Fibromialgia

Sinônimos: síndrome de fibromialgia, fibrosite

O que é fibromialgia?

Fibromialgia é um distúrbio de dor crônica. A causa da fibromialgia é desconhecida, mas há algumas evidências de uma predisposição genética, anormalidades no sistema de resposta ao estresse ou no eixo hipotálamo-hipófise, e possíveis eventos desencadeantes.¹

• Acredita-se que a condição seja comum e subdiagnosticada.

• A prevalência global estimada é de 2-4%.

• Mulheres são 10 vezes mais comumente afetadas do que homens.

• A idade usual de apresentação é de 20 a 50 anos, mas já foi diagnosticada em crianças, adolescentes e pessoas mais velhas.

• Há uma ligação entre não concluir a educação, baixa renda e ser divorciado.

• É mais comum em pessoas que têm uma doença reumática.

• A fisiopatologia exata não é conhecida. As hipóteses incluem:

  • Hiperexcitabilidade periférica e central a nível espinhal ou do tronco cerebral.

  • Percepção alterada da dor.

  • Somatização.

• O sistema nociceptivo tem ligações com os sistemas de regulação do estresse, imunológico e do sono, o que pode explicar algumas das características clínicas.⁴ Estudos recentes postularam o envolvimento de mastócitos e seus produtos, como o fator de necrose tumoral (TNF), interleucina (IL)-1 e IL-6, que causam hiperalgesia em roedores. Vários estudos também relataram uma associação entre níveis reduzidos de 25-hidroxivitamina D3 (25(OH)D3) e dor crônica em pacientes com artrite e fibromialgia.⁵

• Pesquisas relataram uma associação consistente entre fatores genéticos, sintomas psicológicos e dor associada à fibromialgia.⁶

Os sintomas da fibromialgia são dor crônica generalizada associada a sono não reparador e cansaço. A fibromialgia não é um diagnóstico de exclusão e frequentemente ocorre em pacientes com outras condições, como artrite inflamatória e osteoartrite.⁷ O paciente pode reclamar de:

• Dor em múltiplos locais. Dor lombar com/sem irradiação para as nádegas e pernas e dor no pescoço e nos ombros são queixas comuns.² Os pacientes podem reclamar de "dor por todo o corpo".

• Fadiga.

• Distúrbio do sono (o sono pode exacerbar os sintomas e contribuir para a depressão).⁸

• Rigidez matinal.

• Parestesias.

• Sensação de articulações inchadas (sem inchaço objetivo).

• Problemas com cognição (por exemplo, distúrbios de memória, dificuldade em encontrar palavras).

• Dores de cabeça (podem ser migranosas).

• Tontura ou vertigem.

• Flutuações de peso.

• Ansiedade e depressão.

Os sintomas geralmente são relatados como piores em climas frios e úmidos e em momentos de estresse.²

• O Colégio Americano de Reumatologia produziu critérios de classificação para fibromialgia. No entanto, esses critérios não são destinados ao diagnóstico.

Um paciente atende aos critérios diagnósticos para fibromialgia se as seguintes três condições forem atendidas:

• O índice de dor generalizada (WPI) é 7 e a pontuação da escala de gravidade dos sintomas (SS) é 5, ou WPI é igual a 3 a 6 e a pontuação da escala SS é 9.

• A sintomatologia está presente em um nível semelhante há pelo menos três meses.

• O paciente não demonstra qualquer outro distúrbio que possa explicar a dor.

• Exames de sangue de rotina podem ajudar a excluir outros diagnósticos diferenciais: por exemplo, VHS, TFTs, anticorpos antinucleares. No entanto, tenha cuidado para não investigar em excesso.

• A disfunção do nervo periférico está sendo cada vez mais associada à fisiopatologia da fibromialgia, sendo a neuropatia das pequenas fibras nervosas identificada como central para a etiologia desta condição. O estudo eletrodiagnóstico, incluindo testes de potenciais de ação dos nervos distais (sural e plantar) e testes quantitativos do reflexo axonal sudomotor, tem sido utilizado na área de pesquisa e pode vir a ser incorporado aos procedimentos investigativos convencionais no futuro.⁹

• O Questionário de Impacto da Fibromialgia pode ser usado para avaliar a função.¹⁰ Também desempenha um papel na revisão e avaliação das intervenções de tratamento.

• Deve-se fazer um histórico completo social, pessoal, familiar e psicológico. Pode haver uma interação com o estresse, experiências psicossociais, a situação psicossocial e fatores socioculturais.

• Ansiedade generalizada.

• Depressão.

• Síndrome do intestino irritável.

• Bexiga irritável.

• Dismenorreia.

• Síndrome pré-menstrual.

• Síndrome das pernas inquietas.

• Dor torácica não cardíaca.

• Dor na articulação temporomandibular.

• fenômeno de Raynaud.

• Síndrome de Sicca (secura dos olhos, boca e outras partes do corpo).

• Artrite reumatoide: aproximadamente 25% dos pacientes com artrite reumatoide também têm fibromialgia.

• Lúpus eritematoso sistêmico (LES): aproximadamente 50% dos pacientes com LES também têm fibromialgia.

• Síndrome da fadiga crônica.

• Hipotireoidismo.

• Polimialgia reumática.

• Miopatias inflamatórias e metabólicas.

• Polimiosite.

O objetivo do tratamento não é curar a fibromialgia, mas reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Medicamentos individuais muitas vezes são ineficazes ou causam efeitos colaterais, por isso é importante considerar uma mudança de medicamento ou uma mudança para abordagens não medicamentosas - por exemplo, terapia cognitivo-comportamental ou exercícios.⁷

Pontos gerais

• A dor e a função devem ser avaliadas em um contexto psicossocial.

• Deve-se utilizar uma abordagem multidisciplinar para o tratamento. Médicos de clínica geral, reumatologistas, médicos experientes no tratamento da dor crônica, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, etc., podem precisar estar envolvidos.¹¹

• Os tratamentos devem ser discutidos com o paciente e adaptados às suas necessidades individuais, incluindo níveis de dor, função e características associadas, como depressão, fadiga e distúrbios do sono.

Tratamentos não medicamentosos

• Programas de exercícios, incluindo exercícios aeróbicos e treinamento de força, podem ajudar alguns pacientes com fibromialgia.⁴ O Painel de Ottawa também recomenda exercícios aeróbicos e de fortalecimento para o manejo da fibromialgia.^{12 13}

• Uma revisão Cochrane relata que o exercício aeróbico provavelmente melhora o bem-estar geral e a função física na fibromialgia.¹⁴

• Há algumas evidências de que o treinamento aquático é benéfico para melhorar o bem-estar, os sintomas e os níveis de aptidão em adultos com fibromialgia.¹⁵

• O treinamento de resistência de intensidade moderada a alta pode melhorar a função, a dor, a sensibilidade e a força muscular em mulheres com fibromialgia.¹⁶

• Terapia cognitivo-comportamental pode ajudar alguns pacientes com fibromialgia.¹⁷

• Terapias incluindo relaxamento, reabilitação, fisioterapia e apoio psicológico podem ajudar algumas pessoas com fibromialgia.

• Uma revisão Cochrane sobre acupuntura para fibromialgia concluiu:¹⁸

  • Há evidências de baixo a moderado nível de que a acupuntura melhora a dor e a rigidez em pessoas com fibromialgia.

  • Há evidências de nível moderado de que o efeito da acupuntura não difere da acupuntura simulada na redução da dor ou fadiga, ou na melhoria do sono ou bem-estar global.

  • A eletroacupuntura (EA) é provavelmente melhor do que a acupuntura manual (AM) para a redução da dor e rigidez e melhoria do bem-estar global, sono e fadiga. O efeito dura até um mês, mas não é mantido no acompanhamento após seis meses.

  • MA provavelmente não melhora a dor ou o funcionamento físico.

  • A acupuntura parece segura. Pessoas com fibromialgia podem considerar usar EA sozinha ou com exercícios e medicação.

  • Tamanho pequeno da amostra, escassez de estudos para cada comparação e falta de uma acupuntura simulada ideal enfraqueceram o nível de evidência e suas implicações clínicas.

Tratamento medicamentoso

• O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) emitiu novas diretrizes sobre dor crônica.¹⁹ Concentra-se principalmente no diagnóstico e manejo da dor crônica primária, como a observada na fibromialgia. Os principais princípios da orientação incluem:

  • A importância de uma abordagem multidisciplinar.

  • O incentivo à autogestão desde o início de uma condição dolorosa e como parte de uma estratégia de gerenciamento a longo prazo.

  • Foco no manejo não farmacológico.

  • Tratamento destinado a melhorar a função (com objetivos realistas) e a mudar o comportamento em relação à dor.

  • Minimizar ou, se possível, evitar o uso de opioides para dor crônica primária.

  • Reconhecimento do potencial de dependência com pregabalina, gabapentina.

  • Produtos medicinais à base de cannabis não deve ser usado para o tratamento da dor crônica.

  • Considere um antidepressivo, seja amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina ou sertralina para dor crônica primária.

  • Não inicie nenhum dos seguintes medicamentos para gerenciar a dor crônica primária:

    • Medicamentos antiepilépticos, incluindo gabapentinoides (por exemplo, gabapentina ou pregabalina).

    • Medicamentos antipsicóticos.

    • Benzodiazepinas.

    • Injeções de corticosteroide, ou combinação de anestésico local/corticosteroide, em pontos gatilho.

    • Ketamina.

    • Anestésicos locais (tópicos ou intravenosos).

    • Anti-inflamatórios não esteroides.

    • Opioides.

    • Paracetamol.

  Por favor, veja o separado Dor crônica artigo para mais detalhes.

• Corticosteroides não são recomendados. Isso se deve à falta de evidências de ensaios clínicos e aos efeitos colaterais a longo prazo.

• Coenzima Q, um suplemento alimentar que melhora a atividade mitocondrial, demonstrou em ensaios controlados randomizados ser útil no combate à fadiga e outros sintomas associados à fibromialgia.²⁰

Orientação NICE: Medicamentos associados à dependência ou sintomas de abstinência: prescrição segura e manejo da retirada para adultos

A NICE publicou orientações sobre a prescrição segura e a retirada de medicamentos associados à dependência ou sintomas de abstinência em adultos. Ela se concentrou em benzodiazepínicos e medicamentos Z, opioides, gabapentina e pregabalina e antidepressivos.²¹ Ele apresentou uma série de recomendações para discutir e revisar com um paciente ao iniciar e retirar medicação, bem como orientações sobre como reduzir o risco de dependência. Embora a medicação antidepressiva não seja conhecida por causar dependência, está associada a sintomas de abstinência e esta orientação pode mitigá-los.

Orientação sobre discussão e documentação; estas devem incluir:

• O medicamento, efeitos colaterais comuns e como eles podem mudar ao longo do tempo.

• O risco de dependência e como será gerenciado.

• O tipo de medicação e por que foi prescrita.

• A dose inicial e quando e se as doses serão ajustadas.

• Quem contatar em caso de dúvidas ou preocupações.

• Quanto tempo o medicamento levará para fazer efeito e por quanto tempo você permanecerá tomando-o.

• Por quanto tempo a prescrição é válida - por exemplo, uma semana, duas semanas, etc.

• Os riscos de overdose.

• Data de revisão.

Recomendações para retirada:

• Se não houver benefício ou se não for mais benéfico.

• Existem sintomas e sinais de dependência.

• A condição está resolvida.

• Há mais malefícios do que benefícios em tomar o medicamento.

• Solicitação do paciente.

A retirada do medicamento deve ser feita lentamente (a menos que seja uma emergência), considerando fatores como o tempo de uso do medicamento, quão alta é a dose (pode ser necessário reduzir a dose primeiro) ou quaisquer fatores sociais que afetem a cessação do medicamento.

• A conscientização sobre a fibromialgia aumentou nos últimos anos.

• A fibromialgia continua a ser associada a uma perda socioeconômica substancial.²²

• É difícil prever o prognóstico da fibromialgia, devido à complexa interação dos fatores sociais e psicológicos na fisiopatologia e sintomatologia desta condição.