Hemorragia anteparto

O que é uma hemorragia anteparto?

Hemorragia anteparto (HAP) é geralmente definida como sangramento do canal de parto após a 24ª semana de gestação.¹ Pode ocorrer a qualquer momento até que a segunda fase do trabalho de parto esteja completa; o sangramento após o nascimento do bebê é a hemorragia pós-parto.

Sangramento antes de 24 semanas completas de gravidez é aborto espontâneo, que é discutido separadamente Aborto espontâneo .

No Reino Unido e na Irlanda, 18 mulheres morreram de hemorragia obstétrica durante ou até seis semanas após o término da gravidez em 2019-21, das quais 10 foram devido a hemorragia anteparto. Isso representa uma taxa de mortalidade geral de 0,82 por 100.000 maternidades (IC 95% 0,48-1,32) e corresponde a 7% de todas as mortes maternas nesse período.

Ao analisar as causas específicas de morte por HPA, duas mortes foram causadas por placenta prévia e quatro por descolamento prematuro da placenta e placenta acreta.

Mundialmente, a hemorragia obstétrica é responsável por 27% de todas as mortes maternas, a maioria das quais ocorre em países de baixa e média renda.²

APH afeta 3-5% de todas as gravidezes.¹

Até 20% dos bebês muito prematuros nascem em associação com APH, o que explica a associação entre APH e paralisia cerebral.

Não é diagnosticada uma causa definitiva em cerca de 50% de todas as mulheres que apresentam hemorragia anteparto; no entanto, placenta prévia e descolamento prematuro da placenta são as principais causas identificáveis:

• Placenta prévia: inserção da placenta, parcial ou totalmente, no segmento inferior do útero. Veja o separado Placenta prévia artigo. Um estudo de 2017 encontrou um total de 29 artigos incluídos. A prevalência geral combinada de APH entre mulheres grávidas com placenta prévia foi de 51,6%

• Descolamento prematuro da placenta: separação precoce de uma placenta normalmente posicionada. Veja o artigo separado Problemas na placenta (Placenta acreta e descolamento prematuro da placenta) .

• Causas locais - por exemplo, infecção vulvar ou cervical, trauma ou tumores.

• A violência por parceiro é comum na gravidez, com uma prevalência relatada entre 2% e 35%, no entanto, muitas vezes não é relatada e, portanto, a prevalência real pode ser maior. Pode resultar em APH. As mulheres devem ser questionadas sobre isso, especialmente se houver episódios repetidos. Veja o artigo separado sobre violência doméstica. ³

• Vasa praevia: sangramento de vasos fetais nas membranas fetais, levando a alto risco de hemorragia fetal e morte na ruptura das membranas. Veja o separado Problemas na placenta (Placenta acreta e descolamento prematuro da placenta) artigo

• Ruptura uterina: rara, mas muito perigosa tanto para a mãe quanto para o bebê. Veja o Ruptura uterina .

• Problemas de sangramento hereditários são raros. Embora até 1 em 1000 mulheres grávidas possa ter a doença de von Willebrand, ela é clinicamente significativa para apenas 10% desse número. Outras condições de sangramento são menos comuns, com uma prevalência de menos de 1 em 100.000. ⁴

• Embora os fatores de risco para HPA, em particular para placenta prévia e descolamento prematuro da placenta, tenham sido identificados, a HPA não pode ser prevista; 70% dos casos de descolamento prematuro da placenta ocorrem em gestações de baixo risco.

• Há evidências limitadas de que a APH pode ser prevenida, mas as mulheres devem ser incentivadas a mudar fatores de risco modificáveis, como o tabagismo e o abuso de cocaína e anfetaminas. ¹

• A anemia antenatal deve ser investigada e tratada. A anemia por deficiência de ferro reduz a tolerância de uma mulher ao sangramento. Também foi sugerido que a anemia severa pode prejudicar a oxigenação uterina e tornar a atonia uterina mais provável.⁵

• Sangramento, que pode ser acompanhado por dor (sugestivo de descolamento prematuro da placenta) ou ser indolor (sugerindo placenta prévia).

• As contrações uterinas podem ser provocadas.

• Pode haver má apresentação ou falha no encaixe da cabeça fetal, com placenta prévia.

• Pode haver sinais associados de sofrimento fetal.

• Se o sangramento for grave, a mãe pode apresentar sinais de choque hipovolêmico; no entanto, mulheres jovens, saudáveis e grávidas podem compensar muito bem até que ocorra uma descompensação súbita e catastrófica.

Sempre admita o paciente no hospital para avaliação e manejo, mesmo que o sangramento seja apenas uma quantidade muito pequena; pode haver uma grande quantidade de sangramento oculto com apenas uma pequena quantidade de sangramento vaginal revelado. Ligue para 999/112/911 se houver grandes preocupações em relação ao bem-estar materno ou fetal.

• Estime a quantidade de perda de sangue. Isso é frequentemente subestimado e precisa ser combinado com uma avaliação dos sinais de choque clínico:

  • Hemorragia menor = perda de sangue <50 ml e já parou.

  • Hemorragia grave = perda de sangue de 50-1000 ml sem sinais de choque.

  • Hemorragia maciça = perda de sangue >1000 ml e/ou sinais de choque.

• Os pilares do manejo de hemorragia maciça são a comunicação eficaz entre a equipe clínica, ressuscitação, monitoramento e diagnóstico preciso da causa subjacente. O sangramento será interrompido com a entrega do feto.

• Hemorragia grave: a vida da mãe deve ter prioridade. Qualquer decisão sobre o parto do bebê deve esperar até que a condição da mãe esteja estável.

• Estresse fetal: parto urgente do bebê, independentemente da idade gestacional. O comprometimento fetal é um indicador importante de volume sanguíneo circulante reduzido.

• Nenhum exame vaginal deve ser tentado, pelo menos até que uma placenta prévia seja excluída por ultrassom. Isso pode iniciar um sangramento torrencial de uma placenta prévia.

• A ressuscitação pode ser inadequada devido à subestimação da perda de sangue e à resposta materna enganosa, especialmente em mulheres pequenas. A resposta médica deve ser considerada como uma proporção do volume sanguíneo, com base no peso corporal. ⁶

• Exames de sangue:

  • FBC e 'agrupamento e economia'. NB: Hb inicial pode não refletir o grau de perda de sangue. Contagem baixa de plaquetas pode sugerir descolamento significativo.

  • Estudos de coagulação, se a contagem de plaquetas estiver anormal, pois a coagulopatia é comum e deve ser antecipada.

  • Realizar a prova cruzada de quatro unidades e verificar U&Es e LFTs, se houver hemorragia grave ou maciça.

• Palpação suave do abdômen para determinar a idade gestacional do feto, apresentação e posição.

• Monitoramento fetal.

• Agendar ultrassom urgente para excluir placenta prévia; o ultrassom não pode excluir descolamento prematuro da placenta, que é um diagnóstico clínico.

• Com cada episódio de sangramento, uma mulher com fator Rh negativo deve fazer um teste de Kleihauer e receber profilaxia imunoglobulina anti-D.⁷

• Corticosteroides maternos devem ser oferecidos a qualquer mulher em risco de parto prematuro, que esteja entre 24⁺⁰ e 33⁺⁶ semanas de gestação.⁸

Gestão adicional

• O manejo adicional dependerá do sofrimento fetal, da causa da HPP, da extensão do sangramento e da gestação.

• Todas as mulheres precisam ser avaliadas individualmente, levando em consideração não apenas a quantidade de perda de sangue, mas também qualquer histórico médico e obstétrico relevante, atual ou passado.

• Placenta prévia: veja o Placenta prévia .

• Descolamento prematuro de placenta moderado ou grave: veja o separado Problemas na placenta (Placenta acreta e descolamento prematuro da placenta) .

• Trabalho de parto prematuro.

• Coagulopatia intravascular disseminada.

• Lesão renal aguda.

• Hemorragia pós-parto.

• Placenta accreta: isso pode complicar casos de placenta prévia, mas é raro na ausência de placenta prévia ou cesariana anterior. Veja o separado Problemas com a placenta (Placenta acreta e descolamento prematuro da placenta) artigo.

• Anemia.

• Infecção.

• Internação hospitalar prolongada.

• Sequelas psicológicas.

• Complicações fetais:

  • Hipóxia fetal.

  • Restrição de crescimento fetal.

  • Prematuridade, tanto iatrogênica quanto espontânea.

  • Morte fetal.

• A mortalidade materna é menor se for gerida por um obstetra experiente e se nenhum exame vaginal for realizado antes da admissão no hospital.

• De acordo com uma revisão sistemática de 2017 de 123 estudos, o descolamento é o fator de risco mais frequentemente relatado para natimortalidade (variação: 3,4-51,8%), morte neonatal (variação: 1,1-19%) e mortalidade perinatal geral (variação: 4-56,3%).⁹ No entanto, mais da metade (55%) das mortes perinatais em excesso associadas ao descolamento são atribuídas ao nascimento prematuro.

• Em gestações em que a causa de HPA não é conhecida, ainda há um maior risco de parto prematuro e trabalho de parto induzido, mas não há aumento na mortalidade perinatal após o ajuste para a idade gestacional.¹⁰