Icterícia neonatal

O que é icterícia neonatal?

Os níveis de bilirrubina são mais altos em neonatos do que em adultos porque os recém-nascidos têm uma concentração maior de glóbulos vermelhos, que também têm uma vida útil mais curta. A quebra dos glóbulos vermelhos cria bilirrubina não conjugada que circula principalmente ligada à albumina. A bilirrubina não conjugada é metabolizada pelo fígado para produzir bilirrubina conjugada, que é excretada nas fezes.¹

Icterícia fisiológica

• Isso resulta do aumento da degradação dos eritrócitos e da função hepática imatura.

• Manifesta-se aos 2 ou 3 dias de idade, começa a desaparecer no final da primeira semana e está resolvido até o dia 10.

• O nível de bilirrubina geralmente não ultrapassa 200 μmol/L e o bebê permanece bem.

• No entanto, o nível de bilirrubina pode aumentar muito se o bebê for prematuro ou se houver aumento na quebra de células vermelhas - por exemplo, hematomas extensos, cefalohematoma.

Icterícia neonatal precoce
Início há menos de 24 horas:

• Doença hemolítica: por exemplo, doença hemolítica do recém-nascido (rhesus), incompatibilidade ABO, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, esferocitose.

• Infecção: congênita (por exemplo, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus (CMV), herpes simplex, sífilis) ou infecção pós-natal.

• Aumento da hemólise devido a hematoma.

• Autoimune materna anemia hemolítica: por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico.

• síndrome de Crigler-Najjar ou Síndrome de Dubin-Johnson.

• Síndrome de Gilbert.

Icterícia prolongada
Icterícia que dura mais de 14 dias em recém-nascidos a termo e 21 dias em recém-nascidos prematuros:

• Infecção - por exemplo, infecção do trato urinário.³

• Hipotireoidismo, hipopituitarismo.

• Galactosemia.

• Icterícia do leite materno: o bebê está bem e a icterícia geralmente se resolve em seis semanas, mas ocasionalmente pode continuar por até quatro meses.

• Gastrointestinal (GI): atresia biliar, cisto colédoco, hepatite neonatal.

Hiperbilirrubinemia conjugada

• Infecção.

• Nutrição parenteral.

• Fibrose cística.

• Metabólico: deficiência de alfa-1-antitripsina, galactosemia, aminoacidúrias, organoacidemias.

• GI: atresia biliar⁴ , cisto colédoco, hepatite neonatal.

• Endócrino: hipotireoidismo, hipopituitarismo.

Aproximadamente 60% dos bebês a termo e 80% dos bebês prematuros desenvolvem icterícia na primeira semana de vida; cerca de 10% dos bebês amamentados ainda estão ictéricos com 1 mês de idade.⁵

Fatores de risco

O risco de desenvolver significativo icterícia neonatal significativa é aumentado em:^{2 6}

• Baixo peso ao nascer: prematuro e pequeno para a idade gestacional.

• Bebês amamentados.

• Um irmão anterior com icterícia neonatal necessitando de fototerapia.

• Icterícia visível nas primeiras 24 horas.

• Lactentes de mães que têm diabetes.

• Lactentes do sexo masculino.

• Asiáticos orientais.

• Populações vivendo em altitudes elevadas.

Pais, cuidadores e profissionais de saúde devem todos observar a icterícia. Verifique o bebê nu em luz brilhante e, de preferência, natural. O exame deve incluir a esclera, gengivas e pele pálida. Você não deve confiar apenas na inspeção visual para estimar o nível de bilirrubina em um bebê com icterícia.⁷

• A icterícia neonatal torna-se visível primeiro no rosto e na testa. A palidez revela a cor subjacente. A icterícia então gradualmente se torna visível no tronco e nas extremidades.

• Na maioria dos bebês, a cor amarela é o único achado no exame físico. Icterícia mais intensa pode estar associada à sonolência.

• Sinais neurológicos - por exemplo, alterações no tônus muscular, convulsões ou choro alterado - requerem atenção imediata para evitar kernicterus.

• Hepatoesplenomegalia, petéquias e microcefalia estão associadas à anemia hemolítica, sepse e infecções congênitas.

• Hepatite (por exemplo, rubéola congênita, CMV, toxoplasmose) e atresia biliar causam um aumento da bilirrubina conjugada e apresentam icterícia acentuada, fezes pálidas e urina escura, geralmente se manifestando na terceira semana de vida.

Não confie apenas na inspeção visual para estimar o nível de bilirrubina em um bebê com suspeita de icterícia. Normalmente, um nível total de bilirrubina sérica é o único teste necessário em um bebê moderadamente ictérico que se apresenta no segundo ou terceiro dia de vida e está, de outra forma, bem. Investigações adicionais são essenciais para qualquer bebê que também esteja doente, se apresente nas primeiras 24 horas ou tenha icterícia prolongada (após 10 dias).⁸

• Nível de bilirrubina:⁷
  

  • Use um bilirrubinômetro transcutâneo em bebês com idade gestacional de 35 semanas ou mais e idade pós-natal de mais de 24 horas.

  • Se um bilirrubinômetro transcutâneo não estiver disponível, meça a bilirrubina sérica.

  • Se uma medição com bilirrubinômetro transcutâneo indicar um nível de bilirrubina superior a 250 μmol/L, verifique o resultado medindo a bilirrubina sérica.

  • Sempre use a medição de bilirrubina sérica para determinar o nível de bilirrubina em bebês:
    

    • Com icterícia nas primeiras 24 horas de vida.

    • Menos de 35 semanas de idade gestacional.

  • Sempre use a medição de bilirrubina sérica para bebês que estejam no ou acima do limiar de tratamento relevante para sua idade pós-natal e para todas as medições subsequentes.

  • Não use um icterômetro.

  • Não meça os níveis de bilirrubina rotineiramente em bebês que não estão visivelmente ictéricos.

  • A medição da bilirrubina conjugada é particularmente importante para bebês com hepatomegalia, petéquias ou trombocitopenia (ou qualquer outra indicação de doença hepática ou biliar, distúrbio metabólico ou infecção congênita) e para bebês com icterícia prolongada.

• Testes de função hepática: hepatite, doença colestática.

• Triagem de infecção (deve ser excluída em qualquer bebê que esteja doente ou apresente sintomas nas primeiras 24 horas ou após o terceiro dia): síndrome TORCH (toxoplasmose, outros, rubéola, CMV e hexame de infecção congênita por herpes simplex, swabs de superfície incluindo umbigo, swabs de garganta, cultura de urina, hemocultura, punção lombar, radiografia de tórax.

• Hemólise:
  

  • Determinação do tipo sanguíneo e fator Rh na mãe e no bebê.

  • Contagem de reticulócitos.

  • Teste de Coombs direto no bebê.

  • Valores de hemoglobina e hematócrito.

  • Filme de sangue periférico para morfologia de eritrócitos.

  • Ensaios de enzimas de células vermelhas: atividade de G6PD (deficiência de G6PD), deficiência de piruvato quinase.

• Substância redutora na urina: teste de triagem para galactosemia (desde que o bebê tenha recebido quantidades suficientes de leite).

• TFTs.

• Ultrassom, cintilografia com ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA), biópsia hepática e laparotomia podem ser necessários para icterícia colestática na diferenciação entre hepatite e atresia biliar.

• Monitore o nível de bilirrubina.

• Encaminhamento para avaliação hospitalar urgente se a icterícia aparecer nas primeiras 24 horas de vida, se o bebê estiver ictérico e indisposto, ou em caso de icterícia prolongada (veja abaixo).

• Tratamento da causa subjacente.

• Aumentar a ingestão de líquidos - geralmente por via oral, mas pode ser necessário fluidos intravenosos dependendo da causa e do bem-estar do bebê.

• Fototerapia:
  

  • As indicações e o uso da fototerapia variam entre as unidades e dependem não apenas do nível de bilirrubina sérica, mas também da gestação do bebê, da taxa de aumento da bilirrubina, da provável causa subjacente e do bem-estar do bebê.

  • A fototerapia deve ser iniciada imediatamente se for esperado um aumento rápido da bilirrubina (por exemplo, doença hemolítica) e com icterícia em menos de 24 horas.⁹

  • Quanto mais prematuro o bebê, menores são os níveis de bilirrubina que são tolerados. A fototerapia profilática para prevenir a icterícia em bebês prematuros ou com baixo peso ao nascer ajuda a manter uma concentração sérica de bilirrubina mais baixa e pode ter um efeito na taxa de transfusão de troca e no risco de comprometimento neurodesenvolvimental.¹⁰

  • Os cuidados essenciais de um bebê recebendo fototerapia incluem garantir a máxima exposição da pele, fornecer proteção e cuidados oculares, monitorar cuidadosamente a termorregulação, manter a hidratação adequada e apoiar a interação entre pais e bebê.¹¹

  • A fototerapia com fonte de luz de diodo emissor de luz (LED) é eficaz na redução dos níveis de bilirrubina total no soro em taxas semelhantes à fototerapia com fontes de luz convencionais (lâmpada fluorescente compacta (CFL) ou halógena).¹²

  • As principais complicações da fototerapia são a separação da mãe, desidratação (a ingestão de líquidos deve ser aumentada) e fezes soltas. A fototerapia domiciliar foi testada no Reino Unido com resultados encorajadores.¹³

  • A fototerapia normalmente não é realizada para hiperbilirrubinemia conjugada, porque isso não causa kernicterus.

• Transfusão de troca através de uma artéria ou veia umbilical; as indicações dependem do bem-estar clínico (bebês doentes são transfundidos mais cedo), causa, taxa de aumento de bilirrubina e a idade gestacional do bebê. O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda:⁷
  

  • Use uma transfusão de troca de duplo volume (o dobro do volume sanguíneo total estimado é removido e substituído) para tratar bebês:
    

    • Com características clínicas e sinais de encefalopatia aguda por bilirrubina, cujo nível de bilirrubina sérica indica sua necessidade (tabelas de limiar e gráficos de limiar de tratamento estão incluídos na diretriz NICE). Por exemplo, o limiar de bilirrubina sérica total para transfusão de troca para um bebê com idade gestacional de 38 semanas ou mais é de 100 μmol/L ao nascimento e, em seguida, aumenta para 450 μmol/L a partir de cerca de 42 horas de idade. Qualquer nível de bilirrubina sérica total no limiar ou acima dele indica a necessidade de transfusão de troca.

• • Durante a transfusão de troca, não:
    

    • Interrompa a fototerapia múltipla contínua.

    • Realizar uma troca de volume único.

    • Usar priming de albumina.

    • Administrar rotineiramente cálcio intravenoso.

  • Após a transfusão de troca:

    • Mantenha a fototerapia múltipla contínua.

    • Meça o nível de bilirrubina sérica dentro de duas horas e gerencie de acordo com a tabela de limiares e os gráficos de limiares de tratamento.

  • A fototerapia com LED duplo pode ser uma estratégia de tratamento alternativa à transfusão de troca.¹⁴

Icterícia apresentando-se nas primeiras 24 horas de vida

A icterícia que se manifesta nas primeiras 24 horas de vida é mais provável de ter uma causa subjacente séria, como infecção, doença hemolítica ou distúrbio metabólico. Qualquer bebê que apresente icterícia nas primeiras 24 horas de vida deve, portanto, ser avaliado urgentemente no hospital.

Icterícia prolongada⁷

Em bebês com idade gestacional de 37 semanas ou mais com icterícia durando mais de 14 dias e em bebês com idade gestacional de menos de 37 semanas com icterícia durando mais de 21 dias:

• Procure por fezes pálidas e calcárias e/ou urina escura que mancha a fralda.

• Meça a bilirrubina conjugada.

• Realizar um FBC.

• Realize uma determinação do grupo sanguíneo (mãe e bebê) e teste de antiglobulina direta (DAT, ou teste de Coombs). Interprete o resultado levando em consideração a força da reação e se a mãe recebeu imunoglobulina anti-D profilática durante a gravidez.

• Realizar uma urocultura.

• Certifique-se de que a triagem metabólica de rotina (incluindo a triagem para hipotireoidismo congênito) tenha sido realizada.

• Siga o conselho de especialistas sobre o cuidado com bebês com nível de bilirrubina conjugada superior a 25 µmol/L, pois isso pode indicar uma doença hepática grave.

• Kernicterus. Estudos nos EUA e na Europa sugerem que o kernicterus ainda ocorre em cerca de 0,5-1,0 por 100.000 bebês nascidos após 35 semanas de gestação.¹⁵

• Isso depende da causa subjacente, mas é excelente com diagnóstico e tratamento rápidos.

• A atresia biliar requer cirurgia nos primeiros dois meses de vida para um melhor prognóstico.⁸