Picadas e ferroadas de insetos

Quão comuns são as picadas de inseto?¹

Picadas de insetos tendem a ser sazonais e aumentam durante os meses de verão, quando mais insetos estão ativos e mais pele fica exposta. Estudos sugerem que de 56 a 94% das pessoas são picadas por insetos como abelhas, vespas ou formigas, pelo menos uma vez na vida. No Reino Unido, as picadas de insetos são a segunda causa mais comum de anafilaxia fora do ambiente médico.

O veneno de inseto induz uma reação tóxica no local da picada. Reações locais grandes são devido a alergia. No Reino Unido, alergia ao veneno de vespa é mais comum do que à abelha, e insetos que picam raramente causam reações sistêmicas.

Um estudo alemão descobriu que reações locais grandes ocorreram em até 25% da população, e até 3,5% desenvolvem anafilaxia mediada por IgE, potencialmente fatal, das quais cerca de 20 pessoas morrem na Alemanha a cada ano.²

A causa de uma picada pode ser facilmente diagnosticada quando um inseto permanece preso, como em carrapatos (pequenos insetos sugadores de sangue frequentemente considerados insetos) e com sanguessugas altamente visíveis - por exemplo, mosquitos, mosquitos e black flies. Outros podem não ser tão fáceis de diagnosticar porque picam à noite ou quando o paciente está dormindo - por exemplo, alguns mosquitos, moscas de areia, percevejos e triatomíneos, ou quando a picada é discreta e não causa dor imediata - por exemplo, ácaros da colheita, algumas pulgas e moscas que picam. As picadas geralmente resultam em pápulas eritematosas pruriginosas, isoladas ou agrupadas. Algumas podem ter um punctum central e outras podem ser bolhosas.

Freqüentemente há uma reação cutânea a uma picada de inseto, o que pode levar a prurido, pápulas urticariformes e, às vezes, infecção bacteriana secundária. Além de uma reação local, a picada pode causar uma reação anafilática e atuar como vetor de doenças.

Pulgas humanas, de cães e gatos, assim como percevejos, alimentam-se mordendo suas vítimas, causando prurigo agudo, que é agravado em vítimas sensibilizadas (urticária papular). O diagnóstico é baseado em três ou mais mordidas (na maioria dos casos, três) com pápulas pruriginosas, eritematosas-edematosas, que podem ser lineares ou triangulares, separadas por alguns centímetros. Esse padrão é conhecido como o sinal do 'café da manhã, almoço e jantar'.³

Medidas gerais de manejo incluem resfriar a pele, uso de calamina e anti-histamínicos para reduzir a coceira, antibióticos para infecção bacteriana secundária, se ocorrer, e qualquer tratamento específico para doenças transmitidas como resultado da picada.

• Se um ferrão estiver visível na pele, removê-lo o mais rápido possível raspando de lado com a unha ou um pedaço de cartão.

• Limpe a área e informe que medidas simples de primeiros socorros, como o uso de compressas frias, podem ajudar a reduzir a dor e o inchaço local.

• Aconselhe a pessoa sobre a prevenção de infecções secundárias com boa higiene e evitar coçar.

• Alívio simples da dor com paracetamol ou ibuprofeno.

• Anti-histamínicos orais ou corticosteroides tópicos (como hidrocortisona 1%) podem ajudar a reduzir a coceira associada às reações cutâneas, mas faltam evidências de alta qualidade que apoiem esse uso.

• Se ocorrer infecção secundária, trate a celulite com antibióticos orais de acordo com os protocolos locais de prescrição.

• Providencie admissão imediata no hospital nas seguintes circunstâncias:

  • Hipersensibilidade sistêmica ou reação tóxica a uma picada ou ferroada de inseto.

  • Reação alérgica sistêmica anterior ao mesmo tipo de mordida ou picada.

  • Imunocomprometido severamente e sintomas ou sinais de infecção.

  • Picada na boca, garganta ou língua e risco de obstrução das vias aéreas. .

  • Picado ao redor dos olhos e com risco de visão comprometida. .

  • Celulite associada a efeitos sistêmicos ou que está piorando apesar do tratamento na atenção primária.

  • Febre ou lesões persistentes associadas a uma mordida ou picada ocorrida durante uma viagem ao exterior do Reino Unido.

  • Picado ou picado por um inseto incomum ou de uma área tropical ou subtropical. .

Antibióticos para mordidas e picadas de insetos⁵

• A maioria das picadas ou ferroadas de insetos não precisará de antibióticos.

• O antibiótico de primeira escolha é a flucloxacilina. Os antibióticos alternativos de primeira escolha para alergia à penicilina ou se a flucloxacilina for inadequada são claritromicina, eritromicina, doxiciclina.

• Antibiótico de primeira escolha se a infecção estiver próxima aos olhos ou ao nariz (considere procurar aconselhamento especializado) é a co‑amoxiclav.

• Antibióticos de primeira escolha alternativos se a infecção estiver próxima aos olhos ou ao nariz, para alergia à penicilina ou se co-amoxiclav não for adequado, são claritromicina com metronidazol.

• Antibióticos de escolha alternativa para infecção grave são co‑amoxiclav, cefuroxima, clindamicina ou ceftriaxona.

• Antibióticos a serem adicionados se resistente à meticilina Staphylococcus aureus Infecção suspeita ou confirmada (terapia de combinação com um antibiótico listado acima; outros antibióticos podem ser apropriados com base nos resultados microbiológicos e aconselhamento de um especialista) são vancomicina, teicoplanina ou linezolid (se vancomicina ou teicoplanina não puderem ser usados; uso apenas por especialista).

• Insetos da ordem Hymenoptera inclui abelhas, vespas e formigas.

• Picadas desses insetos podem causar anafilaxia fatal.

• Os insetos de Hymenoptera mais relevantes no Reino Unido são vespas (Vespula vulgaris) e abelha (Apis mellifera). Vespa (Vespa crabro) também são encontrados na Grã-Bretanha, mais comumente no sul da Inglaterra.

• Alergia ao veneno de vespa é mais comum no Reino Unido. Alergia ao veneno de abelha geralmente ocorre em apicultores, membros de suas famílias ou em locais com risco ocupacional.

• O risco de reações sistêmicas aumenta em 58% se for precedido por uma picada dentro de dois meses, mesmo que a primeira picada tenha sido bem tolerada.

• Alergia ao veneno não é mais comum em indivíduos atópicos.

• Algumas reações locais podem ser grandes e problemáticas, caracterizadas por edema, vermelhidão ou prurido.

• Uma área de induração com diâmetro de 10 cm que atinge o pico entre 24 e 48 horas e depois diminui é referida como uma reação local grande (RLL).⁶

• Reações de hipersensibilidade tardia (LLRs) ocorrem em até 26% das pessoas e reações sistêmicas podem ocorrer em até 7,5% das pessoas que foram picadas.

• A probabilidade de uma reação anafilática a uma futura picada após um LLR é de cerca de 5%.⁷

• No entanto, quando há histórico de anafilaxia de uma ocorrência anterior Hymenoptera picada e o paciente apresenta testes cutâneos positivos para o veneno, pelo menos 60% dos adultos e 20-32% das crianças desenvolverão anafilaxia após uma futura picada.

Reação sistêmica a picadas de vespa ou abelha

• Alergia ao veneno é uma causa comum de anafilaxia e pode ser fatal.

• Alimentos, medicamentos e picadas de insetos são os três gatilhos mais comuns de anafilaxia.⁸

No entanto, a anafilaxia por picadas de insetos ainda é subestimada e subtratada.⁹

As principais características das reações sistêmicas são:

• Urticária generalizada de início rápido.

• Angioedema.

• Broncoespasmo e/ou edema laríngeo.

• Hipotensão com desmaio e perda de consciência.

Investigação de pacientes com alergia a picadas de abelha ou vespa¹⁰

• Todos os pacientes que apresentarem uma reação sistêmica a picadas de vespa ou abelha devem ser encaminhados a um especialista em alergia para investigação e tratamento.

• Reações locais leves a picadas de insetos são normais e não justificam testes de alergia.

• Testes cutâneos (punção cutânea e intradérmica) são a primeira linha de investigação.

• Isto é com extratos de veneno padronizados, contendo venenos de abelha e vespa, além de controles positivos (histamina) e negativos.

• Testes cutâneos oferecem maior discriminação entre sensibilização a abelha e vespa do que IgE específico no soro para o veneno completo.

• Testes cutâneos também são mais frequentemente positivos do que a IgE específica no soro e correlacionam-se melhor com o histórico clínico.

• Deve-se medir a triptase basal. Aqueles com níveis elevados têm maior risco de reações sistêmicas graves.

Tratamento de pacientes com alergia a picadas de abelha ou vespa

• Todos os pacientes com histórico de reação sistêmica devem receber imediatamente um plano de gerenciamento de emergência por escrito, um autoinjetor de adrenalina (epinefrina) e orientação sobre seu uso.

• Com crianças, recomenda-se uma comunicação adequada com a escola.

• A imunoterapia com veneno (VIT) é recomendada para todos os pacientes que apresentam uma reação sistêmica grave após uma picada. Ela reduz as chances de uma reação alérgica grave a uma picada de inseto e melhora a qualidade de vida.¹¹

• AIT é o único tratamento específico atualmente disponível para pacientes com histórico de reação sistêmica a um Hymenoptera .

• A VIT é eficaz em 95% dos pacientes alérgicos ao veneno de vespa e cerca de 80% daqueles alérgicos ao veneno de abelha.

• VIT não é frequentemente recomendado para crianças.

• Uma revisão da Cochrane descobriu que aproximadamente 1 em cada 10 pessoas tratadas teve uma reação alérgica durante o tratamento.¹¹

• A duração habitual do VIT é de três anos no Reino Unido.

• Todos os pacientes devem ser informados sobre medidas para reduzir o risco de futuras picadas. Estas incluem:

  • Usar roupas de cores claras.

  • Evite fragrâncias fortes, perfumes e shampoos com aromas intensos.

  • Use sapatos ao ar livre e cubra o corpo com roupas e um chapéu; use luvas ao fazer jardinagem.

  • Evite colher frutas do chão ou das árvores.

  • Evite beber de garrafas ou latas de bebidas abertas para evitar ser picado dentro da boca.

  • Lave as mãos após comer ou manusear alimentos pegajosos ou doces ao ar livre (especialmente crianças).

  • Mantenha os alimentos não consumidos cobertos, especialmente ao comer ao ar livre.

  • Sempre entre em contato com profissionais para remover colmeias ou ninhos de vespas.

  • Use roupas de proteção completas ao manusear abelhas.

Tratamento de picadas de abelha ou vespa

• A maioria das pessoas terá uma reação localizada a uma picada.

• Os pacientes devem receber anti-histamínicos. Aqueles com reações locais extensas podem precisar de prednisolona oral.

• Aqueles com mordidas ou picadas infectadas precisarão de antibióticos orais, geralmente além de anti-histamínicos orais.

• Em todo o mundo, eles são considerados responsáveis pela propagação de um grande número de doenças, incluindo malária, filariose, febre amarela, dengue, onchocerciasíase, tripanossomíase, leishmaniose e loíase.

• No Reino Unido, geralmente são apenas um incômodo. O desconforto de uma picada é seguido, em indivíduos sensíveis, por prurido com coçar e possível infecção secundária.

• Sempre que possível, o problema pode ser minimizado usando roupas que cubram a pele e com o uso de repelentes de insetos.

• Na Reino Unido, a única espécie de importância médica é bedbugs (Cimex lectularius).

• Não há evidências de que eles transmitam doenças. Podem causar insônia e as picadas podem ser dolorosas e inchadas. Os percevejos se escondem durante o dia e se alimentam à noite. São encontrados ao procurar na roupa de cama à noite ou em seus esconderijos durante o dia.

• Elas superficialmente se assemelham a lentilhas e podem viver até seis meses sem se alimentar, tornando-se extremamente finas. O controle é feito pela remoção ou limpeza a vapor dos colchões infectados e pelo tratamento do cômodo com inseticida.

• Na América do Sul, os percevejos triatomíneos (reduvídeos) transmitem a tripanossomíase.

• Em todo o mundo, as picadas de carrapato são responsáveis pela transmissão de infecções rickettsiais e virais e Doença de Lyme.¹²

• Na América, febre maculosa das Montanhas Rochosas, Febre do carrapato do Colorado e Borreliose de Lyme.

• Na Austrália, Febre Q, paralisia por carrapato, tifo por carrapato de Queensland e tifo por carrapato em todo o mundo.

• Carrapatos moles estão amplamente distribuídos e podem causar febre recorrente endêmica.

• Carrapatos se prendem à pele e se alimentam com um hypostome com espinhos, depois se desprendem quando estão cheios de sangue.

• As mordidas geralmente são indolores, mas podem causar sensibilização local e infecção secundária.

• No Reino Unido, os carrapatos mais comuns em humanos são o carrapato de ovelha (Ixodes ricinus), um vetor de doença de Lyme, e carrapato de ouriço (Ixodes hexagonus).

• Quando há infestação de carrapatos, as picadas podem ser evitadas ao enfiar as calças dentro das botas, e o corpo deve ser inspecionado após sair da área para permitir a remoção rápida dos carrapatos, o que pode reduzir o risco de transmissão de doenças.

Tratamento e manejo de mordidas de carrapato

• Existem várias formas sugeridas para remover carrapatos, incluindo, mas não se limitando a, calor, álcool e Vaselina®. Nenhum desses métodos é recomendado e, na verdade, podem agitar o carrapato - no caso do carrapato paralisante, isso pode fazer com que ele libere mais toxina na vítima.

• Um método que funciona bem e minimiza a liberação adicional de fluidos do carrapato é colocar uma pinça pequena ao longo da pele, com as pontas de cada lado da cabeça do carrapato, pressionar para baixo na pele e segurar firmemente a cabeça do carrapato. Então, uma tração constante pode ser aplicada perpendicularmente à pele, sem torcer, até que o carrapato seja finalmente removido. O objetivo não é quebrar o carrapato, deixando partes da boca na ferida. Se restos ficarem para trás, use anestésico local e remova-os cuidadosamente com uma lâmina de bisturi.

• Em uma área de incidência significativa de doença de Lyme, a doxiciclina por dez dias é o antibiótico de escolha para a doença de Lyme precoce. Amoxicilina, cefuroxima ou azitromicina são alternativas se a doxiciclina estiver contra-indicada.

• Se houver paralisia significativa, o antiveneno de carrapato pode ser administrado além dos cuidados de suporte.

Na Grã-Bretanha, durante o final do verão, larvas do ácaro da colheita (Neotrombicula autumnalis), que são minúsculas e muitas vezes não percebidas, podem se prender sob roupas justas, alimentar-se e depois se desprender, causando lesões pruriginosas que às vezes são bolhosas.

• Trauma local na pele.

• Reações alérgicas:

  • Reações locais leves, causando vermelhidão, inchaço, coceira e dor.

  • Reações locais grandes, com áreas maiores de edema, vermelhidão e prurido.

  • Reações sistêmicas, que variam de leves a potencialmente fatais e incluem urticária e angioedema, broncoespasmo e obstrução das vias aéreas superiores, arritmias, espasmo da artéria coronária, hipotensão e choque, náusea, vômito, diarreia, dor abdominal e convulsões.

• Toxicidade sistêmica: múltiplas picadas de abelha ou vespa podem precipitar hipotensão, diarreia, vômito, dor de cabeça e choque.

• Em casos raros, foram relatados reações de doença do soro, vasculite, neurite, encefalite e nefrose após picadas de insetos.

• Transmissão de doenças infecciosas como a doença de Lyme.

• Infecção bacteriana secundária, como celulite e impetigo.

• Exacerbação da eczema atópica.

• Angústia psicológica causada por infestação de percevejos e sarna.