Quão comum é a icterícia na gravidez?

Icterícia na gravidez, embora relativamente rara, afetando menos de 5% das gestações globalmente,¹ has potentially serious consequences for maternal and fetal health. It is responsible for 12% of maternal deaths globally.²It can be caused by pregnancy or occur intercurrently.

Causas de icterícia específicas da gravidez incluem:

• Pré-eclâmpsia associated with síndrome HELLP (= haemolysis, elevated liver enzymes and low paixa de plaquetas).

• Fígado gorduroso agudo da gravidez.

• Hiperêmese gravídica.

• Colestase intra-hepática da gravidez.

As características clínicas de apresentação da doença hepática na gravidez são frequentemente inespecíficas e consistem em icterícia, náuseas, vômitos e dor abdominal. Todas as doenças hepáticas que ocorrem durante a gravidez podem levar ao aumento da morbidade e mortalidade materna e fetal.³

Hepatite viral is the most common cause of jaundice in pregnancy worldwide with infections due to hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D and hepatitis E viruses.

A incidência de hepatite na gravidez varia muito ao redor do mundo; em países mais desenvolvidos, a incidência é de cerca de 0,1%, enquanto em países menos desenvolvidos pode variar de 3-20% ou mais.

• Hepatitis A is most prevalent in low- and middle-income countries. 1:1,000 pregnant women are infected with acute hepatitis A virus (HAV). The disease is mostly self-limited, with mortality of 0.3% to 0.6%. It has been associated with ruptura prematura das membranas, descolamento placentário, sangramento vaginal e contrações prematuras. Ascite fetal e peritonite meconial foram relatadas, embora sejam muito raras.

• A hepatite B afeta mais de 250 milhões de indivíduos em todo o mundo e é a causa mais comum de hepatite crônica no mundo. Sessenta e cinco milhões de mulheres em idade fértil estão infectadas com o vírus da hepatite B crônica (HBV). Cerca de 800.000 a 1,4 milhão de pessoas estão infectadas com HBV nos EUA. Há uma prevalência de 0,7% a 0,9% de infecção crônica por HBV entre mulheres grávidas nos EUA. A HBV crônica na gravidez aumenta os riscos de progressão para cirrose.

• O vírus da Hepatite C (HCV) afeta mais de 170 milhões de pessoas em todo o mundo. Cerca de 8% das mulheres grávidas estão infectadas com HCV. A prevalência estimada de infecção antenatal por HCV nos EUA é de 1% a 2,5%.

• O vírus da hepatite D (VHD) afeta de 15 a 20 milhões de pessoas em todo o mundo que são portadoras do HBV. Novos estudos estimam que a prevalência da hepatite D esteja mais próxima de 62 a 72 milhões. A prevalência do VHD nos EUA é estimada entre 2% e 50%, dependendo da população de pacientes. A prevalência do VHD em um estudo no Paquistão revelou uma estimativa de 20,63% em mulheres grávidas com infecção crônica por HBV.

• O vírus da hepatite E (VHE) afeta cerca de 20,1 milhões de novas infecções. A infecção por VHE é prevalente em países de baixa e média renda. O curso da maioria das infecções por hepatite viral não é alterado pela gravidez - a exceção é a hepatite E, onde mulheres grávidas que contraem a doença apresentam taxas de letalidade de 10-20%.

Hepatite A

See the separate Hepatite A article for further information.

• Isole o paciente infectado para evitar a propagação.

• O tratamento sintomático inclui a manutenção de hidratação e nutrição adequadas.

• Mulheres grávidas expostas ao vírus podem receber imunoglobulina dentro de duas semanas após a exposição, juntamente com a vacina.

• O recém-nascido deve receber imunoglobulina contra HAV dentro de 48 horas após o nascimento se a infecção ocorreu no terceiro trimestre.⁴

• Não há contraindicações para a amamentação.

Hepatite B

See the separate Hepatite B article for further information.

• Esta é a causa mais comum de hepatite viral aguda na gravidez e pode ocorrer de forma aguda, subclínica ou crônica.

• A presença de HBeAg está associada a um risco muito alto de infecção neonatal.

• Todas as mulheres devem agora ser oferecidas triagem para hepatite B como parte da triagem pré-natal de rotina.

• O tratamento antiviral pode ser oferecido durante a gravidez.⁵

• Recém-nascidos de mulheres HBsAg-positivas devem receber imunoprofilaxia com imunoglobulina contra hepatite B ao nascer e a vacina contra hepatite B na 1ª semana, 1º mês e 6º mês de idade. Este regime reduz a incidência de transmissão vertical da hepatite B para menos de 3%.

• A prevalência de infecção neonatal depende do momento durante a gestação em que ocorre a infecção materna: rara no primeiro trimestre, 6% no segundo trimestre e 67% no terceiro trimestre.

Hepatite C⁴

See the separate Hepatite C article for further information.

• Nenhuma terapia demonstrou influenciar a transmissão neonatal do HCV.

• A cesariana para reduzir os riscos de transmissão intra-parto não é atualmente recomendada.

• Treatment has historically been delayed till after the pregnancy but new evidence is developing which considers the option of treating during pregnancy. ⁶

• Não há contraindicação para amamentação.

Hepatite D⁴

Isso se desenvolve como uma co-infecção com hepatite B. Quando presente, aumenta a incidência de falência hepática aguda. A incidência diminuiu significativamente.

Hepatite E⁴

• Isso é raro em MEDCs, mas, em LEDCs (onde é mais comum), é responsável por um alto nível de insuficiência hepática fulminante e mortalidade em mulheres grávidas.

• Na Índia, parece estar associado a uma taxa de mortalidade materna mais alta e piores desfechos obstétricos e fetais em comparação com outras causas de hepatite viral aguda na gravidez.

• A vacina recombinante contra o HEV demonstrou ser eficaz na redução da transmissão, mas não foi testada em mulheres grávidas, portanto, a segurança e a eficácia são desconhecidas.

A prevalência de cálculos biliares na gravidez é de cerca de 3,6% globalmente, mas é mais alta nos Estados Unidos, em torno de 6,8%,⁷with some evidence that it is present in 12% of pregnancies in the United States. ⁸ Symptomatic gallstone disease occurs in approximately 1 in 100 pregnancies.⁸

A gravidez altera a composição da bile e o esvaziamento da vesícula biliar desacelera no segundo trimestre, aumentando o risco de cálculos biliares.

Os fatores de risco individuais são multiparidade, alto IMC, idade avançada e doença prévia da vesícula biliar.⁷

Sintomas de colelitíase na gravidez (apresentação)

Os sintomas são semelhantes em mulheres grávidas e não grávidas:

• Dor no quadrante superior direito ou epigástrio, atingindo o pico em 12-24 horas.

• A dor pode irradiar para as costas e pode haver sensibilidade epigástrica ou no quadrante superior direito. O sinal de Murphy (sensibilidade no lado direito na ponta da 9ª cartilagem costal enquanto o paciente inspira) é muito menos comum na gravidez.

Tratamento da colelitíase na gravidez

Obstructive jaundice may require surgical intervention, usually via laparoscopic cholecystectomy, after a clear discussion of pros and cons. Risks of fetal death appears to be low (less than 1 in 200). ⁹Atrasos na cirurgia aumentam os riscos de parto prematuro, estadias hospitalares mais longas e readmissões.⁸

A doença hepática crônica na gravidez está associada a um risco aumentado de perda fetal, embora esses riscos sejam menores do que anteriormente. Um resultado bem-sucedido agora seria esperado em mulheres com doença estável.¹⁰

Em pacientes com cirrose biliar primária (CBP), o ácido ursodesoxicólico pode ser continuado com segurança durante a gravidez e a amamentação.¹⁰A colestase pode piorar durante a gravidez com CBP.¹¹

Recém-nascidos de pacientes com hiperbilirrubinemia acentuada durante a gravidez podem necessitar de transfusão de troca ao nascer.

Uma exacerbação pós-parto de PBC é comum, ocorrendo em 60% das mulheres.¹⁰

Hepatite autoimune (AIH) in pregnancy is associated with an increased risk of fetal complications and maternal complications. Women with known AIH are advised to delay their pregnancy until their disease is stable. 20% of women with AIH will experience a flare during pregnancy and this is associated with significant complications.¹²

Corticosteroids with azathioprine treatment have been shown to be safe and effective during pregnancy. Current advice is also that they be continued during breastfeeding. Other medications usually used in AIH are contra-indicated in pregnancy.¹²

See the separate síndrome HELLP article for further details.

Isso complica 3-10% das gravidezes pré-eclâmpticas e o risco de recorrência em futuras gravidezes é de 3-4%.

O tratamento mais eficaz para HELLP é a entrega imediata.

Quão comum é a esteatose hepática aguda da gravidez? (Epidemiologia)

• É uma condição rara com uma prevalência de 1 em 7.000 a 1 em 20.000 gestações.

• Esteatose hepática aguda da gravidez (EHAG) tende a ocorrer no final da gravidez.

• Os fatores de risco incluem primeiras gestações, pré-eclâmpsia, gestações gemelares e fetos masculinos.

• Pode estar associado a um gene mutante que produz um defeito na oxidação mitocondrial de ácidos graxos, e os bebês nascidos de mães com AFLP devem ser examinados para detectar defeitos neste sistema.

Sintomas de fígado gorduroso agudo na gravidez (apresentação)

Embora existam alguns fatores predisponentes conhecidos, o fígado gorduroso agudo na gravidez não é previsível nem evitável.¹⁴Geralmente se apresenta de forma aguda com náusea, vômito, anorexia e dor abdominal, febres, dor de cabeça e prurido, começando tipicamente por volta de 35 semanas de gestação, mas pode ocorrer muito antes. Também pode aparecer imediatamente após o parto.

A icterícia aparece logo após o início dos sintomas e pode se tornar intensa em uma grande proporção de pacientes. A falência hepática fulminante pode ocorrer em seguida.

Diagnóstico de fígado gorduroso agudo na gravidez (investigações)

• A contagem de células brancas está frequentemente elevada. Pode haver também neutrofilia e trombocitopenia.

• As transaminases hepáticas estão moderadamente elevadas.

• Bilirrubina sérica elevada.

• Coagulação anormal com coagulopatia (prolongamento dos tempos de protrombina e tromboplastina parcial com depressão dos níveis de fibrinogênio).

A biópsia seria diagnóstica, mas problemas de coagulação frequentemente a impedem. A tomografia computadorizada/RM pode mostrar atenuação reduzida no fígado.

Os "critérios de Swansea" demonstraram ser um método válido para avaliar a probabilidade de os sintomas estarem relacionados ao AFLP.¹⁵

Gestão do fígado gorduroso agudo na gravidez

O parto imediato é o único tratamento. Não há evidências de sucesso com o manejo expectante.¹⁴ Following delivery, normalisation of LFTs and symptoms is expected within 7-10 days.

Complicações do fígado gorduroso agudo na gravidez

A AFLP é uma condição que ameaça a vida. Até o momento, não há relatos de remissão espontânea de AFL antes do parto do bebê. O curso característico é a progressão para insuficiência hepática aguda dentro de uma ou duas semanas, caracterizada por aumento da icterícia, hipoglicemia, desenvolvimento de coagulopatia, ascite/derrame pleural, encefalopatia e insuficiência renal aguda em até 90% das mulheres afetadas.

Com o reconhecimento aprimorado da condição e o acesso melhorado à entrega rápida, a taxa de mortalidade materna caiu de 75% para 5% nos últimos anos.¹⁴

A colestase intra-hepática da gravidez (CIG) é definida como prurido com ácidos biliares séricos elevados que ocorrem na segunda metade da gravidez, resolvendo-se após o parto. Esta é a causa mais comum de icterícia na gravidez no Reino Unido.

Veja também o separado Colestase obstétrica artigo.

Quão comum é a ICP? (Epidemiologia)

A taxa de incidência de ICP está entre 0,2% a 2% das gestações.¹⁶ It is more common in South American and northern European continents. Research has described ICP in 0.2% to 0.3% of pregnancies in the USA.

Sintomas de ICP (apresentação)

O principal sintoma é o prurido, especialmente nas palmas das mãos e plantas dos pés, seguido por sintomas generalizados. Isso geralmente ocorre a partir da 25ª semana de gestação.

Icterícia é incomum. No entanto, quando presente, surge 2-4 semanas após o início do prurido.

Diagnóstico de PIC (investigações)

• A atividade da aminotransferase pode ser aumentada em 20 vezes o nível normal.

• A atividade elevada de gama-glutamiltransferase é incomum, mas é indicativa de mutação do MDR3 ou doença hepática subjacente não relacionada à gravidez. O teste diagnóstico chave é a concentração de ácidos biliares séricos em jejum superior a 10 mmol/L.

Gestão da ICP

Ursodeoxycholic acid is the mainstay of medical management.

Complicações do ICP

A morbidade materna resulta de prurido e insônia. A importância deste distúrbio está nos efeitos sobre o feto, que podem levar à prematuridade, morte perinatal, sofrimento fetal e natimorto. A ICP frequentemente recorre em gestações subsequentes.¹⁷