Embolia pulmonar

O que é uma embolia pulmonar?

A pulmonary embolism (PE) is a blood clot that obstructs the pulmonary artery or its branches.

PEs are usually embolic, ie caused by a mass that has originated elsewhere and travelled through blood vessels to reach the pulmonary artery tree.

Os êmbolos podem ser causados por:

• Trombose - é responsável pela maioria dos casos e geralmente se origina de uma veia distante, viajando para os pulmões através do sistema venoso.

• Gordura - após fratura de osso longo ou cirurgia ortopédica.

• Líquido amniótico.¹

• Ar - após canulação da veia do pescoço ou trauma brônquico.

Os trombos pulmonares também podem se desenvolver de novo nas artérias pulmonares, denominados trombose pulmonar in-situ.²

O restante deste artigo trata de EP trombótica.

A incidência de embolia pulmonar no Reino Unido varia de 7-8 por 10.000 pessoas, por ano.³

Clots form when one or more of the following factors are present: increased blood coagulability, reduced mobility or blood vessel abnormalities. These correspond to some of the risk factors for VTE (see below). A number of patients may not have any risk factors, making the diagnosis difficult.

Fatores de risco fortes (OR > 10)

• Fraturas nos membros inferiores.

• Internação recente por insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial ou flutter (nos últimos 3 meses).

• Trauma maior.

• Substituição de quadril ou joelho.

• Infarto do miocárdio nos últimos 3 meses.

• Lesão da medula espinhal.

• TEV prévio.

Fatores de risco moderado (OR 2-9)

• Cirurgia artroscópica no joelho.

• Doenças autoimunes.

• Transfusão de sangue.

• Linhas venosas centrais.

• Cateteres intravenosos e cabos.

• Quimioterapia.

• Insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência respiratória

• Agentes estimuladores da eritropoiese.

• Terapia de reposição hormonal oral.⁵

• Fertilização in vitro fertilization.

• Contracepção hormonal combinada.

• Estado pós-parto.

• Infecção (especificamente pneumonia, infecção do trato urinário e HIV).

• Doença inflamatória intestinal.

• Câncer (maior risco em doença metastática).

• Acidente vascular cerebral paralítico.

• Trombose venosa superficial.

• Trombofilias.

Fatores de risco fracos (OR 2-9)

• Repouso na cama >3 dias.

• Diabetes mellitus.

• Hipertensão.

• Imobilidade devido a estar sentado (por exemplo, viagens prolongadas de carro ou avião).

• Idade avançada.

• Cirurgia laparoscópica (por exemplo, colecistectomia).

• Obesidade.

• Gravidez

• Veias varicosas.

Os sintomas e sinais de EP não são específicos. Casos graves de EP podem levar a colapso ou morte súbita. Algumas EPs são rapidamente fatais. Em uma grande proporção dos casos fatais, a EP não é clinicamente diagnosticada antes da morte.⁷

Os sintomas incluem:

• Dispneia.

• Dor torácica pleurítica, dor torácica retrosternal.

• Tosse e hemoptise.

• Qualquer sintoma torácico em um paciente com sintomas que sugerem uma trombose venosa profunda (TVP).

• Em casos graves, a insuficiência cardíaca direita causa tontura ou síncope.

Os sinais incluem:

• Taquipneia, taquicardia.

• Hipóxia, que pode causar ansiedade, inquietação, agitação e consciência prejudicada.

• Febre.

• Pressão venosa jugular elevada.

• Ritmo cardíaco em galope, som cardíaco segundo amplamente desdobrado, sopro regurgitante tricúspide.

• Fricção pleural.

• Hipotensão sistêmica e choque cardiogênico.

EPs também podem ser assintomáticos.

Outras causas de colapso, dor no peito ou dispneia - importante:

• Síndromes coronarianas agudas.

• Dissecção aórtica - especially as anticoagulation might be fatal.

• Tamponamento cardíaco.

• Pneumonia.

• Pneumotórax.

• Septicemia.

NB: o tratamento pode preceder as investigações se o paciente estiver muito doente (see 'Initial management' below).

Recomendações do Instituto Nacional para Excelência em Saúde e Cuidados (NICE)

• Se um paciente apresentar sinais ou sintomas de EP, realize uma avaliação de seu histórico médico geral, um exame físico e uma radiografia de tórax para excluir outras causas.

• Se a suspeita clínica de EP for baixa, use os critérios de exclusão de embolia pulmonar para determinar se é indicada uma investigação adicional de EP.⁸

• Se houver suspeita de EP, use o escore de Wells para EP de dois níveis para estimar a probabilidade clínica de EP (veja abaixo).

• Ofereça aos pacientes em que se suspeita de EP e com uma pontuação de Wells para EP de dois níveis provável (mais de 4 pontos) uma angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTPA) imediata.

• Se uma angiotomografia computadorizada de tórax (CTPA) não puder ser realizada imediatamente ou for contraindicada, ofereça terapia anticoagulante parenteral intermediária imediata, seguida por uma CTPA.

• Considere um ultrassom das veias proximais da perna se a angiotomografia computadorizada de tórax (CTPA) for negativa e houver suspeita de TVP. Se o ultrassom for negativo, considere diagnósticos alternativos, mas certifique-se de que a pessoa esteja ciente dos sinais e sintomas de EP e que ela deve procurar ajuda médica imediata se estes se desenvolverem.

• Ofereça aos pacientes em que se suspeita de EP e com uma pontuação de Wells para EP de dois níveis inferior a 4 pontos um teste de D-dímero com o resultado disponível em até quatro horas, se possível. Se o resultado não estiver disponível em quatro horas, ofereça anticoagulação terapêutica provisória.

• Se o resultado for positivo, ofereça uma CTPA imediata ou terapia anticoagulante parenteral interina imediata seguida de uma CTPA, se uma CTPA não puder ser realizada imediatamente.

• Se o resultado for negativo, interrompa imediatamente a anticoagulação provisória, considere diagnósticos alternativos e alerte os pacientes para ficarem atentos aos sinais e sintomas de EP.

• Para pacientes que têm alergia a meios de contraste, ou que têm comprometimento renal severo (depuração de creatinina estimada inferior a 30 ml/min), ou cujo risco de irradiação é alto:

  • Avaliar a adequação de uma tomografia computadorizada de emissão de fóton único de ventilação/perfusão (V/Q SPECT) ou, se uma varredura V/Q SPECT não estiver disponível, uma varredura planar V/Q, como alternativa à CTPA.

  • Se oferecer um exame V/Q SPECT ou planar que não estará disponível imediatamente, ofereça terapia anticoagulante parenteral imediata e provisória.

• Diagnosticar EP e tratar pacientes com CTPA positivo ou em quem a EP é identificada com um SPECT V/Q ou varredura planar. Oferecer ou continuar o tratamento anticoagulante, ou se o tratamento anticoagulante for contraindicado, considerar uma intervenção mecânica.

• Considere diagnósticos alternativos nos dois grupos de pacientes a seguir:

  • Pacientes com uma pontuação de Wells para EP de dois níveis improvável e com um teste de D-dímero negativo, ou um teste de D-dímero positivo e uma angiotomografia computadorizada de tórax (CTPA) negativa.

  • Pacientes com uma pontuação de Wells para EP de dois níveis provável e tanto uma angiotomografia computadorizada pulmonar negativa quanto sem suspeita de TVP.

• Ofereça a todos os pacientes diagnosticados com EP não provocada (definida como EP em uma pessoa sem fator de risco clínico recente para EP, que não está tomando pílula anticoncepcional combinada ou terapia de reposição hormonal), que ainda não são conhecidos por ter câncer, as seguintes investigações para câncer:

  • Exame físico guiado por uma história completa e detalhada.

  • Radiografia de tórax.

  • Exames de sangue (hemograma completo, função renal, cálcio sérico, TP e TTPA, e testes de função hepática).

  • Análise de urina.

• Considere investigações adicionais para câncer com uma tomografia abdomino-pélvica (e uma mamografia para mulheres) em todos os pacientes com mais de 40 anos com um primeiro EP não provocado que não apresentem sinais ou sintomas de câncer com base na investigação inicial.

• Considere testar anticorpos antifosfolípides em pacientes que tiveram EP não provocada se for planejado interromper o tratamento anticoagulante. Esteja ciente de que esses testes podem ser afetados por anticoagulantes e esteja preparado para buscar aconselhamento especializado, se indicado.

• Considere testar a trombofilia hereditária em pacientes que tiveram EP não provocada e que têm um parente de primeiro grau que teve TVP ou EP, se estiver planejado interromper o tratamento anticoagulante.

Pontuação de risco

A avaliação da probabilidade clínica de TEV é recomendada, pois é relevante ao interpretar achados clínicos e decidir como investigar. O NICE recomenda o escore de Wells, mas outros sistemas de pontuação também foram desenvolvidos.

Pontuação de PE de Dois Níveis de Wells

Probabilidade clínica

• 4 pontos ou menos = PE improvável.

• Mais de 4 pontos = PE provável.

Para pacientes com uma pontuação de 4 pontos ou menos, use a regra PERC. Quando há uma baixa probabilidade clínica de EP, atender a todos os critérios da regra PERC permite que a EP seja efetivamente descartada sem investigação adicional.⁴

General investigations ⁴

• Investigações de base - as for any ill patient: oxygen saturation, FBC, biochemistry, baseline clotting screen. Troponin and brain natriuretic peptide levels may also be elevated.

• ECG - may be normal, or show any of these changes: sinus tachycardia, atrial fibrillation, nonspecific ST or T-wave abnormalities, right ventricular strain pattern V1-3, right axis deviation, right bundle branch block (RBBB), or deep S-waves in I with Q waves in III and inverted T waves in III ('S1,Q3,T3' pattern). A large PE can show ECG features of acute cardiac ischaemia (eg, ST depression).⁹

• Raio-X de tórax - mainly useful to exclude other chest disease, and is needed for interpreting V/Q scans. It is usually normal, but may show: decreased vascular markings, atelectasis or a small pleural effusion. An occasional late sign may be an homogeneous wedge-shaped area of pulmonary infarction in the lung periphery (Hampton's hump) with its base contiguous to a visceral pleural surface and its rounded convex apex directed toward the hilum.

• Gases sanguíneos arteriais - may show reduced PaO₂, reduzido, PaCO₂ due to hyperventilation or acidosis.

• Ecocardiografia - may show thrombus in proximal pulmonary arteries and, if normal, can exclude haemodynamically important PE. It cannot exclude smaller PEs. It may show signs of right ventricular strain or right ventricular hypokinesis.

• Troponinas cardíacas - can be indicative of right heart strain.

• Dímeros D - fibrin D-dimer is a degradation product of cross-linked fibrin. The concentration increases in patients with acute VTE and provides a very sensitive test to exclude acute DVT or PE. D-dimer tests have less specificity and are less useful in some groups of patients - eg, those with high clinical probability; those admitted to hospital for another reason, in whom the suspicion of PE is raised during their hospital stay; individuals older than 65 years; pregnant women.¹⁰

  • Limiares de D-dímero ajustados por idade podem melhorar a especificidade do teste em pessoas mais velhas, sem sacrificar a sensibilidade.⁴
    

Specific investigations for VTE ^{4 6}

A escolha e a ordem das investigações dependerão da probabilidade clínica de EP, de quão doente está o paciente e da disponibilidade do teste. O teste 'padrão ouro' é o CTPA. Uma explicação do escopo de cada teste ajuda a entender essas estratégias:

• Ultrassom das pernas: em pacientes com TVP clínica coexistente, o ultrassom de membros inferiores como teste de imagem inicial é frequentemente suficiente para confirmar TEV - e, portanto, iniciar a anticoagulação. No entanto, um único ultrassom normal da perna não pode excluir TVP.

• CTPA has become the method of choice for imaging the pulmonary vasculature in patients with suspected PE.

• Varredura pulmonar por isótopos (cintilografia V/Q): embora tenham havido controvérsias sobre a precisão das varreduras de isótopos, elas são suficientemente confiáveis para excluir ou confirmar EP, se realizadas de acordo com os protocolos do Reino Unido. No entanto, se o resultado for 'indeterminado', são necessárias imagens adicionais. Por essa razão, a varredura V/Q é reservada para pacientes em que a CTPA é contraindicada.

Ressuscitação inicial e terapia de suporte

• Oxigênio 100%.

• Obtenha acesso intravenoso, monitore de perto, inicie investigações de base.

• Administre analgesia se necessário (por exemplo, morfina).

• Avaliar a circulação: suspeitar de EP maciça se a pressão arterial sistólica for <90 mm Hg ou houver uma queda de 40 mm Hg, por 15 minutos, não devido a outras causas.

  • Considere a reposição cautelosa de volume se hipovolêmico, ou suporte vasopressor ou inotrópico.⁵

• Em caso de parada cardíaca suspeita de ser causada por uma EP aguda, siga as diretrizes padrão de suporte avançado de vida e considere administrar terapia trombolítica. A ressuscitação cardiopulmonar deve continuar por pelo menos 60-90 minutos após a administração de um medicamento trombolítico, antes de encerrar as tentativas de ressuscitação.⁴

• A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser útil para suporte temporário de pacientes com EP de alto risco e colapso circulatório ou parada cardíaca, como uma ponte para tratamento adicional (por exemplo, embolectomia cirúrgica).⁴

Terapia anticoagulante⁶

• A anticoagulação ambulatorial pode ser considerada para pacientes com EP de baixo risco, desde que recebam todas as informações necessárias.

• Ofereça anticoagulação a pacientes com EP confirmada por pelo menos três meses.

• Se ainda não estiverem disponíveis, organize as investigações básicas (veja acima).

• Offer apixabana ou rivaroxabana to patients with confirmed PE.³

  • If neither of these is suitable offer a choice of low molecular weight heparin (LMWH) for five days followed by dabigatrana ou edoxabana; ou

  • LMWH concomitantemente com um antagonista da vitamina K (VKA) por pelo menos cinco dias, ou até que o INR seja de pelo menos 2,0 em duas leituras consecutivas, seguido por um VKA sozinho.

• Ofereça às pessoas com EP confirmada e comprometimento renal (depuração de creatinina estimada entre 15 ml/min e 50 ml/min) uma das seguintes opções:

  • Apixabana.

  • Rivaroxabana.

  • LMWH por pelo menos cinco dias seguido de edoxabana ou dabigatrana se a depuração de creatinina estimada for de 30 ml/min ou superior.

  • LMWH ou UFH, administrado simultaneamente com um VKA por pelo menos cinco dias ou até que o INR seja de pelo menos 2,0 em duas leituras consecutivas, seguido por um VKA sozinho.

• Ofereça às pessoas com EP confirmado e insuficiência renal (depuração de creatinina estimada inferior a 15 ml/min) uma das seguintes opções:

  • HBPM.

  • HNF.

  • LMWH ou UFH concomitantemente com um VKA por pelo menos cinco dias ou até que o INR seja de pelo menos 2,0 em duas leituras consecutivas, seguido por um VKA sozinho.

• Considere a anticoagulação para pessoas com EP que tenham peso corporal extremo (menos de 50 kg ou mais de 120 kg), mas garanta o monitoramento regular e ajuste de dosagem conforme as instruções do fabricante e protocolos locais. Ofereça às pessoas com EP confirmada e diagnóstico estabelecido de síndrome antifosfolipídica tripla positiva LMWH concomitantemente com um VKA por pelo menos cinco dias, ou até que o INR seja de pelo menos 2,0 em duas leituras consecutivas, seguido por um VKA sozinho.

• Pessoas com EP confirmado e diagnóstico estabelecido de síndrome antifosfolipídica triplo positiva devem receber LMWH juntamente com um VKA por pelo menos cinco dias, ou até que o INR seja de pelo menos 2,0 em duas leituras consecutivas, seguido por um VKA sozinho.

• Ofereça um anticoagulante oral de ação direta (DOAC) a pacientes com câncer ativo (recebendo tratamento antimitótico ativo; ou diagnosticado nos últimos seis meses; ou recorrente ou metastático; ou inoperável) e EP confirmada, e continue por seis meses. Após seis meses, avalie os riscos e benefícios de continuar a anticoagulação. Leve em consideração o local do tumor, interações com outros medicamentos, incluindo aqueles usados para tratar o câncer, e o sangramento da pessoa. Se um DOAC for inadequado, considere LMWH sozinho ou LMWH concomitantemente com um VKA[5] por pelo menos cinco dias, ou até que o INR seja de pelo menos 2,0 em duas leituras consecutivas, seguido por um VKA sozinho.

• Oferecer um antagonista da vitamina K (VKA) para pacientes com EP confirmada dentro de 24 horas após o diagnóstico e continuar o VKA por três meses. Após três meses, avaliar os riscos e benefícios de continuar o tratamento com VKA.

• Offer a VKA beyond three months to patients with an unprovoked PE, taking into account the patient's risk of VTE recurrence and whether they are at increased risk of bleeding.

Forneça aos pacientes que estão em tratamento anticoagulante um folheto informativo sobre anticoagulantes e um cartão de alerta de anticoagulante e aconselhe-os a carregar o cartão de alerta de anticoagulante o tempo todo.

O tratamento anticoagulante deve ser revisado 3 meses após o TEV e, pelo menos, uma vez por ano, se usado a longo prazo.¹¹

Outros tratamentos⁶

• Para pessoas com EP confirmada e instabilidade hemodinâmica, ofereça infusão contínua de HNF e considere a terapia trombolítica.

  • A terapia trombolítica pode ser administrada sistemicamente ou diretamente na artéria pulmonar usando tratamento percutâneo dirigido por cateter. O tratamento dirigido por cateter frequentemente combina trombectomia mecânica ou fragmentação com trombólise in situ.⁴

  • A base de evidências é atualmente mais forte para a trombólise sistêmica.⁴

• Filtros de veia cava inferior devem ser oferecidos a pacientes com EP:

  • Apenas como parte de um estudo clínico ou quando a anticoagulação é contraindicada.

  • Quando os arranjos podem ser feitos para remover o filtro assim que clinicamente apropriado.

• A embolectomia cirúrgica tem sido realizada para EP de alto risco, e também para pacientes selecionados com EP de risco intermediário ou alto, particularmente se a trombólise for contraindicada ou tiver falhado. A embolectomia cirúrgica também foi realizada com sucesso em pacientes com trombos no coração direito atravessando o septo interatrial através de um forame oval patente.⁴

EP é uma das principais causas de morte materna em países desenvolvidos. O risco de EP é maior no período pós-parto, especialmente após uma cesariana. A gravidez não altera as características clínicas da EP, mas, como as gestantes frequentemente experimentam algum grau de falta de ar,¹² this symptom should be interpreted with caution.

See the separate Tromboembolismo venoso na gravidez artigo.

• Se não tratada, o prognóstico para a EP é ruim. Mesmo quando tratada, alguns pacientes desenvolvem hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, que é causada pela obstrução das artérias pulmonares devido à EP. Isso coloca pressão excessiva no coração, o que pode causar insuficiência cardíaca.⁶

• No Registro Internacional Cooperativo de Embolia Pulmonar, a taxa de mortalidade por todas as causas em três meses associada à EP aguda foi de 17%. A EP foi considerada a causa de morte em 45% dos pacientes.¹⁰

• Fatores prognósticos importantes associados à morte por EP foram idade superior a 70 anos, câncer, insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, hipotensão arterial sistólica, taquipneia e hipocinesia ventricular direita na ecocardiografia.¹⁰

• A taxa de mortalidade é menor naqueles que estão hemodinamicamente estáveis e maior naqueles que apresentam parada cardiorrespiratória.⁶

• Some patients with dyspnoea or right heart failure have severe hipertensão pulmonar due to silent recurrent PE (chronic thromboembolic pulmonary hypertension). This condition is probably a distinct disease entity, different from acute PE.

See the separate Prevenção de tromboembolismo venoso artigo.