Primeira convulsão

Children and adults who have had a suspected first seizure should be referred urgently (within 14 days) to an epilepsy specialist (children do not routinely require referral following a convulsão febril).

O tratamento geralmente não é recomendado até após uma segunda crise epiléptica, mas pode ser indicado após a primeira crise se o indivíduo apresentar déficit neurológico, exames de imagem cerebral mostrarem uma anormalidade estrutural, o eletroencefalograma (EEG) mostrar atividade epiléptica inequívoca ou se o próprio indivíduo ou sua família considerarem o risco de uma nova crise inaceitável.¹

Uma história detalhada deve ser obtida para excluir crises anteriores de mioclônicas, de ausência ou focais, pois pacientes com epilepsia não diagnosticada podem apresentar uma única crise tônico-clônica generalizada.²

There are separate articles that cover: Epilepsia em adultos, Epilepsia em pessoas idosas e Epilepsia em crianças e jovens.

Quão comuns são as primeiras convulsões? (Epidemiologia)

Existe um risco de 8-10% ao longo da vida de uma convulsão e uma chance de 3% de epilepsia,³

50% dos pacientes com uma 'primeira crise' aparente já tiveram outras crises menores, portanto o paciente pode ser diagnosticado com epilepsia.⁴

Fatores de risco

25-30% das primeiras convulsões têm uma causa subjacente. Fatores desencadeantes incluem:³

• Febre.

• Lesão na cabeça.

• Consumo excessivo de álcool; abstinência de álcool ou drogas.

• Hipoglicemia; electrolyte disturbance.

• Brain infection: meningite, encefalite.

• AVC isquêmico, hemorragia intracraniana.

• Eclâmpsia.

• Medicamentos potencialmente proconvulsivantes - por exemplo, tramadol, teofilina, baclofeno.

As convulsões podem ser desencadeadas por estímulos específicos (por exemplo, luzes estroboscópicas, leitura, estresse psicológico severo ou privação de sono) em indivíduos suscetíveis com um transtorno de epilepsia subjacente.

A decisão clínica sobre se uma crise epiléptica ocorreu deve ser baseada na combinação da descrição do ataque e de diferentes sintomas. O diagnóstico não deve ser feito com base na presença ou ausência de características isoladas.

A gravação prospectiva de eventos, incluindo gravação de vídeo e descrições por escrito, pode ser muito útil para chegar a um diagnóstico. Quando uma criança, jovem ou adulto apresenta uma convulsão, deve-se realizar um exame físico completo, incluindo avaliação cardíaca, neurológica e do estado mental. Uma avaliação do desenvolvimento é importante para crianças que apresentam uma convulsão:⁵

• Muitas pessoas que apresentam uma primeira crise tônico-clônica generalizada dramática, conhecida como 'gran-mal', já tiveram crises focais simples ou crises focais com dyscognição não diagnosticadas anteriormente, crises de ausência ou mioclonia epiléptica.

• Uma história detalhada do paciente e de qualquer testemunha é essencial.

• Mordida na língua e confusão pós-ictal sugerem uma convulsão.

• Síncope may provoke a post-anoxic convulsion (convulsive syncope).

• Ataque isquêmico transitório.

• Metabolic encephalopathy (including hipoglicemia or electrolyte disturbance).

• Pé no sono.

• Terrores noturnos.

• Complex enxaquecas.

• Arritmias cardíacas.

• Convulsões não epilépticas psicogênicas (attacks resembling epileptic seizures but with psychological causes, and no EEG changes of epilepsy).

• EEG:
  

  • Se realizado dentro de 24-48 horas após uma primeira convulsão, o EEG apresenta anormalidades substanciais em cerca de 70% dos casos. A sensibilidade pode ser menor com atrasos maiores após a convulsão. Se o EEG padrão for negativo, o EEG com privação de sono detectará descargas epileptiformes em mais 13-31% dos casos.³

  • Um EEG deve ser realizado apenas para apoiar um diagnóstico de epilepsia quando o histórico clínico sugere que a crise é provavelmente de origem epiléptica. O EEG não deve ser usado isoladamente para fazer um diagnóstico de epilepsia.

  • Se um EEG for considerado necessário, deve ser realizado após a segunda crise epiléptica, mas, em certas circunstâncias, conforme avaliado pelo especialista, pode ser considerado após uma primeira crise epiléptica. Após uma primeira crise não provocada, atividade epileptiforme inequívoca mostrada no EEG pode ser usada para avaliar o risco de recorrência de crises.

  • Estimulação luminosa e hiperventilação devem permanecer parte da avaliação padrão de EEG, mas o paciente deve estar ciente de que esses procedimentos de ativação podem induzir uma crise.

  • Uma EEG não deve ser realizada no caso de síncope provável devido à possibilidade de um resultado falso-positivo.

  • Um EEG pode ser usado para ajudar a determinar o tipo de convulsão e o síndrome de epilepsia.

  • EEGs padrão repetidos podem ser úteis quando o diagnóstico de epilepsia ou do síndrome não está claro. No entanto, se o diagnóstico já foi estabelecido, EEGs repetidos provavelmente não serão úteis. EEGs padrão repetidos não devem ser usados em preferência a EEGs de sono ou de privação de sono.

  • Quando um EEG padrão não contribuiu para o diagnóstico ou classificação, deve ser realizado um EEG de sono.

  • O EEG de vídeo de longo prazo ou ambulatorial pode ser utilizado na avaliação quando há dificuldades diagnósticas após a avaliação clínica e o EEG padrão.

• Neuroimagem:
  

  • O neuroimagem deve ser utilizado para identificar anomalias estruturais que causam certas epilepsias. A ressonância magnética é o exame de imagem preferido. A ressonância magnética é particularmente importante naqueles:
    

    • Quem tiver qualquer sugestão de início focal na história, exame ou EEG (a menos que haja evidência clara de epilepsia focal benigna).

    • Naqueles em que as convulsões continuam apesar da medicação de primeira linha.

  • Imagem cerebral não deve ser solicitada rotineiramente quando o diagnóstico de epilepsia generalizada idiopática foi feito.

  • O tomografia computadorizada deve ser utilizada para identificar patologias grosseiras subjacentes se a ressonância magnética não estiver disponível ou for contra-indicada. A TC pode ser usada para determinar se uma convulsão foi causada por uma lesão ou doença neurológica aguda.

• Tomografia por emissão de pósitrons única (SPECT).

• Tomografia por emissão de pósitrons (PET).

• Outros testes:
  

  • Nos adultos, devem ser considerados exames de sangue apropriados (por exemplo, glicose, eletrólitos, cálcio, função renal, função hepática e bioquímica da urina) para identificar causas potenciais e/ou detectar qualquer comorbidade significativa.

  • Um ECG de 12 derivações deve ser realizado em adultos com suspeita de epilepsia. Em casos de dúvida diagnóstica, deve-se considerar encaminhamento a um cardiologista.

Avaliação neuropsicológica⁵

Avaliação neuropsicológica deve ser considerada quando for importante avaliar dificuldades de aprendizagem e disfunção cognitiva, especialmente em relação à linguagem e memória. Encaminhamento para uma avaliação neuropsicológica é indicado:

• Quando a pessoa com epilepsia enfrenta dificuldades educacionais ou profissionais.

• Quando uma tomografia por ressonância magnética identifica anomalias em regiões cerebrais importantes para a cognição.

• Quando há relatos de déficits de memória ou outros déficits cognitivos e/ou declínio cognitivo.

• Recomenda-se que todos os adultos que tenham uma primeira crise sejam atendidos o mais breve possível por um especialista no manejo das epilepsias (uma consulta dentro de 2 semanas), para garantir um diagnóstico preciso e precoce, bem como o início do tratamento adequado às suas necessidades.

• Oriente a família ou os cuidadores da pessoa com suspeita de epilepsia sobre como reconhecer e manejar uma crise e registrar episódios adicionais de possíveis crises.

• Informações essenciais sobre como reconhecer uma convulsão, medidas de primeiros socorros adequadas e a importância de relatar novos ataques devem ser fornecidas a uma criança, jovem ou adulto que tenha experimentado uma possível primeira convulsão e à sua família/cuidador/pai, conforme apropriado. Essas informações devem ser fornecidas enquanto a criança, jovem ou adulto aguarda um diagnóstico.

• Aconselhe a pessoa com suspeita de epilepsia a parar de dirigir enquanto aguarda a consulta com o especialista e a evitar atividades potencialmente perigosas no trabalho ou lazer — por exemplo, evitar nadar e garantir que o banho seja feito sob supervisão.

• Restrições contínuas de atividades potencialmente perigosas precisam ser avaliadas individualmente. Provavelmente, os indivíduos devem ser suspensos de trabalhar com máquinas perigosas por pelo menos seis meses.³

• Dirigir é permitido após um ano sem crises após uma crise não provocada e, caso a caso, para crises provocadas.

• Condução comercial após uma convulsão não provocada geralmente não é permitida até 10 anos sem convulsões, com tratamento com medicamentos antiepilépticos (AED).

Medicamentos

Atualizações na orientação do NICE sobre epilepsia
Em maio de 2021, o Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) atualizou suas orientações sobre epilepsia.⁵ None of the non-drug recommendations has changed. The committee reviewed and amended recommendations on carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin, pregabalin, topiramate and zonisamide in line with Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) updated safety advice on antiepileptic drugs in pregnancy.⁶

Além disso, o comitê destacou o risco de um efeito irreversível nos campos visuais com o uso de vigabatrina e aconselhou uma consideração cuidadosa da relação risco-benefício.

More information on the committee's recommendations is available from the Aconselhamento pré-concepção artigo.

Veja também o separado Anticonvulsivantes usados para crises generalizadas e Anticonvulsivantes usados para crises focais articles.

• A terapia com AED deve ser iniciada somente após a confirmação do diagnóstico de epilepsia, exceto em circunstâncias excepcionais. A terapia com AED deve ser iniciada por um especialista.

• O tratamento com terapia com AED geralmente é recomendado após uma segunda crise epiléptica. A terapia com AED deve ser considerada e discutida após uma primeira crise não provocada se:

  • A criança, jovem ou adulto apresenta um déficit neurológico.

  • A EEG mostra atividade epiléptica inequívoca.

  • A criança, jovem ou adulto e/ou sua família e/ou cuidadores consideram inaceitável o risco de ter uma convulsão adicional

  • Imagem cerebral mostra uma anormalidade estrutural.

A opinião do paciente sobre a medicação deve ser considerada - por exemplo, uma mulher que planeja engravidar pode optar por evitar os AEDs a curto prazo, mas uma pessoa que deseja evitar convulsões recorrentes (por exemplo, para dirigir) deve receber tratamento imediato.²

A decisão de iniciar AEDs deve ser tomada pelo paciente e por um especialista em epilepsia. Se deve tratar uma única crise ou não é amplamente decidido pelo risco de novas crises. As estimativas de risco de recorrência variam. As taxas mais altas de recorrência (até 90%) são observadas em pacientes com descargas epilépticas no EEG ou transtorno cerebral estrutural. As taxas mais baixas (13-40%) estão associadas a crises sintomáticas agudas (provocadas) ou pacientes com EEG normal e sem causa identificável para as crises. No geral, o risco é de 30-40%; é maior nos primeiros doze meses e diminui para menos de 10% após dois anos.²

Embora o tratamento com AEDs após uma única convulsão tenha um efeito de curto prazo na redução do risco de recorrência, esse efeito não é sustentado. O tratamento precoce com AEDs não parece alterar o prognóstico da epilepsia, que é melhor previsto pelo número de convulsões nos primeiros seis meses após o diagnóstico e pela resposta ao primeiro AED.²

Condução⁷

Após a primeira crise epiléptica não provocada ou episódio isolado:

• Qualquer paciente deve ser aconselhado a parar de dirigir e notificar a Agência de Licenciamento de Motoristas e Veículos (DVLA) e a sua seguradora de automóveis após uma convulsão.

• Grupo 1 (carro particular ou motocicleta): seis meses sem dirigir a partir da data da crise, a menos que haja fatores clínicos ou resultados de investigações que sugiram um risco inaceitavelmente alto de uma nova crise, ou seja, 20% ou mais ao ano.

• Grupo 2 (veículo de carga pesada (LGV) ou veículo de transporte de passageiros (PCV): cinco anos sem dirigir a partir da data da crise, se o titular da licença passou por avaliação recente por um neurologista e não há fatores clínicos ou resultados de investigações (por exemplo, EEG, tomografia cerebral) que indiquem que o risco de uma nova crise seja maior que 2% ao ano. Eles não devem ter tomado medicação antiepiléptica durante todo o período de cinco anos imediatamente anterior à concessão da licença.

• Fatores de risco para recorrência de convulsões incluem:
  

  • Anomalias cerebrais estáticas ou progressivas.

  • Achados neurológicos focais.

  • Atividade epileptiforme focal ou generalizada no EEG.

  • Status epiléptico.

  • Histórico familiar de epilepsia.

  • Convulsões febris anteriores.

• Uma primeira convulsão causada por uma perturbação aguda da função cerebral (sintomática aguda ou provocada) tem pouca chance de se repetir (3-10%).

• If a first seizure is unprovoked, 30-50% will recur. 60-70% of recurrences are within six months of the first seizure.

• Após uma segunda convulsão não provocada, 70-80% irão se repetir, justificando o diagnóstico de epilepsia.

• Convulsões associadas a distúrbios metabólicos ou tóxicos reversíveis estão relacionadas a um risco menor de epilepsia subsequente.

• Convulsões provocadas por distúrbios que causam danos permanentes ao cérebro, como abscesso cerebral, apresentam um risco maior (10%) de recorrência.

• Pacientes de baixo risco com primeiras convulsões não apresentam déficits neurológicos, MRI e EEG normais, e têm um risco de recorrência de 35% em cinco anos; geralmente, não recebem tratamento.

• Pacientes de alto risco com primeiras convulsões apresentam déficit neurológico, anomalias em MRI e/ou EEG e um risco de 70% de recorrência em cinco anos; eles são oferecidos tratamento.