Micose fungoide e linfomas cutâneos de células T

Classificação

Classificação dos CTCLs pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC):¹

Comportamento clínico indolente

• Micose fungoide.²

• Variantes e subtipos de micose fungoide.

• Micose fungoide foliculotrópica.

• Reticulose pagetoide.

• Pele flácida granulomatosa.

• Linfoma anaplásico de grandes células cutâneo primário (CD30+).

• Papulose linfomatoide (CD30+).

• Linfoma de células T tipo paniculite subcutânea.

• Linfoma cutâneo primário de células T pleomórficas pequenas ou médias CD4+.

Comportamento clínico agressivo

• Síndrome de Sézary.³

• Linfoma cutâneo primário de células T/natural killer, tipo nasal.

• Linfoma cutâneo primário agressivo de células T CD8+.

• Linfoma cutâneo primário de células T gama/delta.

• Linfoma cutâneo primário de células T periféricas, não especificado.

Os CTCLs geralmente afetam adultos com idade média de 55-60 anos; a incidência anual é de cerca de 0,5 por 100.000.

Micose fungoide, síndrome de Sézary e linfomas cutâneos primários de células T periféricas não especificados de outra forma estão entre os subtipos mais importantes dos CTCLs. A micose fungoide é o tipo mais comum de CTCL, representando 44-62% dos casos.

• Manchas e placas podem afetar qualquer área da pele, mas geralmente são distribuídas de forma assimétrica na área do traje de banho - ou seja, quadris, nádegas, virilha, parte inferior do tronco, axilas e seios. O envolvimento do couro cabeludo frequentemente causa alopecia.

• Nos estágios iniciais, a micose fungoide imita muitas dermatoses benignas. As erupções cutâneas aumentam e diminuem.

• A doença de pele geralmente progride de:
  

  • Fase de remendo (até 15 cm de diâmetro): máculas planas, eritematosas de cor rosa-marrom que podem ter uma escama fina, podem ser únicas ou múltiplas e podem ser pruriginosas. Em indivíduos de pele escura, as manchas podem aparecer como áreas hipopigmentadas ou hiperpigmentadas. À medida que as manchas se tornam mais infiltrativas, elas evoluem para placas palpáveis.

  • Fase de placa: tendem a ser elevadas, com escamas finas, bem demarcadas, formas eritematosas com bordas irregulares. Padrões anulares com clareamento central e prurido são comuns.

  • Fase micótica ou tumoral: com envolvimento visceral posterior e infecção à medida que a pele se transforma em tumores ulcerantes e necróticos.

No início da doença, as lesões cutâneas podem ser inespecíficas, com um resultado de biópsia não diagnóstico; portanto, a confusão com condições benignas é comum. Os diagnósticos diferenciais mais importantes dos CTCLs incluem:⁴

• Todos os tipos de dermatite e eczema.

• Reações adversas a medicamentos.

• Parapsoríase.

• Psoríase.

• Líquen plano.

• Morféia.

• Panniculite.

• Foliculite.

• Pitiríase liquenoide crônica.

• Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta.

• Dermatoses purpúricas pigmentadas.

• Vitiligo.

• Papulose linfomatoide.

• FTLs: lactato desidrogenase (LDH) é um marcador de doença volumosa ou biologicamente agressiva. Valores anormais de transaminases podem indicar envolvimento hepático.

• Ácido úrico: pode estar elevado em doenças agressivas.

• Considere o teste de HIV (mas a grande maioria dos pacientes é HIV-negativa).

• Radiografia de tórax.

• Tomografia computadorizada do abdômen e pelve: em pacientes com doença avançada (estágio IIB a estágio IVB) ou em pacientes com suspeita clínica de doença visceral.

• Biópsia de pele: para um diagnóstico definitivo, a biópsia de pele mostra micose ou 'células de Sézary' (linfócitos convolutos), um infiltrado dérmico superior em faixa e infiltrações epidérmicas de linfócitos neoplásicos (abscessos de Pautrier). Múltiplas biópsias podem ser necessárias antes que o diagnóstico seja certo.

• Exame de medula óssea: apenas se o paciente tiver comprovação de envolvimento sanguíneo ou nodal.

• Biópsia de linfonodo: se os nódulos forem palpáveis.

O diagnóstico de micose fungoide precoce frequentemente requer a integração de características clínicas, histológicas e moleculares, uma vez que pode ser confundido com doenças de pele eczematosas benignas. Algoritmos são frequentemente utilizados.⁷

Os CTCLs compreendem um grupo heterogêneo de entidades. Entidades indolentes de baixo risco, incluindo micose fungoide e síndrome de Sézary, são distinguidas de entidades agressivas, incluindo linfoma de células T periféricas e suas variantes, e leucemia/linfoma de células T aguda associada ao HTLV-1.⁸

Síndrome de Sézary³

A síndrome de Sézary é uma variante da micose fungoide, ocorrendo em cerca de 5% dos casos, na qual o paciente apresenta eritrodermia generalizada e mais de 1000 por mm³ linfócitos T atípicos circulando no sangue periférico - células de Sézary - linfócitos T CD4+ com uma aparência morfológica altamente convoluta e bizarra. É caracterizado por eritrodermia, leucemia, linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia. Ocorre com mais frequência em homens de meia-idade. Os pacientes têm uma sobrevida média de menos de cinco anos.

• Tumor primário (T):
  

  • T1: manchas eczematosas, pápulas ou placas limitadas <10% da superfície da pele.

  • T2: manchas eritematosas, pápulas ou placas generalizadas cobrindo 10% ou mais da superfície da pele.

  • T3: tumores, um ou mais.

  • T4: eritrodermia generalizada.

• Nódulos (N):
  

  • N0: sem nódulos.

  • N1: linfonodos periféricos clinicamente anormais (registrar os linfonodos envolvidos), mas biópsia negativa para CTCL.

  • N2: linfonodos periféricos positivos para CTCL - mas não anormais clinicamente.

  • N3: nódulos anormais - CTCL Bx positivo.

• Metástase distante (M):
  

  • M0: sem envolvimento de órgãos viscerais.

  • M1: envolvimento visceral (com confirmação patológica).

• Estadiamento da micose fungoide:
  

  • Estágio IA: doença de pele em manchas ou em placas envolvendo menos de 10% da área da superfície da pele.

  • Estágio IB: doença de pele irregular ou em placa envolvendo 10% ou mais da área da superfície da pele.

  • Estágio IIB: tumores estão presentes.

  • Estágio III: eritrodermia generalizada.

  • Estágio IVA1: eritrodermia e envolvimento sanguíneo significativo.

  • Estágio IVA2: resultado da biópsia do linfonodo mostra substituição total por células atípicas.

  • Estágio IVB: envolvimento visceral (por exemplo, fígado, pulmão, medula óssea).

Micose fungoide e síndrome de Sézary raramente são curáveis; o objetivo do tratamento é controlar a doença enquanto se mantém os efeitos tóxicos ao mínimo. Tratamentos tópicos e direcionados à pele são recomendados primeiro, especialmente nos estágios iniciais da doença. Tratamentos mais agressivos podem mostrar melhora ou eliminação das lesões, mas também podem resultar em mais efeitos adversos e, portanto, devem ser considerados com cautela.¹¹

• Tratamentos sintomáticos: emolientes ou antipruriginosos em combinação com tratamento tópico e sistêmico específico.

• Tratamentos tópicos:
  

  • Esteroides tópicos.

  • Retinoides tópicos.

  • Quimioterapia tópica - por exemplo, mostarda nitrogenada ou bischloroethylnitrosourea.

  • Tratamento com ultravioleta B ou ultravioleta A, potencializado com psoraleno e UVA (PUVA) ou radiação de feixe de elétrons de corpo inteiro na fase de mancha ou placa. Essas modalidades também são usadas na fase tumoral, combinadas com terapias sistêmicas - por exemplo, PUVA mais interferon.¹²

• Tratamento sistêmico:
  

  • Para pacientes que tiveram recaída ou cuja doença é refratária a tratamentos tópicos ou que têm tumores, eritrodermia, ou doença nodal ou visceral.

  • Fotoferese extracorpórea (leucaférese com tratamento PUVA para os glóbulos brancos coletados e, em seguida, reinfusão das células tratadas).

  • Interferon alfa recombinante.

  • Dos agentes quimioterápicos, pentostatina, gemcitabina, doxorrubicina e retinoides orais parecem ser particularmente eficazes.¹³ A atividade contra CTCL foi demonstrada em doses relativamente mais baixas com menos mielossupressão.¹⁴

  • Bexaroteno (um agonista do receptor X retinoide) pode ser usado para doenças confinadas à pele.

  • Quimioterapia combinada: geralmente não é utilizada porque as complicações infecciosas e a curta duração da resposta superam as taxas de resposta modestas (comparadas a outros linfomas não-Hodgkin). Não se demonstra aumento da sobrevivência com o uso de quimioterapia combinada em comparação com agentes tópicos sequenciais.

• Transplantes alogênicos de células-tronco hematopoéticas são usados para tratar estágios avançados de micose fungoide e síndrome de Sézary.

• Infecção.

• Insuficiência cardíaca de alto débito.

• Anemia de distúrbios crônicos.

• Edema.

• Neoplasias secundárias.

• Câncer de pele, incluindo melanoma.

• Câncer de cólon.

• linfoma de Hodgkin.

• Linfomas não-Hodgkin.

Os CTCLs são distúrbios de longa duração que recorrem após a descontinuação da terapia, mesmo em casos que não progridem. Apesar da introdução de várias opções terapêuticas para os CTCLs, as células malignas têm a propensão de infiltrar os linfonodos e vasos sanguíneos periféricos, resultando em estados debilitantes. A progressão para o estágio de tumor, onde as células neoplásicas se espalham para os linfonodos e órgãos internos, foi relatada em menos de 5% dos casos de CTCL.

A micose fungoide em estágio avançado está associada ao aumento da imunossupressão, e a morte geralmente resulta de infecção sistêmica. Outras causas de aumento da mortalidade incluem malignidades secundárias (por exemplo, de grau mais elevado linfoma não-Hodgkin, doença de Hodgkin, câncer de cólon) e complicações cardiopulmonares (por exemplo, insuficiência de alto débito).