O que é uma hemorragia anteparto?

Hemorragia anteparto (HAP) é geralmente definida como sangramento do canal de parto após a 24ª semana de gestação.¹ It can occur at any time until the second stage of labour is complete; bleeding following the birth of the baby is postpartum haemorrhage.

Bleeding before 24 completed weeks of pregnancy is miscarriage, which is discussed in the separate Aborto espontâneo artigo.

In the UK and Ireland there were 18 women who died from obstetric haemorrhage during or up to six weeks after the end of pregnancy in 2019-21, 10 of which were due to antepartum haemorrhage. This represents an overall mortality rate of 0.82 per 100,000 maternities (95% CI 0.48-1.32) and accounts for 7% of all maternal deaths in this time frame.

When looking at specific causes of death from APH, two deaths were caused by placenta praevia and four each were caused by placental abruption and placenta accreta.

Worldwide, obstetric haemorrhage is responsible for 27% of all maternal deaths, most of which occur in low- and middle-income countries.²

APH afeta 3-5% de todas as gravidezes.¹

Até 20% dos bebês muito prematuros nascem em associação com APH, o que explica a associação entre APH e paralisia cerebral.

Não é diagnosticada uma causa definitiva em cerca de 50% de todas as mulheres que apresentam hemorragia anteparto; no entanto, placenta prévia e descolamento prematuro da placenta são as principais causas identificáveis:

• Placenta praevia: insertion of the placenta, partially or fully, in the lower segment of the uterus. See the separate Placenta prévia article. A 2017 study found a total of 29 articles were included. The pooled overall prevalence of APH among pregnant women with placenta previa was 51.6%

• Placental abruption: premature separation of a normally placed placenta. See the separate Problemas na placenta (Placenta acreta e descolamento prematuro da placenta) artigo.

• Causas locais - por exemplo, infecção vulvar ou cervical, trauma ou tumores.

• Partner violence is common in pregnancy, with reported prevalence of between 2% and 35%, however it is often unreported and so the actual prevalence may be higher. It may result in APH. Women should be asked about this, particularly if there are repeated episodes. See the separate Domestic violence article. ³

• Vasa praevia: bleeding from fetal vessels in the fetal membranes, leading to high risk of fetal haemorrhage and death at rupture of the membranes. See the separate Problemas na placenta (Placenta acreta e descolamento prematuro da placenta) article

• Uterine rupture: rare but very dangerous for both mother and baby. See the separate Ruptura uterina artigo.

• Inherited bleeding problems are rare. Whilst up to 1 in 1000 pregnancy women may have von Willebrand disease, it is clinically significant for only 10% of this number. Other bleeding conditions are less common, with a prevalence of under 1 in 100,000. ⁴

• Whilst risk factors for APH, in particular for placenta praevia and placental abruption, have been identified, APH cannot be predicted; 70% of cases of placental abruption occur in low-risk pregnancies.

• There is limited evidence that APH can be prevented but women should be encouraged to change modifiable risk factors such as smoking and cocaine and amfetamine abuse. ¹

• A anemia antenatal deve ser investigada e tratada. A anemia por deficiência de ferro reduz a tolerância de uma mulher ao sangramento. Também foi sugerido que a anemia severa pode prejudicar a oxigenação uterina e tornar a atonia uterina mais provável.⁵

• Sangramento, que pode ser acompanhado por dor (sugestivo de descolamento prematuro da placenta) ou ser indolor (sugerindo placenta prévia).

• As contrações uterinas podem ser provocadas.

• Pode haver má apresentação ou falha no encaixe da cabeça fetal, com placenta prévia.

• Pode haver sinais associados de sofrimento fetal.

• Se o sangramento for grave, a mãe pode apresentar sinais de choque hipovolêmico; no entanto, mulheres jovens, saudáveis e grávidas podem compensar muito bem até que ocorra uma descompensação súbita e catastrófica.

Sempre admita o paciente no hospital para avaliação e manejo, mesmo que o sangramento seja apenas uma quantidade muito pequena; pode haver uma grande quantidade de sangramento oculto com apenas uma pequena quantidade de sangramento vaginal revelado. Ligue para 999/112/911 se houver grandes preocupações em relação ao bem-estar materno ou fetal.

• Estime a quantidade de perda de sangue. Isso é frequentemente subestimado e precisa ser combinado com uma avaliação dos sinais de choque clínico:

  • Hemorragia menor = perda de sangue <50 ml e já parou.

  • Hemorragia grave = perda de sangue de 50-1000 ml sem sinais de choque.

  • Hemorragia maciça = perda de sangue >1000 ml e/ou sinais de choque.

• Os pilares do manejo de hemorragia maciça são a comunicação eficaz entre a equipe clínica, ressuscitação, monitoramento e diagnóstico preciso da causa subjacente. O sangramento será interrompido com a entrega do feto.

• Hemorragia grave: a vida da mãe deve ter prioridade. Qualquer decisão sobre o parto do bebê deve esperar até que a condição da mãe esteja estável.

• Estresse fetal: parto urgente do bebê, independentemente da idade gestacional. O comprometimento fetal é um indicador importante de volume sanguíneo circulante reduzido.

• Nenhum exame vaginal deve ser tentado, pelo menos até que uma placenta prévia seja excluída por ultrassom. Isso pode iniciar um sangramento torrencial de uma placenta prévia.

• Resuscitation can be inadequate because of underestimation of blood loss and misleading maternal response, especially in small women. Medical response should be considered as a proportion of blood volume, based on body weight. ⁶

• Exames de sangue:

  • FBC and 'group and save'. NB: Hb inicial pode não refletir o grau de perda de sangue. Contagem baixa de plaquetas pode sugerir descolamento significativo.

  • Estudos de coagulação, se a contagem de plaquetas estiver anormal, pois a coagulopatia é comum e deve ser antecipada.

  • Realizar a prova cruzada de quatro unidades e verificar U&Es e LFTs, se houver hemorragia grave ou maciça.

• Palpação suave do abdômen para determinar a idade gestacional do feto, apresentação e posição.

• Monitoramento fetal.

• Agendar ultrassom urgente para excluir placenta prévia; o ultrassom não pode excluir descolamento prematuro da placenta, que é um diagnóstico clínico.

• With every episode of bleeding, a rhesus-negative woman should have a Kleihauer test and be given prophylactic imunoglobulina anti-D.⁷

• Corticosteroides maternos devem ser oferecidos a qualquer mulher em risco de parto prematuro, que esteja entre 24⁺⁰ and 33⁺⁶ semanas de gestação.⁸

Gestão adicional

• O manejo adicional dependerá do sofrimento fetal, da causa da HPP, da extensão do sangramento e da gestação.

• Todas as mulheres precisam ser avaliadas individualmente, levando em consideração não apenas a quantidade de perda de sangue, mas também qualquer histórico médico e obstétrico relevante, atual ou passado.

• Placenta praevia: see the separate Placenta prévia artigo.

• Moderate or severe placental abruption: see the separate Problemas na placenta (Placenta acreta e descolamento prematuro da placenta) artigo.

• Trabalho de parto prematuro.

• Coagulopatia intravascular disseminada.

• Lesão renal aguda.

• Hemorragia pós-parto.

• Placenta accreta: this may complicate cases of placenta praevia but is rare in the absence of placenta praevia or previous caesarean section. See the separate Problemas na placenta (Placenta acreta e descolamento prematuro da placenta) artigo.

• Anemia.

• Infecção.

• Internação hospitalar prolongada.

• Sequelas psicológicas.

• Complicações fetais:

  • Hipóxia fetal.

  • Restrição de crescimento fetal.

  • Prematuridade, tanto iatrogênica quanto espontânea.

  • Morte fetal.

• A mortalidade materna é menor se for gerida por um obstetra experiente e se nenhum exame vaginal for realizado antes da admissão no hospital.

• De acordo com uma revisão sistemática de 2017 de 123 estudos, o descolamento é o fator de risco mais frequentemente relatado para natimortalidade (variação: 3,4-51,8%), morte neonatal (variação: 1,1-19%) e mortalidade perinatal geral (variação: 4-56,3%).⁹ However, more than half (55%) of excess perinatal deaths associated with abruption are attributed to preterm birth.

• Em gestações em que a causa de HPA não é conhecida, ainda há um maior risco de parto prematuro e trabalho de parto induzido, mas não há aumento na mortalidade perinatal após o ajuste para a idade gestacional.¹⁰