Depressão

O que é depressão?

A depressão refere-se tanto ao afeto negativo (humor deprimido) e/ou à ausência de afeto positivo (perda de interesse e prazer na maioria das atividades) e geralmente é acompanhada por uma variedade de sintomas emocionais, cognitivos, físicos e comportamentais.

É o transtorno psiquiátrico mais comum e acarreta um alto custo em termos de tratamento, impacto nas famílias e cuidadores e perda de produtividade no trabalho. A Organização Mundial da Saúde (OMS) atualmente classifica a depressão como a principal causa de incapacidade no mundo.¹ Pode se tornar um transtorno crônico com incapacidade contínua, especialmente se tratado de forma inadequada. Mais de 80% dos pacientes com depressão são geridos e tratados na atenção primária, com aqueles atendidos na atenção secundária tendendo a ter uma doença muito mais grave.²

Na Classificação Internacional de Doenças, 11ª Revisão (CID-11), a depressão é definida como a presença de humor deprimido ou interesse diminuído em atividades ocorrendo na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas, acompanhada de outros sintomas como:⁴

• Capacidade reduzida de concentrar e manter a atenção, ou indecisão acentuada.

• Crenças de baixa autoestima ou culpa excessiva ou inadequada.

• Desesperança em relação ao futuro.

• Pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida ou evidência de tentativa de suicídio.

• Sonho significativamente perturbado ou sono excessivo.

• Mudanças significativas no apetite ou peso.

• Agitação ou retardo psicomotor.

• Energia reduzida ou fadiga.

No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª Revisão (DSM-5), a depressão é definida como a presença de cinco ou mais sintomas de uma lista de oito sintomas, durante o mesmo período de duas semanas e onde pelo menos um dos sintomas é humor deprimido ou perda de interesse ou prazer. Os oito sintomas são:

• Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias.

• Interesse ou prazer acentuadamente diminuído em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias.

• Perda de peso significativa quando não está fazendo dieta, ou ganho de peso, ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.

• Uma desaceleração do pensamento e uma redução do movimento físico (observável por outros, não apenas sentimentos subjetivos de inquietação ou de estar desacelerado).

• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada quase todos os dias.

• Capacidade reduzida de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias.

• Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano específico, ou uma tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio.

Tradicionalmente, a gravidade da depressão tem sido agrupada em quatro categorias:

• Sintomas depressivos subclínicos - <5 symptoms.

• Depressão leve - poucos, se houver, sintomas além dos 5 necessários para fazer o diagnóstico, com sintomas resultando apenas em um leve comprometimento funcional.

• Depressão moderada - os sintomas ou a deficiência funcional estão entre 'leve' e 'grave'.

• Depressão grave - a maioria dos sintomas está presente, e os sintomas interferem significativamente com a função normal. Pode ocorrer com ou sem sintomas psicóticos.

No entanto, em sua diretriz clínica para depressão, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) diferencia episódios de depressão como menos severos ou mais severos.

• A depressão menos severa inclui depressão subclínica e leve.

• A depressão mais grave inclui depressão moderada e grave.

Sintomas depressivos crônicos

Pessoas com sintomas depressivos crônicos incluem aquelas que continuamente atendem aos critérios para o diagnóstico de um episódio depressivo maior por pelo menos dois anos, ou que têm sintomas sub-limiar persistentes por pelo menos dois anos, ou que têm humor persistentemente baixo com ou sem episódios concomitantes de depressão maior por pelo menos dois anos. Pessoas com sintomas depressivos também podem ter uma série de dificuldades sociais e pessoais que contribuem para a manutenção de seus sintomas depressivos crônicos.

• A prevalência da depressão é estimada em 4,5% no Reino Unido.

• A prevalência varia com a idade e o sexo, atingindo o pico em adultos mais velhos (7,5% em mulheres e 5,5% entre homens com idades entre 55-74 anos).

• Os transtornos depressivos estão entre as principais causas de incapacidade. Em pessoas com idades entre 18 e 44 anos, a depressão é a principal causa de incapacidade e morte prematura.

• O número total de pessoas vivendo com depressão aumentou em 18,4% entre 2005 e 2015.

• Doença física crônica aumenta o risco de depressão. O NICE emitiu orientações específicas sobre depressão em adultos com um problema crônico de saúde física.⁶

Fatores de risco

• Comorbidades crônicas (como diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença cardiovascular e especialmente pessoas com síndromes de dor crônica).

• Outros problemas de saúde mental, como esquizofrenia ou demência.

• Medicamentos (por exemplo, corticosteroides).

• Gênero feminino. No entanto, os homens têm um risco maior de suicídio.

• Idade avançada.

• Parto recente.

• Questões psicossociais como divórcio, desemprego, pobreza, falta de moradia.

• Histórico pessoal de depressão.

• Histórico familiar de doença depressiva.

• Experiências adversas na infância (por exemplo, relacionamento ruim entre pais e filhos, abuso físico ou sexual).

• Fatores de personalidade.

• Uma lesão anterior na cabeça, incluindo hipopituitarismo após trauma.

Há um aumento na incidência de depressão durante a gravidez e no período pós-natal - veja o Depressão na gravidez e Depressão pós-parto artigos.

Os fatores de risco para depressão em crianças e adolescentes incluem discórdia familiar, bullying, abuso físico, sexual ou emocional, transtornos comórbidos incluindo uso de drogas e álcool, histórico de depressão parental, fatores étnicos e culturais, falta de moradia, status de refugiado e viver em ambientes institucionais.⁷

Triagem³

Isso é abordado em um artigo separado sobre o reconhecimento da depressão: Triagem para depressão nos cuidados primários.

A depressão é comum, mas muitas vezes não é detectada pela profissão médica. No entanto, um diagnóstico de depressão nos cuidados primários tem uma sensibilidade de cerca de 50% e especificidade de 81%, com o risco de identificação incorreta superando o risco de casos não detectados.⁸³ Em outras palavras, os médicos de clínica geral podem ser bons em descartar aqueles sem depressão, mas podem precisar considerar mais cautelosamente os casos em que a depressão pode estar presente.

A somatização é a causa mais importante de diagnósticos perdidos. Muitos pacientes deprimidos apresentam sintomas somáticos, e na maioria dos casos em que o diagnóstico é perdido, tornando-se crítico sempre considerar a saúde emocional em um diferencial. Muitos pacientes atendidos têm uma doença física preexistente que também pode desviar a atenção de seu estado mental. Nos idosos, a depressão pode se manifestar como pseudodemência, com anormalidades de memória e comportamento que são típicas da demência verdadeira.

As diretrizes do NICE incentivam uma abordagem de busca de casos e recomendam:

• Esteja atento à possível depressão (particularmente em pessoas com histórico de depressão ou um problema crônico de saúde física com comprometimento funcional associado) e considere perguntar às pessoas que possam ter depressão:

  • Durante o último mês, eles frequentemente se sentiram para baixo, deprimidos ou sem esperança?

  • Durante o último mês, eles frequentemente se sentiram incomodados por ter pouco interesse ou prazer em fazer as coisas? Veja também a diretriz NICE sobre depressão em adultos com um problema crônico de saúde física.

• Se uma pessoa responder 'sim' a qualquer uma das perguntas de identificação de depressão, mas o profissional não for competente para realizar uma avaliação de saúde mental, encaminhe a pessoa para um profissional apropriado que possa. Se este profissional não for o médico de família da pessoa, informe o médico de família sobre o encaminhamento.

• Se uma pessoa responder 'sim' a qualquer uma das perguntas de identificação de depressão (veja a recomendação 1.2.1) e o profissional for competente para realizar uma avaliação de saúde mental, revise o estado mental da pessoa e as dificuldades funcionais, interpessoais e sociais associadas.

• Considere usar uma medida validada (por exemplo, para sintomas, funções e/ou incapacidade) ao avaliar uma pessoa com suspeita de depressão para informar e avaliar o tratamento.

Avaliação^{3 5}

Um indivíduo considerado provável de ter depressão deve ser totalmente avaliado, incluindo:

• Histórico completo e exame, incluindo exame do estado mental, perguntando diretamente sobre ideias suicidas, delírios e alucinações. Considere causas orgânicas de depressão, como hipotireoidismo ou efeito colateral de medicamentos. Estabeleça a duração do episódio.

• Revisão das dificuldades funcionais, interpessoais e sociais relacionadas. Envolver membros da família ou cuidadores, com o consentimento do paciente, para obter histórico de terceiros, se apropriado. Observe se há evidências de autonegligência, psicose ou agitação severa. Considere fatores culturais.

• Histórico psiquiátrico anterior, incluindo episódios prévios de depressão ou elevação do humor, resposta a tratamentos anteriores e condições de saúde mental comórbidas.

• Segurança do paciente e risco para outros - a intenção suicida deve ser avaliada regularmente. Pergunte diretamente sobre pensamentos suicidas. Identifique fatores de risco para suicídio, que são discutidos separadamente Avaliação de risco de suicídio e ameaças de suicídio .

As escalas de sintomas de auto-relato são amplamente utilizadas e incluem:

• O Questionário de Saúde do Paciente (PHQ-9).

• A Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD).⁹ (Isto não está disponível digitalmente e deve ser adquirido em formato impresso.)

• Inventário de Depressão de Beck II (a versão adaptada deve ser comprada, embora versões mais antigas estejam disponíveis online).

Para a avaliação inicial, o NICE recomenda:

• Realize uma avaliação abrangente que não dependa apenas da contagem de sintomas ao avaliar uma pessoa que possa ter depressão, mas que também leve em consideração a gravidade dos sintomas, histórico anterior, duração e curso da doença. Além disso, leve em conta tanto o grau de comprometimento funcional e/ou deficiência associado à possível depressão quanto a duração do episódio.

• Discuta com a pessoa como os fatores abaixo podem ter afetado o desenvolvimento, o curso e a gravidade de sua depressão, além de avaliar os sintomas e o comprometimento funcional associado:

  • Qualquer histórico de depressão e transtornos mentais ou físicos coexistentes.

  • Qualquer histórico de elevação do humor (para determinar se a depressão pode ser parte do transtorno bipolar); consulte a diretriz NICE sobre transtorno bipolar.

  • Qualquer experiência passada e resposta a tratamentos anteriores.

  • Forças e recursos pessoais, incluindo relacionamentos de apoio.

  • Dificuldades com relacionamentos interpessoais anteriores e atuais.

  • Estilo de vida atual (por exemplo, dieta, atividade física, sono).

  • Qualquer experiência recente ou passada de eventos de vida estressantes ou traumáticos, como demissão, divórcio, luto, trauma (veja também a diretriz do NICE sobre transtorno de estresse pós-traumático).

  • Condições de vida, uso de drogas (prescritas ou ilícitas) e álcool, dívidas, situação de emprego, solidão e isolamento social.

A depressão deve ser avaliada como leve, moderada ou grave, dependendo da extensão e impacto dos sintomas e do nível de comprometimento funcional e/ou incapacidade (veja a seção de Classificação acima) e isso determinará qual nível de tratamento iniciar. A diretriz de depressão do NICE define novos episódios de depressão como menos severos ou mais severos.

• A depressão menos severa abrange a depressão subclínica e leve. É utilizada uma pontuação de 16, com pontuações inferiores a 16 na escala PHQ-9 é definido como depressão menos severa.

• A depressão mais grave abrange a depressão moderada e grave. Uma pontuação de 16 ou mais na escala PHQ-9 é definida como depressão mais grave.

• Transtorno bipolar.

• Esquizofrenia (a depressão pode coexistir).

• Demência pode ocasionalmente se manifestar como depressão e vice-versa.

• Transtorno afetivo sazonal.

• Luto: os sintomas depressivos começam dentro de 2-3 semanas após uma morte (o luto não complicado e a depressão maior compartilham muitos sintomas, mas pensamentos suicidas ativos, sintomas psicóticos e culpa profunda são raros no luto não complicado).

• Causa orgânica - por exemplo, hipotireoidismo.

• Efeitos adversos de medicamentos são uma causa incomum de depressão. Medicamentos que podem causar humor deprimido incluem:
  

  • Anti-hipertensivos de ação central (por exemplo, metildopa).

  • Betabloqueadores solúveis em lipídios (por exemplo, propranolol).

  • Benzodiazepinas ou outros depressores do sistema nervoso central.

  • Contraceptivos de progesterona, especialmente injeção de medroxiprogesterona.

• Distimia (recentemente classificada pelo DSM-5 como um subtipo de transtorno depressivo persistente) é um estado depressivo crônico com duração superior a dois anos, que não atende aos critérios completos para depressão maior e não é consequência de uma depressão maior parcialmente resolvida. Pessoas com distimia têm maior probabilidade de experimentar episódios de depressão maior. A distimia aumenta com a idade.

• Transtornos alimentares: anorexia nervosa e bulimia nervosa.

• Uso indevido de substâncias é frequentemente associado à depressão.

• Outras condições psiquiátricas podem coexistir com a depressão (por exemplo, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos de personalidade).

• Algumas condições médicas têm associações conhecidas com a depressão:
  

  • Doença de Parkinson.

  • Doenças crônicas como diabetes e doença cardíaca.

  • Doença cerebrovascular.

  • Distúrbios endócrinos, como hipertireoidismo, Síndrome de Cushing, doença de Addison e hiperparatireoidismo.

  • Câncer, especialmente pancreático.

  • Condições autoimunes.

Investigações são usadas para excluir causas orgânicas para a depressão; elas não são obrigatórias e devem ser utilizadas de acordo com o julgamento clínico.

• Os exames de sangue podem incluir glicose no sangue, U&Es, LFTs, TFTs, níveis de cálcio, FBC e marcadores inflamatórios.

• Outros testes podem, quando relevante, incluir níveis de magnésio, sorologia para HIV ou sífilis, ou triagem de drogas.

• A imagem (ressonância magnética ou tomografia computadorizada do cérebro) pode ser indicada quando a apresentação ou o exame são atípicos ou quando há características suspeitas de uma lesão intracraniana (por exemplo, dor de cabeça inexplicada ou mudança de personalidade). Procure aconselhamento especializado.

Veja também os artigos separados sobre Inibidores seletivos da recaptação de serotonina, Terapias cognitivas e comportamentais, Aconselhamento nos cuidados primários, e Avaliação do risco de suicídio e ameaças de suicídio.

Médicos e pacientes podem usar Auxílios à Decisão juntos para ajudar a escolher o melhor curso de ação a ser tomado.

As medidas gerais devem incluir:

• Gerenciando comorbidades (particularmente abuso de álcool e substâncias, transtornos alimentares, demência, sintomas psicóticos).

• Gerenciando quaisquer questões de proteção.

• Avaliando e mitigando o risco de suicídio.

• Monitoramento/acompanhamento adequado.

• Aconselhar sobre higiene do sono quando relevante.

Tradicionalmente, o manejo da depressão nos cuidados primários tem se concentrado no uso de antidepressivos. Agora há evidências que apoiam a eficácia de alternativas não farmacológicas, mas estas frequentemente não têm estado disponíveis.¹⁰ O governo direcionou recursos adicionais para desenvolver novos serviços locais desde 2008, conhecidos como 'Melhorando o Acesso a Terapias Psicológicas' (IAPT), cujo impacto está começando a surtir efeito.¹¹

Veja o artigo separado sobre Depressão em crianças e adolescentes artigo para informações sobre gestão no grupo etário mais jovem, e o artigo Depressão na gravidez para esta situação específica.

A seguir, um breve resumo da gestão atualmente proposta pela orientação do NICE:³

Avaliação e gestão de riscos

• Sempre pergunte diretamente às pessoas com depressão sobre ideação e intenção suicida. Se houver risco de automutilação ou suicídio:

  • Avalie se a pessoa tem apoio social adequado e está ciente das fontes de ajuda.

  • Organize ajuda adequada ao nível de necessidade.

  • Aconselhe a pessoa a procurar mais ajuda se a situação piorar.

  • Se uma pessoa com depressão apresentar risco imediato considerável para si mesma ou para os outros, encaminhe-a urgentemente para serviços especializados em saúde mental.

• Se uma pessoa com depressão for avaliada como estando em risco de suicídio:

  • Não retenha o tratamento para depressão com base no risco de suicídio.

  • Considere a toxicidade em caso de overdose se um antidepressivo for prescrito, ou se a pessoa estiver tomando outros medicamentos, e, se necessário, limite a quantidade de medicamento disponível.

  • Considere aumentar o nível de suporte fornecido, como contatos mais frequentes por meio de reuniões presenciais, chamadas de vídeo ou telefone.

  • Considere encaminhamento para serviços especializados em saúde mental.

Monitoramento

• Revise como o tratamento está funcionando com a pessoa entre 2 e 4 semanas após o início do tratamento.

• Monitorar e avaliar a concordância do tratamento.

• Monitorar efeitos colaterais e danos do tratamento.

• Monitore a ideação suicida, especialmente nas primeiras semanas de tratamento.

• Considere o monitoramento rotineiro de resultados (usando medidas de resultado de sessão validadas apropriadas - por exemplo, PHQ-9) e acompanhamento.

• Se aplicável, revise o tratamento para pessoas que continuam com medicação antidepressiva para prevenir recaídas pelo menos a cada seis meses. Discuta se desejam continuar ou interromper o tratamento antidepressivo.

• Revise quaisquer fatores médicos, pessoais, sociais ou ambientais que possam afetar o risco de recaída e incentive-os a buscar ajuda de outras agências.

Encaminhamento

Além do encaminhamento urgente necessário quando um indivíduo está ativamente suicida:

• Encaminhe pessoas com depressão mais grave ou sintomas depressivos crônicos para serviços especializados de saúde mental para um cuidado multidisciplinar coordenado, se a depressão delas prejudicar significativamente o funcionamento pessoal e social e elas não tiverem se beneficiado de tratamentos anteriores, e:

  • Ter múltiplos problemas complicadores - por exemplo, desemprego, habitação precária ou problemas financeiros; ou

  • Possuir condições significativas de saúde mental e física coexistentes.

Escolha de tratamentos

Para todas as pessoas com depressão em tratamento:

• Revise como o tratamento está funcionando com a pessoa entre 2 e 4 semanas após o início do tratamento.

• Monitorar e avaliar a concordância do tratamento.

• Monitorar efeitos colaterais e danos do tratamento.

• Monitore a ideação suicida, especialmente nas primeiras semanas de tratamento (veja também as recomendações sobre medicação antidepressiva para pessoas em risco de suicídio e recomendações sobre avaliação de risco).

• Considere o monitoramento rotineiro de resultados (usando medidas de resultado de sessão validadas e apropriadas - por exemplo, PHQ-9) e acompanhamento.

Tratamentos físicos e atividades

• Aconselhe pessoas com depressão de inverno que segue um padrão sazonal e que desejam tentar a terapia de luz em vez de medicação antidepressiva ou tratamento psicológico que as evidências sobre a eficácia da terapia de luz são incertas.

• Aconselhe as pessoas de que praticar qualquer forma de atividade física regularmente (por exemplo, caminhar, correr, nadar, dançar, jardinagem) pode ajudar a melhorar a sensação de bem-estar. Os benefícios podem ser maiores se essa atividade for ao ar livre.

• Aconselhe as pessoas que manter um estilo de vida saudável (por exemplo, dieta equilibrada, não abusar do álcool, dormir o suficiente) pode ajudar a melhorar a sensação de bem-estar.

Tratamentos farmacológicos

Iniciando medicação antidepressiva
A primeira revisão geralmente ocorrerá dentro de duas semanas para verificar se os sintomas estão melhorando e para efeitos colaterais, ou após uma semana se uma nova prescrição for para uma pessoa com idade entre 18-25 anos ou se houver uma preocupação particular com o risco de suicídio.

Interrompendo a medicação antidepressiva
Se uma pessoa que toma medicação antidepressiva parar de tomá-la abruptamente, perder doses ou não tomar uma dose completa, ela pode apresentar sintomas de abstinência, como instabilidade, vertigem ou tontura, sensações alteradas, sentimentos alterados, inquietação ou agitação, problemas para dormir, suor, sintomas abdominais, palpitações, cansaço, dores de cabeça e dores nas articulações e músculos.

Sintomas de abstinência podem ser leves, podem aparecer dentro de alguns dias após a redução ou interrupção da medicação antidepressiva, e geralmente desaparecem dentro de 1-2 semanas. No entanto, a retirada pode ser mais difícil, com sintomas durando mais tempo (em alguns casos, várias semanas, e ocasionalmente vários meses). Os sintomas de abstinência podem às vezes ser graves, especialmente se a medicação antidepressiva for interrompida repentinamente. Alguns antidepressivos comumente usados, como paroxetina e venlafaxina, têm maior probabilidade de estar associados a sintomas de abstinência, portanto, é necessário um cuidado especial com eles.

Outros tratamentos farmacológicos
Lítio ou antipsicóticos orais podem ser usados como aumento.

Embora haja evidências de que erva de São João pode ser benéfico em casos de depressão menos severa, os profissionais de saúde não devem prescrever ou aconselhar seu uso por pessoas com depressão devido à incerteza sobre doses apropriadas, persistência do efeito, variação na natureza das preparações e potenciais interações sérias com outros medicamentos (incluindo contraceptivos hormonais, anticoagulantes e anticonvulsivantes).

Opções de tratamento para depressão menos severa

Para pessoas com depressão menos grave que não desejam tratamento, ou pessoas que sentem que seus sintomas depressivos estão melhorando, agende uma nova avaliação, normalmente dentro de 2 a 4 semanas.

• Autoajuda guiada: materiais impressos ou digitais que seguem os princípios da autoajuda guiada, incluindo terapia cognitivo-comportamental estruturada (TCC), ativação comportamental estruturada (AC), resolução de problemas ou materiais de psicoeducação.

• Terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCC): geralmente consiste em oito sessões regulares, com oito participantes no grupo. Foca em como pensamentos, crenças, atitudes, sentimentos e comportamentos interagem, e ensina habilidades de enfrentamento para lidar com as coisas na vida de maneira diferente.

• Ativação comportamental em grupo (BA): geralmente consiste em oito sessões regulares, com oito participantes no grupo. Foca em identificar a ligação entre as atividades de um indivíduo e seu humor. Ajuda a pessoa a reconhecer padrões e planejar mudanças práticas que reduzem a evasão e focam em comportamentos que estão ligados à melhoria do humor.

• TCC individual ou AT individual: geralmente consiste em oito sessões regulares, embora sessões adicionais possam ser necessárias para pessoas com problemas de saúde mental ou física comórbidos, necessidades sociais complexas, ou para tratar sintomas residuais.

• Exercício em grupo: utiliza um programa de atividade física especificamente projetado para pessoas com depressão. Geralmente consiste em mais de uma sessão por semana durante 10 semanas. Normalmente, há oito participantes no grupo e inclui exercícios aeróbicos de intensidade moderada.

• Atenção plena e meditação em grupo: utiliza um programa como a terapia cognitiva baseada em mindfulness, especificamente projetada para pessoas com depressão. Geralmente consiste em oito sessões regulares, com 8-15 participantes no grupo. O foco está em concentrar-se no presente, observar e conviver com pensamentos e sentimentos e sensações corporais, além de exercícios de respiração.

• Psicoterapia interpessoal (IPT): geralmente consiste em 8-16 sessões regulares, embora sessões adicionais possam ser necessárias para pessoas com problemas de saúde mental ou física comórbidos ou necessidades sociais complexas, ou para abordar sintomas residuais. O foco está em identificar como os relacionamentos interpessoais ou circunstâncias estão relacionados aos sentimentos de depressão, explorando emoções e mudando respostas interpessoais.

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): geralmente tomado por pelo menos seis meses (incluindo após os sintomas desaparecerem).

• Aconselhamento: geralmente consiste em oito sessões regulares, embora sessões adicionais possam ser necessárias para pessoas com problemas de saúde mental ou física comórbidos ou necessidades sociais complexas, ou para abordar sintomas residuais. O foco está no processamento emocional e na busca de significado emocional, para ajudar as pessoas a encontrar suas próprias soluções e desenvolver mecanismos de enfrentamento.

• Psicoterapia psicodinâmica de curto prazo (STPP): geralmente consiste em 8-16 sessões regulares, embora sessões adicionais possam ser necessárias para pessoas com problemas de saúde mental ou física comórbidos ou necessidades sociais complexas, ou para abordar sintomas residuais. O foco está em reconhecer sentimentos difíceis em relacionamentos significativos e situações estressantes, e identificar como os padrões podem ser repetidos.

Tratamento para um novo episódio de depressão mais severa

• Combinação de terapia cognitivo-comportamental (TCC) individual e um curso de medicação antidepressiva.

• TCC individual: geralmente consiste em 16 sessões regulares, embora sessões adicionais possam ser necessárias para pessoas com problemas de saúde mental ou física comórbidos ou necessidades sociais complexas, ou para tratar sintomas residuais.

• Ativação comportamental individual (BA): geralmente consiste em 12-16 sessões regulares, embora sessões adicionais possam ser necessárias para pessoas com problemas de saúde mental ou física comórbidos ou necessidades sociais complexas, ou para abordar sintomas residuais.

• Medicação antidepressiva: geralmente tomado por pelo menos seis meses (e por algum tempo após os sintomas remeterem). Pode ser um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) ou outro antidepressivo. A escolha do tratamento dependerá da preferência por efeitos específicos da medicação, como sedação, doenças ou medicamentos concomitantes, risco de suicídio e histórico anterior de resposta a medicamentos antidepressivos. No entanto, os ISRSs são geralmente bem tolerados, têm um bom perfil de segurança e devem ser considerados como a primeira escolha para a maioria das pessoas.

• Resolução de problemas individual: geralmente consiste em 6-12 sessões regulares.

• Aconselhamento: geralmente consiste em 12-16 sessões regulares, embora sessões adicionais possam ser necessárias para pessoas com problemas de saúde mental ou física comórbidos ou necessidades sociais complexas, ou para abordar sintomas residuais.

• Psicoterapia psicodinâmica de curto prazo (STPP): geralmente consiste em 16 sessões regulares, embora sessões adicionais possam ser necessárias para pessoas com problemas de saúde mental ou física comórbidos ou necessidades sociais complexas, ou para tratar sintomas residuais.

• Psicoterapia interpessoal (IPT): geralmente consiste em 16 sessões regulares, embora sessões adicionais possam ser necessárias para pessoas com problemas de saúde mental ou física comórbidos ou necessidades sociais complexas, ou para tratar sintomas residuais.

• Autoajuda guiada: com o apoio de um profissional treinado que facilita a intervenção de autoajuda, incentiva a conclusão e revisa o progresso e o resultado. Em casos de depressão mais severa, as vantagens potenciais de oferecer outras opções de tratamento com mais contato com o terapeuta devem ser cuidadosamente consideradas primeiro.

• Exercício em grupo: em casos de depressão mais severa, as potenciais vantagens de oferecer outras opções de tratamento com mais contato com o terapeuta devem ser cuidadosamente consideradas primeiro.

A terapia comportamental de casal para depressão pode ser considerada para pessoas com depressão menos grave ou mais grave que têm problemas no relacionamento com o parceiro, se o(s) problema(s) no relacionamento puderem estar contribuindo para a depressão, ou envolver o parceiro pode ajudar no tratamento da depressão.

Sintomas depressivos crônicos

• Para pessoas que apresentam sintomas depressivos crônicos que prejudicam significativamente o funcionamento pessoal e social e que não receberam tratamento prévio para depressão, as opções de tratamento incluem:

  • TCC.

  • ISRS.

  • IRSN.

  • Antidepressivos tricíclicos (ATCs); perigosos em caso de overdose, embora a lofepramina tenha o melhor perfil de segurança.

  • Terapia combinada com TCC e um ISRS ou um TCA.

• Se uma pessoa com sintomas depressivos crônicos que prejudicam significativamente o funcionamento pessoal e social não tolerar um determinado ISRS, considere o tratamento com um ISRS alternativo.

• Para pessoas com sintomas depressivos crônicos que prejudicam significativamente o funcionamento pessoal e social, que não responderam a SSRIs ou SNRIs, considere medicação alternativa em ambientes especializados, ou após consultar um especialista. As alternativas incluem TCAs, moclobemida, IMAOs irreversíveis como fenelzina, ou amisulprida em baixa dose.

• Para pessoas com sintomas depressivos crônicos que prejudicam significativamente o funcionamento pessoal e social, que foram avaliadas como prováveis beneficiárias de apoio social ou vocacional extra, considere:

• Amizade por voluntários treinados em combinação com medicação antidepressiva existente ou terapia psicológica.

• Programa de reabilitação, se a depressão levou à perda de trabalho ou ao afastamento de atividades sociais a longo prazo.

Para pessoas com resposta nula ou limitada ao tratamento para sintomas depressivos crônicos que prejudicam significativamente o funcionamento pessoal e social, que não responderam aos tratamentos recomendados, é aconselhado encaminhamento para serviços especializados de saúde mental para orientação e tratamento adicional.

Cuidados em crise, tratamento domiciliar e cuidados hospitalares

As equipes de resolução de crises e tratamento domiciliar (CRHT) geralmente incluem um psiquiatra, enfermeiros de saúde mental, assistentes sociais e trabalhadores de apoio e estão disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana.
A equipe CRHT avalia as necessidades da pessoa, gerencia os riscos de estar em casa, auxilia com estratégias de autoajuda, realiza visitas frequentes, oferece ajuda psicológica e prática, e administra medicação.

Considere CRHT para pessoas com depressão mais grave que estão em risco significativo de:

• Suicídio, em particular para aqueles que vivem sozinhos.

• Autoagressão.

• Dano a outros.

• Negligência consigo mesmo.

• Complicações em resposta ao tratamento, por exemplo, pessoas idosas com comorbidades médicas.

Considere tratamento hospitalar para pessoas com depressão mais grave que não podem ser adequadamente apoiadas por uma equipe CRHT.

Outras opções de tratamento

Terapia eletroconvulsiva (ECT): considere ECT para o tratamento da depressão severa se for necessária uma resposta rápida (por exemplo, se a depressão for uma ameaça à vida) ou se outros tratamentos não tiverem sido bem-sucedidos.
Estimulação magnética transcraniana¹²

• A estimulação magnética transcraniana repetitiva não necessita de anestesia e pode ser realizada em regime ambulatorial. Uma bobina eletromagnética especialmente projetada é colocada contra o couro cabeludo com a intenção de induzir correntes elétricas no córtex cerebral. A imagem pode ser usada para ajudar a direcionar áreas específicas do cérebro.

• O tratamento é geralmente considerado para pacientes com depressão que não responderam à medicação antidepressiva ou para pacientes para os quais os antidepressivos não são adequados

• A evidência sobre a estimulação magnética transcraniana repetitiva para depressão não mostra grandes preocupações de segurança. A evidência sobre sua eficácia a curto prazo é adequada, embora a resposta clínica seja variável.

Estimulação do nervo vago implantada para depressão resistente ao tratamento¹³

• O objetivo da estimulação do nervo vago implantado para depressão resistente ao tratamento é reduzir os sintomas e melhorar o humor através da estimulação periódica do nervo vago.

• O procedimento é realizado sob anestesia geral ou local. Uma incisão é feita no lado esquerdo do pescoço e um eletrodo estimulador é colocado ao redor do nervo vago esquerdo. Os fios do eletrodo são guiados sob a pele até a parede torácica esquerda. Eles são conectados a uma unidade geradora de pulsos, que é implantada em um bolso subcutâneo.

• As configurações do estimulador podem ser ajustadas ou desligadas usando um dispositivo de programação externo (sem fio).

• As evidências sobre a segurança da estimulação do nervo vago implantado para depressão resistente ao tratamento não levantam grandes preocupações de segurança, mas há efeitos colaterais frequentes. As evidências sobre sua eficácia são limitadas em qualidade. Portanto, este procedimento deve ser usado apenas com arranjos especiais para governança clínica, consentimento e auditoria ou pesquisa.

Cuidado colaborativo: considere o cuidado colaborativo para pessoas com depressão, particularmente pessoas idosas, aquelas com problemas significativos de saúde física ou isolamento social, ou aquelas com depressão mais crônica que não respondem ao cuidado especializado usual. O cuidado colaborativo deve incluir planejamento ativo do cuidado e acompanhamento por um gerente de caso designado, cuidado integrado tanto da saúde física quanto da saúde mental, e supervisão dos profissionais por um profissional de saúde mental experiente.

• Exacerbação da dor, incapacidade e sofrimento.

• Qualidade de vida reduzida para a pessoa e suas famílias.

• Aumento da morbidade e mortalidade em uma variedade de condições comórbidas, incluindo doença cardíaca coronária e diabetes mellitus. A depressão em pessoas com diabetes está associada a um risco maior de complicações significativas, como amputação, cegueira e demência.

• O suicídio é a principal causa do aumento da mortalidade por depressão. É mais comum em pessoas com doenças físicas e mentais comórbidas.

• Capacidade prejudicada de funcionar normalmente, o que pode resultar em habilidade limitada para realizar atividades da vida diária, problemas de emprego, negligência de dependentes, problemas familiares e rompimentos de relacionamentos.

• Risco aumentado de abuso de substâncias.

• As complicações associadas ao uso de antidepressivos incluem efeitos adversos dos medicamentos e risco de autoagressão (crianças, adolescentes e jovens adultos podem experimentar um aumento transitório no risco de autoagressão, que é mais grave com a rápida escalada na dosagem).

• Problemas associados à interrupção de medicamentos antidepressivos, incluindo a síndrome de descontinuação de antidepressivos e mania.

• Os sintomas depressivos subclínicos persistentes evoluem para os critérios completos de depressão em cerca de 70% das pessoas.

• Com tratamento, os episódios de depressão duram cerca de 3-6 meses. Mais de 50% das pessoas que passam por um episódio depressivo maior se recuperam dentro de seis meses, e quase 75% dentro de um ano.

• A proporção de pessoas que se recuperam cai para aproximadamente 60% em dois anos, 40% em quatro anos e 30% em seis anos.

• Até 27% das pessoas não se recuperam e acabam desenvolvendo uma doença depressiva crônica. O desfecho é menos favorável com idade mais avançada de início, características psicóticas, ansiedade proeminente, transtornos de personalidade e sintomas graves.

• A depressão persistente se desenvolve em pelo menos 10% das pessoas com depressão.

• O risco de recorrência é alto e aumenta a cada episódio. Aproximadamente 80% das pessoas que recebem cuidados psiquiátricos para um episódio de depressão maior têm pelo menos mais um episódio e uma mediana de quatro episódios ao longo da vida.