com AVS e descarta AVC de forma mais eficaz do que a ressonância magnética de difusão precoce, quando esse protocolo é realizado por um neuro-otologista treinado.¹¹ In reality, this assessment is hard to accurately perform with precision, even in the emergency department. If a posterior circulation stroke is suspected from the symptoms alone, it is appropriate to transfer the patient to a hyperacute stroke unit for assessment. The HINTS examination differentiates between a central cause such as stroke, and a peripheral cause of AVS, and is described further below.

Teste HINTS para pessoas com síndrome vestibular aguda¹²

• Head Impulse - the person sits upright and is asked to keep their gaze fixed on the examiner. Turn their head muito rapidamente about 20° to one side and watch their eyes. Normal response (normal normal, pode sugerir patologia central) = os olhos permanecem fixos no examinador. Resposta anormal = se os olhos forem desviados do alvo pelo movimento de rotação, e houver um movimento corretivo (saccade) enquanto os olhos retornam ao examinador. (A resposta anormal é, portanto, tranquilizadora, pois sugere uma causa periférica e não central.) vestibular system, may suggest central pathology) = eyes remain fixed on the examiner. Abnormal response = if eyes are dragged off target by the turning action, and there is a correcting movement (saccade) as the eyes move back to the examiner. (The abnormal response is therefore reassuring as it suggests a peripheral cause not a central one.)

• Rnistagmo - a pessoa acompanha o dedo do examinador movido horizontalmente e depois verticalmente:

  • Nistagmo horizontal unidirecional que se intensifica (mais forte, velocidade aumentada) ao olhar na direção do nistagmo sugere uma causa periférica, como neurite vestibular.

  • Nistagmo vertical, nistagmo puramente torsional ou nistagmo que muda de direção com o olhar é sugestivo de uma causa central. O nistagmo de origem central geralmente pode ser suprimido ao fixar o olhar.

• Aest of Lkew - peça à pessoa para olhar para frente, depois cubra cada olho alternadamente e depois descubra. Desvio vertical/correção após descobrir é sugestivo de patologia central, como AVC no tronco encefálico.

• 'HINTS plus' refere-se ao exame HINTS 'mais' a um teste de audição realizado na beira do leito, por exemplo, o examinador esfrega os dedos próximos aos ouvidos do paciente e pergunta se ambos são ouvidos, para detectar perda auditiva de início recente em situação aguda.

Existem demonstrações disponíveis para visualização online.¹³

A abordagem diagnóstica mais útil para distinguir os diferentes tipos de tontura é uma história clínica detalhada e exame físico, sendo que testes adicionais raramente são necessários.¹⁴

No entanto, se o diagnóstico ainda não estiver claro, considere encaminhamento para cuidados secundários. Os exames iniciais podem incluir:

• Exame de urina: para excluir infecção do trato urinário.

• Hemograma: anemia; volume corpuscular médio (VCM) pode estar elevado devido ao consumo de álcool.

• Função renal, glicose no sangue, eletrólitos, testes de função hepática, perfil da tireoide.

• ECG e ECG de 24 horas ambulatorial para possível arritmia.

Poderão ser realizadas investigações adicionais, como eletroencefalografia (EEG), tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do cérebro, audiometria tonal limiar, testes de função vestibular (por exemplo, teste de impulso cefálico por vídeo, teste calórico, eletroneuromiografia), investigações cardiológicas adicionais (por exemplo, ecocardiograma) ou outros sugeridos pela apresentação de cada paciente individual.

No entanto, a TC tem baixa sensibilidade em acidentes vasculares cerebrais agudos, e uma ressonância magnética pode deixar passar até um em cada cinco AVCs na fossa posterior nas primeiras 24-48 horas.¹¹ Diffusion weighted imaging (DWI) is a commonly performed MRI sequence for evaluation of acute ischaemic stroke, and is more sensitive for small, early and posterior infarcts.¹⁵ All those with abnormal neurological signs on examination need MRI scan. MRI scanning is also indicated for persistent vertigo, where less common causes such as tumours may be picked up.

O manejo depende da causa subjacente, mas, em termos gerais, inclui:

• Discussão detalhada com o paciente e explicação do problema e de qualquer causa subjacente.

• Encaminhamento urgente imediato para cuidados secundários se uma causa central de um síndrome vestibular agudo for suspeitada.

• Avaliação e correção ou melhoria de qualquer problema médico associado.

• Vestibular suppressant medication for symptomatic relief of vertigo and any associated nausea or vomiting. Generally, these should be avoided se possível e apenas prescrito quando a causa subjacente da tontura ou vertigem tiver sido estabelecida. Deve-se ter muito cuidado na prescrição, especialmente para idosos, devido aos possíveis efeitos sedativos e ao aumento do risco de quedas. As opções incluem antieméticos, alguns dos quais possuem efeitos vestibulosupressores, como cinarizina, ciclizina, prochlorperazina e escopolamina. Em alguns casos, pode ser necessário o uso bucal se houver vômitos significativos.

• Reabilitação vestibular; correção de problemas remediais, exercícios específicos para reduzir a sensibilidade do sistema de equilíbrio ou fortalecê-lo, exercícios gerais para melhorar a força geral e a confiança no equilíbrio, avaliação psicológica e metas familiares, sociais e ocupacionais realistas.

• Psychological intervention - eg, terapia cognitivo-comportamental.

• Surgery is rarely indicated but might be required for:
  

  • Life-threatening complications of chronic middle ear disease - eg, abscesso intracraniano.

  • Neoplasms involving otological structures - eg, neuroma acústico.

  • Trauma ao ouvido médio ou interno - por exemplo, uma fístula de perilinfa.