Atraso na caminhada

Triagem do desenvolvimento

A maior parte do rastreamento do desenvolvimento é realizada por visitantes de saúde, mas, se suspeitarem de um problema, irão alertar o médico de família. Portanto, mesmo os médicos que não estão diretamente envolvidos na avaliação do desenvolvimento devem ter conhecimento do desenvolvimento normal.

Se uma criança não atingiu um marco em um determinado momento, mas parece estar perto de alcançá-lo, uma opção segura é revisar a criança em um mês ou mais para verificar o progresso feito. Se a criança estiver longe de alcançar o marco ou houver outras razões para preocupação, é necessário encaminhamento.

Este é um guia aproximado para alguns dos desenvolvimentos motores grossos de uma criança nos primeiros três anos de vida, mas variações são comuns:¹

• 6 semanas: senta com as costas curvadas, necessita de apoio. Controle da cabeça em desenvolvimento. Em suspensão ventral (quando segurado acima do sofá com a mão do examinador apoiando o abdômen), consegue manter a cabeça ao nível do corpo por breves momentos.

• 3 meses: consegue segurar a cabeça a 90° na suspensão ventral.

• 6 meses: sem atraso de cabeça ao ser puxado para sentar. Consegue sentar com apoio. Quando deitado de bruços, consegue levantar-se com os antebraços.

• 9 meses: consegue se sentar sozinho. Senta-se sem apoio e consegue girar. Engatinha. (A idade para engatinhar varia bastante, e alguns bebês nunca engatinham.)

• 10 meses: puxa para ficar de pé e fica de pé segurando.

• 12 meses: fica de pé e caminha segurando uma mão. Pode ficar de pé sozinho por um breve período. Pode caminhar sozinho.

• 18 meses: caminha bem. Subir escadas segurando na grade. Corre. Senta-se sozinho na cadeira.

• 2 anos: sobe e desce escadas sozinho. Dois pés por degrau. Chuta uma bola.

• 3 anos: sobe escadas colocando um pé de cada vez. Consegue ficar em um pé só por alguns segundos.

A maioria das crianças consegue caminhar sozinhas entre 11 e 15 meses, mas o ritmo de desenvolvimento é muito variável. Algumas crianças ficarão fora da faixa esperada e ainda assim caminharão normalmente no final. A caminhada é considerada atrasada se não for alcançada até os 18 meses.

Com 12 meses de idade, algumas crianças caminham sozinhas. Espera-se que aos 18 meses, a criança já consiga caminhar bem. Caminhar tarde (incluindo engatinhar de nádegas) pode ser familiar, mas as causas subjacentes de atraso na caminhada incluem doenças neuromusculares e distúrbios neurológicos, como paralisia cerebral, especialmente se houver atraso global no desenvolvimento da fala, audição, visão e marcos de motricidade fina. Espinha bífida e transtornos de armazenamento lisossomal podem causar atraso nos marcos motores, e hiperatividade e displasia do quadril em desenvolvimento também podem se apresentar com atraso na caminhada.²

Atraso na maturação motora

• Maturação motora atrasada (frequentemente familiar): este é o termo para descrever uma criança que anda tardiamente, mas é normal em outros aspectos. As habilidades motoras são de qualidade normal, mas estão atrasadas. Pode haver uma hipotonia leve associada. É um diagnóstico de exclusão.

• Deficiências graves de aprendizagem: há um atraso em todas as áreas do desenvolvimento, mas o desenvolvimento motor grosso costuma ser menos afetado do que as habilidades motoras finas, linguagem e habilidades sociais. Pode haver algumas características dismórficas associadas e a hipotonia costuma estar presente.

Anomalias no tônus e força muscular

• Hypertonia: paralisia cerebral, que afeta cerca de 1 em cada 500 crianças no Reino Unido.³ Delayed walking may be the first presentation in milder cases (hemiplegia, spastic diplegia).

• Muscular dystrophy: it is common to find a history of delayed walking in Distrofia muscular de Duchenne (DMD) but less so in Distrofia muscular de Becker, pois tem início mais tardio. DMD é a doença neuromuscular hereditária mais comum e é progressiva. Os bebês meninos geralmente são normais ao nascer, e a caminhada atrasada pode ser identificada apenas retrospectivamente, com os sintomas realmente aparecendo entre 4 e 6 anos de idade.

• Hypotonia of any cause - eg, síndrome de Down, Síndrome de Prader-Willi, Doença de Tay-Sachs, Síndrome de Williams.

Fatores ambientais

Quer afetar o desenvolvimento cerebral ou causar atraso na caminhada diretamente:

• Maternal antenatais or toxins.

• Infections - eg, meningite, encefalite, citomegalovírus.

• Lesão na cabeça.

• Desnutrição.

• Na forma extrema, bebês institucionalizados mantidos em berços apresentam atraso nas habilidades motoras grossas, mas isso é raro. No entanto, um processo semelhante pode ser observado em crianças que estiveram doentes e acamadas por longos períodos. A privação emocional geralmente não afeta essas habilidades tanto quanto outras.

• Raquitismo has been reported to delay walking; this is reversible if the disease is not too advanced.⁴

Vale ressaltar que a obesidade não foi comprovada como causa de atraso na caminhada.⁵ The issue surrounding baby walkers is not entirely clear but research suggests that they have little effect.⁶

Ao avaliar essas crianças, pergunte a si mesmo:

• Isso é um atraso real ou uma variação do normal?

• Atraso isolado ou faz parte de um atraso no desenvolvimento mais amplo?

• Há achados neurológicos anormais?

• Existem fatores etiológicos?

História

Existem várias perguntas essenciais a fazer sobre qualquer criança suspeita de atraso no desenvolvimento. A maioria das respostas deve estar no 'livro vermelho', o prontuário de saúde da criança.

• Were there any problems in pregnancy? Hemorragia anteparto ou hipertensão na gravidez may be relevant.

• O bebê nasceu de parto normal a termo? Devem ser observados prematuridade e problemas que sugiram possível asfixia intraparto. Relativamente poucos casos de paralisia cerebral são causados por asfixia intraparto.⁷ As babies of earlier gestation are surviving they may be contributing to the cases of cerebral palsy.

• O bebê alimentou-se bem desde o início? Um bebê lento, flácido ou irritadiço merece atenção.

• Was there deep icterícia? Um grau de icterícia é normal, mas a icterícia severa pode levar ao kernicterus.

Histórico médico anterior

• Has the child had any serious illnesses, such as meningite?

• Existem outros aspectos do desenvolvimento que têm sido motivo de preocupação? Isso inclui sentar, habilidades motoras finas, fala e qualquer outro parâmetro.

Histórico familiar

• Quando os pais caminharam?

• Are there any significant inherited conditions in the family? A family history of distrofia muscular or some other neurological disorder may be significant.

Exame

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda o uso da Avaliação de Movimentos Gerais (GMA) durante as avaliações de acompanhamento neonatal de rotina para crianças entre 0 e 3 meses que apresentam risco aumentado de desenvolver paralisia cerebral.⁸

Sinais de alerta

• Controle de cabeça fraco ou flacidez aos 6 meses.

• Incapaz de sentar-se sem apoio aos 9 meses.

• Não suporta peso nas pernas aos 12 meses.

• Não andando aos 18 meses.

• Não funcionando há 2 anos.

• Não subir escadas aos 3 anos.

• Caminhada persistente na ponta dos pés.

• Aumento do tônus muscular.

Observação: coloque a criança no chão com alguns brinquedos ao alcance enquanto obtém o histórico. Procure o seguinte:

• Does the child look normal? A syndrome like mosaic síndrome de Down may have been overlooked.

• A criança parece bem cuidada? Negligência e privação emocional podem causar atraso no desenvolvimento. Observe a relação entre mãe e filho.

• A criança parece alerta e atenta? Ela está interessada neste novo estranho ou indiferente ao ambiente?

• Qual é a postura de repouso? Talipes ou inversão do pé podem indicar desequilíbrio do tônus muscular e anormalidade neurológica.

O exame é principalmente neurológico e deve ser completo. Procure por força, assimetria de movimentos e a presença de reflexos primitivos. Observe especialmente:

• Tônus muscular. Flexione e estenda passivamente os membros e pegue a criança no colo para avaliar o tônus e o controle muscular. Há alguma assimetria entre os lados? A cabeça cai ao ser levantada? O tônus e o controle muscular parecem normais para um bebê dessa idade? A paralisia cerebral está associada à espasticidade, mas em estágio inicial há flacidez.

• Tente fazer a criança caminhar. Coloque a criança de pé, inicialmente mantendo algum controle sobre o corpo. A criança suporta peso, ou quase suporta, ou ela se desaba? A criança consegue ficar de pé com apoio, mas sem ajuda? Segure a criança de pé, de frente para a mãe, e incentive-a a dar alguns passos até ela. Faça sons de incentivo e parabéns. A mãe também faz isso espontaneamente?

• Teste a resposta plantar (Babinski). A resposta plantar é extensor ao nascer, mas, quando a criança estiver pronta para andar, as vias neurais devem estar mielinizadas e a resposta deve ser flexora.

Investigações

Uma avaliação de desenvolvimento completa é uma tarefa muito complexa e que exige tempo. Um médico de família deve ser capaz de realizar alguns testes básicos e aprender a 'sensação' de um bebê normal ou anormal, mas a avaliação completa é melhor deixada para aqueles com as habilidades, o treinamento e o tempo necessários.

Se o atraso na caminhada for isolado, sem outros atrasos no desenvolvimento, a única investigação necessária é a dosagem de creatina fosfoquinase (CPK), também conhecida como creatina quinase (CK), para excluir distrofia muscular.

Crianças que apresentam risco aumentado de desenvolver paralisia cerebral e apresentam características anormais devem ser encaminhadas a um serviço de desenvolvimento infantil para uma avaliação urgente.⁸ The most common delayed motor milestones in children with cerebral palsy are:⁸

• Não sentado até os 8 meses (corrigido pela idade gestacional).

• Não andando até os 18 meses (corrigido pela idade gestacional).

• Assimetria precoce da função da mão (preferência manual) antes de 1 ano (corrigido pela idade gestacional).

Isso depende principalmente das causas subjacentes.

Pontos gerais

• Se a criança atingiu todos os outros marcos normalmente e parece estar prestes a alcançar este: revisão em um mês e, se a criança conseguir caminhar, tudo bem. Caso contrário, encaminhe.

• Se a caminhada parecer ser o único atraso significativo: a referência a um pediatra comunitário pode ser necessária para uma avaliação mais detalhada, mas um fisioterapeuta pediátrico ou terapeuta ocupacional pode ser capaz de aceitar uma referência direta e oferecer o tratamento adequado.

• Qualquer outro aspecto do atraso no desenvolvimento precisa ser excluído ou tratado. Se parecer fazer parte de um atraso global, encaminhe para um pediatra de comunidade ou geral para determinar a causa.

• O atraso devido a negligência ou má educação geralmente pode ser revertido, desde que as crianças tenham a oportunidade de desenvolver suas habilidades. A gestão envolverá o visitador de saúde e a equipe de proteção à criança para monitorar e apoiar.

• A multidisciplinary approach may be required for more complex cases:
  

  • Crianças com deficiências de aprendizagem severas podem precisar de fisioterapia para tratar problemas de desenvolvimento motor grosso e qualquer hipotonia.

  • Na paralisia cerebral, a equipe de fisioterapia comunitária ou terapia ocupacional pode ajudar os pais a potencializar as habilidades. Educação e orientação sobre dispositivos assistivos caminham lado a lado com a fisioterapia.

  • Os pacientes com DMD também precisam de fisioterapia, além de apoio escolar. O aconselhamento genético é essencial nessas famílias.

• If a diagnosis such as síndrome de Down or cerebral palsy has already been made then an explanation should be given that delayed milestones are to be expected. It may still be appropriate to involve other healthcare professionals to maximise potential.