Histórico e exame dermatológico

As doenças de pele são marcadas por sua variedade e visibilidade. A dermatologia é uma área onde o reconhecimento de padrões e a análise são críticos, por isso a experiência é fundamental - ter visto algo anteriormente torna muito mais fácil reconhecê-lo no futuro. A coleta precisa de histórico e o exame são tão importantes quanto em qualquer outra área da medicina. Uma abordagem sistemática é necessária, embora isso possa ser abreviado com a experiência; no entanto, mesmo o médico mais experiente terá ocasionalmente um caso difícil em que é necessário voltar ao básico.

The diagnosis and management of skin disease makes up a large component of primary care and most clinicians develop diagnostic and surgical skills to deal with this demand.

História

O ponto de partida

• Note basic demographics of the patient:
  

  • Idade - doenças infecciosas são mais comuns em crianças, mas a malignidade se torna mais comum com o avanço da idade.

  • Sexo - algumas condições são mais comuns em homens, ou mais comuns em mulheres.

  • País de origem e origem étnica.

  • Residência atual - importante em um surto infeccioso.

Considere a lesão

• Duração:
  

  • Início - súbito versus gradual. Determine se esta é uma apresentação aguda ou um problema crônico contínuo.

  • Previous episodes - eg, fotodermatoses tend to recur every spring with the onset of good weather.

  • Change - fluctuation versus persistence. Consider variation in severity - eg, occupational contact allergic dermatitis may improve when on holiday. Urticária may be quite dynamic in its presentation but others are much more static.¹

• Localização - as well as skin, remember mucous membranes. The site of lesions is important. Eczema tends to be on flexural surfaces (in adults and older children) whilst psoríase tends to be on extensor parts. Lesions may have a specific distribution - around the genitals, in sweaty regions or in sun-exposed areas. Establish whether the lesion has spread.

• Fatores que provocam ou aliviam - eg, heat and cold may be either aggravating or relieving factors, especially with urticaria; repeated drug exposures with fixed drug eruptions.

• Sintomas associados:
  

  • Coceira - algumas lesões são conhecidas por serem coceiras e outras por não serem, mas isso pode ser enganoso.²Diz-se que a psoríase não causa coceira, mas pode haver prurido na área genital.

  • Sensibilidade - a inflamação é frequentemente sensível.

  • Sangramento ou secreção - o sangramento pode indicar malignidade e a secreção pode ocorrer com uma lesão infectada.

  • Systemic symptoms - such as pyrexia, malaise, joint pain and swelling or weight loss. Some skin lesions are markers for malignidade subjacente.

• Response to treatment - tanto iniciados pelo paciente quanto pelo médico. Vários tratamentos podem ter sido tentados antes da consulta - por exemplo, loções antissépticas, calamina, anti-histamínicos, cremes esteroides ou antifúngicos de venda livre (OTC), remédios herbais ou medicamentos prescritos para outro membro da família ou amigo. Medicamentos complementares, como ervas chinesas, podem ter ingredientes e potências desconhecidos. Lesões parcialmente tratadas são as mais difíceis de diagnosticar.

Não se esqueça de cobrir

• Histórico médico anterior: is often relevant - eg, diabetes may suggest necrobiosis lipoidica.

• Histórico familiar: may indicate a familial trend for the disease. Other family members will have been given a diagnosis. A genetic predisposition is important in many diseases, including eczema and psoriasis. Alternatively, concurrent and recent affliction of other members of the family suggests a contagious or environmental aetiology. Familial atypical mole and melanoma (FAMM) syndrome should be considered where several family members have multiple melanocytic lesions, some atypical, with at least one case of melanoma in the family.

• Ocupação, hobbies e passatempos: onde pode haver exposição a produtos químicos ou a um ambiente muito quente, por exemplo.

• Viagem: particularmente para locais exóticos, pode aumentar o risco de doenças tropicais mais raras. Considere a exposição cumulativa à luz solar ou a camas de bronzeamento e o histórico de queimaduras solares, pois isso aumenta o risco de malignidades cutâneas.

• Medicamentos: prescribed, over-the-counter or other therapies. Drug eruptions can be highly variable. Illegal drug use may have dermatological manifestations - eg, anabolic steroids and cicatrizes de acne.

• Tabagismo e álcool: alcohol use has an association with psoriasis. Smoking increases the risk of some malignancies and has a close association with psoríase pustulosa palmoplantar.

• Alergias.

• Sequelas psicológicas e sociais: people with severe, chronic, visible and disfiguring skin disease may suffer from ansiedade, depressão and social isolation; these issues require exploration. Psychological problems may also cause skin disease - eg, dermatitis artefacta.

• See the separate Vivendo com doença de pele artigo.

Em geral, um exame minucioso de toda a pele é considerado a melhor prática, mas pode não ser sempre necessário - condição localizada, por exemplo, verruga.

Uma visão geral

• Observe se o paciente parece doente ou bem. Verifique se há indícios de doença sistêmica.

• Remova qualquer creme, maquiagem ou qualquer outra coisa que possa obscurecer a verdadeira natureza das lesões.

Foco na(s) lesão(ões)

• Note the posição of lesions:

  • Consider whether the distribuição is symmetrical or asymmetrical. (Symmetrical distribution suggests an endogenous condition such as psoriasis, whilst asymmetry is more typical of an exogenous condition such as tinea.) Some rashes have a characteristic distribution such as with herpes zoster.

  • Observe se as superfícies flexoras ou extensoras estão envolvidas.

  • Estabeleça se há áreas de atrito ou pressão.

  • Observe se regiões suadas estão envolvidas.

  • Observe se regiões expostas estão envolvidas.

  • Considere se o contato sexual é um fator (considere lesões genitais, mas também o abdômen inferior e as coxas superiores).

• Note the tamanho of the lesion. Measure for accuracy.

• Estabeleça se é único ou múltiplo.

• If a rash exists, consider its morfologia. As lesões individuais são:

  • Maculares?

  • Papulares?

  • Vesiculares?

  • Crosta?

  • Urticarial?

• Observe a cor, forma, regularidade ou irregularidade. Note se existem áreas de inflamação ao redor. Considere se a borda está claramente demarcada ou mal definida.

O uso da dermatoscopia pode auxiliar no diagnóstico além do exame a olho nu, mas deve ser utilizado apenas por aqueles com treinamento adequado.³

Toque

• Sensibilidade.

• Calor.

• Site dentro da pele.

• Espessura.

• Consistência (dura, macia, firme, flutuante).

• Observe se a pressão firme leva ao branqueamento.

• Observe se é friável e se sangra facilmente.

• Descamação - distúrbios da epiderme podem produzir escamas, que podem ser visíveis, ou uma leve coceira na pele pode torná-las aparentes.

• If appropriate, look to see if there is any evidence of infestation - eg, sarna' túneis.

• Observe o cabelo na pele local e na cabeça.

• Olhe para as unhas.

• Observe se as membranas mucosas estão envolvidas. Examine os genitais quando apropriado.

• Observe os linfonodos regionais. Isso pode ser relevante para lesões infecciosas ou malignas.

Existem diferenças na estrutura e função da pele pigmentada, e isso significa que condições dermatológicas comuns podem parecer significativamente diferentes em tons de pele distintos. Importante, a vermelhidão tradicionalmente associada à inflamação na pele branca é frequentemente mascarada pela pigmentação de fundo na pele de cor (SOC). Em vez disso, lesões inflamatórias em SOC podem aparecer marrons, marrom-avermelhadas, cinzas, roxas, azuis ou pretas.⁴ There can also be changes to the texture and contours of the skin, in addition to other cardinal signs of inflammation, such as tenderness, oedema and warmth. This can make it more challenging for clinicians to confidently formulate dermatological diagnoses in this group of patients.

Having completed the full history and examination, it is usually possible to make a firm diagnosis but, if not, it is certainly possible to distil a great deal of information about the condition. Very often the impressive names that dermatologists give to unusual conditions are nothing more than a description in Latin. Beware of the 'great mimickers' - eg, melanoma amelanótico, lúpus eritematoso, sarcóide, micobactérias e linfoma cutâneo de células T.⁵ Diagnostic tables and algorithms have been developed to complement clinical acumen.

Where a firm diagnosis cannot be made with a reasonable degree of confidence, investigations may be helpful and even a therapeutic trial may be beneficial. However, steroid cream can mask some aspects of a disease and dermatologists often complain of the difficulties of diagnosing partially treated disease.

A teledermatologia está mudando fundamentalmente o acesso dos cuidados primários a uma opinião especializada sobre uma condição de pele, embora persistam preocupações sobre a redução da confiabilidade diagnóstica e a necessidade contínua de consultas presenciais, particularmente no diagnóstico de malignidades cutâneas.⁶

One of the most important decisions to make about a skin lesion is whether or not it is malignant. There must be a high index of suspicion, and absolute certainty is rare. For pigmented lesions, change is an important element in diagnosing melanoma maligno. As diretrizes atuais sugerem avaliar em uma escala ponderada de sete pontos:⁷

A suspeita é maior para lesões que pontuam três pontos ou mais, mas, se houver preocupações fortes, qualquer uma das características é suficiente para solicitar um encaminhamento urgente, assim como deve:

• Any new solitary nodule or plaque, regardless of colour where a benign diagnosis (eg, a dermatofibroma) não pode ser feito com confiança. Metade dos melanomas nodulares são hipomelanóticos ou amelanóticos e podem se apresentar como um nódulo rosa.

• Uma nova linha pigmentada em uma unha.

• Lesões crescendo sob uma unha.

• Pigmented lesions on mucosal surfaces.
  

Swabs

Estes podem ser utilizados para bacteriologia e virologia.

Raspagens de pele

• Skin scrapings for microscopy can be useful to diagnose infecções fúngicas, pitiríase versicolor and ectoparasitic infections such as scabies. For dermatophyte infections, scrape the advancing edge of the scaly lesion carefully.

• Cortes de unha - certifique-se de que o corte seja de bom tamanho e raspe debaixo da superfície da unha.

• Hair root samples can be useful in suspected tinea capitis.

A maioria dos laboratórios fornecerá recipientes adequados para amostras - geralmente, pequenos envelopes com interior preto, pois é muito mais fácil ver a amostra contra esse fundo.

Luz de Wood

Esta é uma luz ultravioleta (comprimento de onda de 360-365 nm) usada em uma sala escurecida. Deve ser mantida a pelo menos 10-15 cm da pele e deve-se permitir tempo para que ocorra a adaptação ao escuro. Quando direcionada para algumas infecções fúngicas, a luz causa fluorescência.

• Tinea versicolor fluoresce com cores douradas sutis.

• Erythrasma due to Corynebacterium minutissimum fluoresces a bright coral red.

• Tinea capitis caused by Microsporum canis e Microsporum audouinii fluoresces a light bright green but most tinea capitis infections are caused by Trichophyton species that do not fluoresce.

Pseudomonas aeruginosa infecção, especially in burns, may provide green-yellow fluorescence. Vitiligo also fluoresces. Its associated depigmentation can be differentiated from hypopigmented lesions by the ivory-white colour under Wood's light. Wood's light can also be used in the evaluation of pigmented lesions, marking out areas of lentigo maligna or melasma (cholasma).

Biópsia de pele

• A biópsia pode ser usada para fornecer uma amostra histopatológica para auxiliar no diagnóstico e orientar o tratamento posterior. Sempre forneça histórico relevante, descrição e diagnóstico diferencial para ajudar o histopatologista. A histologia pode não ser capaz de diferenciar entre alguns casos de nevos displásicos e melanoma, de modo que qualquer caso de 'nevo displásico' incompletamente excisado deve ser encaminhado para uma nova excisão.

• Técnicas de biópsia por raspagem e punch podem ser utilizadas. As excisões por raspagem são menos exigentes tecnicamente e são úteis quando a lesão é pequena e o risco de malignidade é baixo. As biópsias por punch removem um núcleo de pele da epiderme até a gordura subcutânea. Idealmente, a biópsia deve incluir pele normal, parte da lesão e a zona de transição. As biópsias excisionais visam remover toda a lesão, com uma margem dependente do risco de malignidade. Sua vantagem é que o procedimento pode fornecer tratamento, bem como diagnóstico para muitas lesões, mas é mais exigente em termos de tempo, equipamento e expertise.

• A biópsia também pode ser usada para imunofluorescência e cultura (por exemplo, micobactérias, leishmaniose).

Testes de contato e de puntura cutânea

These are used for the investigation of dermatite alérgica de contato and suspected latex and other allergies.