Histórico e exame dermatológico

As doenças de pele são marcadas por sua variedade e visibilidade. A dermatologia é uma área onde o reconhecimento de padrões e a análise são críticos, por isso a experiência é fundamental - ter visto algo anteriormente torna muito mais fácil reconhecê-lo no futuro. A coleta precisa de histórico e o exame são tão importantes quanto em qualquer outra área da medicina. Uma abordagem sistemática é necessária, embora isso possa ser abreviado com a experiência; no entanto, mesmo o médico mais experiente terá ocasionalmente um caso difícil em que é necessário voltar ao básico.

O diagnóstico e o manejo de doenças de pele constituem uma grande parte dos cuidados primários, e a maioria dos clínicos desenvolve habilidades diagnósticas e cirúrgicas para lidar com essa demanda.

História

O ponto de partida

• Anote os dados demográficos básicos do paciente:
  

  • Idade - doenças infecciosas são mais comuns em crianças, mas a malignidade se torna mais comum com o avanço da idade.

  • Sexo - algumas condições são mais comuns em homens, ou mais comuns em mulheres.

  • País de origem e origem étnica.

  • Residência atual - importante em um surto infeccioso.

Considere a lesão

• Duração:
  

  • Início - súbito versus gradual. Determine se esta é uma apresentação aguda ou um problema crônico contínuo.

  • Episódios anteriores - por exemplo, fotodermatoses tendem a reaparecer toda primavera com o início do bom tempo.

  • Mudança - flutuação versus persistência. Considere a variação na gravidade - por exemplo, a dermatite alérgica de contato ocupacional pode melhorar durante as férias. Urticária pode ser bastante dinâmico em sua apresentação, mas outros são muito mais estáticos.¹

• Localização - assim como a pele, lembre-se das membranas mucosas. O local das lesões é importante. Eczema tende a estar em superfícies flexurais (em adultos e crianças mais velhas) enquanto psoríase tende a estar em partes extensoras. As lesões podem ter uma distribuição específica - ao redor dos genitais, em regiões suadas ou em áreas expostas ao sol. Verifique se a lesão se espalhou.

• Fatores que provocam ou aliviam - por exemplo, calor e frio podem ser fatores agravantes ou aliviantes, especialmente com urticária; exposições repetidas a medicamentos com erupções fixas.

• Sintomas associados:
  

  • Coceira - algumas lesões são conhecidas por serem coceiras e outras por não serem, mas isso pode ser enganoso.²Diz-se que a psoríase não causa coceira, mas pode haver prurido na área genital.

  • Sensibilidade - a inflamação é frequentemente sensível.

  • Sangramento ou secreção - o sangramento pode indicar malignidade e a secreção pode ocorrer com uma lesão infectada.

  • Sintomas sistêmicos - como febre, mal-estar, dor e inchaço nas articulações ou perda de peso. Algumas lesões cutâneas são marcadores de malignidade subjacente.

• Resposta ao tratamento - tanto iniciados pelo paciente quanto pelo médico. Vários tratamentos podem ter sido tentados antes da consulta - por exemplo, loções antissépticas, calamina, anti-histamínicos, cremes esteroides ou antifúngicos de venda livre (OTC), remédios herbais ou medicamentos prescritos para outro membro da família ou amigo. Medicamentos complementares, como ervas chinesas, podem ter ingredientes e potências desconhecidos. Lesões parcialmente tratadas são as mais difíceis de diagnosticar.

Não se esqueça de cobrir

• Histórico médico anterior: é frequentemente relevante - por exemplo, diabetes pode sugerir necrobiose lipoídica.

• Histórico familiar: pode indicar uma tendência familiar para a doença. Outros membros da família terão recebido um diagnóstico. Uma predisposição genética é importante em muitas doenças, incluindo eczema e psoríase. Alternativamente, a aflição simultânea e recente de outros membros da família sugere uma etiologia contagiosa ou ambiental. Nevo atípico familiar e melanoma A síndrome (FAMM) deve ser considerada quando vários membros da família apresentam múltiplas lesões melanocíticas, algumas atípicas, com pelo menos um caso de melanoma na família.

• Ocupação, hobbies e passatempos: onde pode haver exposição a produtos químicos ou a um ambiente muito quente, por exemplo.

• Viagens: particularmente para locais exóticos, pode aumentar o risco de doenças tropicais mais raras. Considere a exposição cumulativa à luz solar ou a camas de bronzeamento e o histórico de queimaduras solares, pois isso aumenta o risco de malignidades cutâneas.

• Medicamentos: prescritos, de venda livre ou outras terapias. As erupções medicamentosas podem ser altamente variáveis. O uso de drogas ilegais pode ter manifestações dermatológicas - por exemplo, esteroides anabolizantes e cicatrizes de acne.

• Tabagismo e álcool: o consumo de álcool tem uma associação com a psoríase. Fumar aumenta o risco de alguns tipos de câncer e tem uma associação estreita com psoríase pustulosa palmoplantar.

• Alergias.

• Sequelas psicológicas e sociais: pessoas com doenças de pele graves, crônicas, visíveis e desfigurantes podem sofrer de ansiedade, depressão e isolamento social; essas questões requerem exploração. Problemas psicológicos também podem causar doenças de pele - por exemplo, dermatite artefata.

• Veja o artigo separado sobre Vivendo com doença de pele .

Em geral, um exame minucioso de toda a pele é considerado a melhor prática, mas pode não ser sempre necessário - condição localizada, por exemplo, verruga.

Uma visão geral

• Observe se o paciente parece doente ou bem. Verifique se há indícios de doença sistêmica.

• Remova qualquer creme, maquiagem ou qualquer outra coisa que possa obscurecer a verdadeira natureza das lesões.

Foco na(s) lesão(ões)

• Observe a posição das lesões:

  • Considere se a distribuição é simétrico ou assimétrico. (Distribuição simétrica sugere uma condição endógena como psoríase, enquanto a assimetria é mais típica de uma condição exógena como tinea.) Algumas erupções cutâneas têm uma distribuição característica, como em herpes zoster.

  • Observe se as superfícies flexoras ou extensoras estão envolvidas.

  • Estabeleça se há áreas de atrito ou pressão.

  • Observe se regiões suadas estão envolvidas.

  • Observe se regiões expostas estão envolvidas.

  • Considere se o contato sexual é um fator (considere lesões genitais, mas também o abdômen inferior e as coxas superiores).

• Observe a tamanho da lesão. Meça para precisão.

• Estabeleça se é único ou múltiplo.

• Se houver uma erupção cutânea, considere sua morfologia. As lesões individuais são:

  • Maculares?

  • Papulares?

  • Vesiculares?

  • Crosta?

  • Urticarial?

• Observe a cor, forma, regularidade ou irregularidade. Note se existem áreas de inflamação ao redor. Considere se a borda está claramente demarcada ou mal definida.

O uso da dermatoscopia pode auxiliar no diagnóstico além do exame a olho nu, mas deve ser utilizado apenas por aqueles com treinamento adequado.³

Toque

• Sensibilidade.

• Calor.

• Site dentro da pele.

• Espessura.

• Consistência (dura, macia, firme, flutuante).

• Observe se a pressão firme leva ao branqueamento.

• Observe se é friável e se sangra facilmente.

• Descamação - distúrbios da epiderme podem produzir escamas, que podem ser visíveis, ou uma leve coceira na pele pode torná-las aparentes.

• Se apropriado, verifique se há evidências de infestação - por exemplo, sarna' túneis.

• Observe o cabelo na pele local e na cabeça.

• Olhe para as unhas.

• Observe se as membranas mucosas estão envolvidas. Examine os genitais quando apropriado.

• Observe os linfonodos regionais. Isso pode ser relevante para lesões infecciosas ou malignas.

Existem diferenças na estrutura e função da pele pigmentada, e isso significa que condições dermatológicas comuns podem parecer significativamente diferentes em tons de pele distintos. Importante, a vermelhidão tradicionalmente associada à inflamação na pele branca é frequentemente mascarada pela pigmentação de fundo na pele de cor (SOC). Em vez disso, lesões inflamatórias em SOC podem aparecer marrons, marrom-avermelhadas, cinzas, roxas, azuis ou pretas.⁴ Também podem ocorrer alterações na textura e nos contornos da pele, além de outros sinais cardinais de inflamação, como sensibilidade, edema e calor. Isso pode tornar mais desafiador para os clínicos formularem diagnósticos dermatológicos com confiança nesse grupo de pacientes.

Após completar o histórico completo e o exame, geralmente é possível fazer um diagnóstico firme, mas, se não for, certamente é possível destilar uma grande quantidade de informações sobre a condição. Muitas vezes, os nomes impressionantes que os dermatologistas dão a condições incomuns não são nada mais do que uma descrição em latim. Cuidado com os 'grandes imitadores' - por exemplo, melanoma amelanótico, lúpus eritematoso, sarcóide, micobactérias e linfoma cutâneo de células T.⁵ Tabelas e algoritmos de diagnóstico foram desenvolvidos para complementar a acuidade clínica.

Quando não é possível fazer um diagnóstico firme com um grau razoável de confiança, investigações podem ser úteis e até mesmo um teste terapêutico pode ser benéfico. No entanto, o creme de esteroides pode mascarar alguns aspectos de uma doença e os dermatologistas frequentemente se queixam das dificuldades de diagnosticar uma doença parcialmente tratada.

A teledermatologia está mudando fundamentalmente o acesso dos cuidados primários a uma opinião especializada sobre uma condição de pele, embora persistam preocupações sobre a redução da confiabilidade diagnóstica e a necessidade contínua de consultas presenciais, particularmente no diagnóstico de malignidades cutâneas.⁶

Uma das decisões mais importantes a se tomar sobre uma lesão cutânea é se ela é maligna ou não. Deve haver um alto índice de suspeita, e a certeza absoluta é rara. Para lesões pigmentadas, a mudança é um elemento importante no diagnóstico melanoma maligno. As diretrizes atuais sugerem avaliar em uma escala ponderada de sete pontos:⁷

A suspeita é maior para lesões que pontuam três pontos ou mais, mas, se houver preocupações fortes, qualquer uma das características é suficiente para solicitar um encaminhamento urgente, assim como deve:

• Qualquer novo nódulo ou placa solitária, independentemente da cor, onde um diagnóstico benigno (por exemplo, um dermatofibroma) não pode ser feito com confiança. Metade dos melanomas nodulares são hipomelanóticos ou amelanóticos e podem se apresentar como um nódulo rosa.

• Uma nova linha pigmentada em uma unha.

• Lesões crescendo sob uma unha.

• Lesões pigmentadas em superfícies mucosas.
  

Swabs

Estes podem ser utilizados para bacteriologia e virologia.

Raspagens de pele

• Raspagens de pele para microscopia podem ser úteis para diagnosticar infecções fúngicas, pitiríase versicolor e infecções ectoparasitárias, como a sarna. Para infecções por dermatófitos, raspe cuidadosamente a borda avançada da lesão escamosa.

• Cortes de unha - certifique-se de que o corte seja de bom tamanho e raspe debaixo da superfície da unha.

• Amostras de raiz de cabelo podem ser úteis em casos suspeitos de tinea capitis.

A maioria dos laboratórios fornecerá recipientes adequados para amostras - geralmente, pequenos envelopes com interior preto, pois é muito mais fácil ver a amostra contra esse fundo.

Luz de Wood

Esta é uma luz ultravioleta (comprimento de onda de 360-365 nm) usada em uma sala escurecida. Deve ser mantida a pelo menos 10-15 cm da pele e deve-se permitir tempo para que ocorra a adaptação ao escuro. Quando direcionada para algumas infecções fúngicas, a luz causa fluorescência.

• Tinea versicolor fluoresce com cores douradas sutis.

• Eritrasma devido a Corynebacterium minutissimum fluoresce um vermelho coral brilhante.

• Tinea capitis causada por Microsporum canis e Microsporum audouinii fluoresce uma luz verde brilhante, mas a maioria das infecções por tinea capitis são causadas por Trichophyton espécies que não fluorescem.

Pseudomonas aeruginosa infecção, especialmente em queimaduras, pode fornecer fluorescência verde-amarela. Vitiligo também fluoresce. Sua despigmentação associada pode ser diferenciada de lesões hipopigmentadas pela cor branco-marfim sob a luz de Wood. A luz de Wood também pode ser usada na avaliação de lesões pigmentadas, destacando áreas de lentigo maligno ou melasma (cloasma).

Biópsia de pele

• A biópsia pode ser usada para fornecer uma amostra histopatológica para auxiliar no diagnóstico e orientar o tratamento posterior. Sempre forneça histórico relevante, descrição e diagnóstico diferencial para ajudar o histopatologista. A histologia pode não ser capaz de diferenciar entre alguns casos de nevos displásicos e melanoma, de modo que qualquer caso de 'nevo displásico' incompletamente excisado deve ser encaminhado para uma nova excisão.

• Técnicas de biópsia por raspagem e punch podem ser utilizadas. As excisões por raspagem são menos exigentes tecnicamente e são úteis quando a lesão é pequena e o risco de malignidade é baixo. As biópsias por punch removem um núcleo de pele da epiderme até a gordura subcutânea. Idealmente, a biópsia deve incluir pele normal, parte da lesão e a zona de transição. As biópsias excisionais visam remover toda a lesão, com uma margem dependente do risco de malignidade. Sua vantagem é que o procedimento pode fornecer tratamento, bem como diagnóstico para muitas lesões, mas é mais exigente em termos de tempo, equipamento e expertise.

• A biópsia também pode ser usada para imunofluorescência e cultura (por exemplo, micobactérias, leishmaniose).

Testes de contato e de puntura cutânea

Estes são usados para a investigação de dermatite alérgica de contato e suspeita de alergias a látex e outras.