Síndrome de Lennox-Gastaut

Sinônimos: encefalopatia epiléptica infantil

O que é a síndrome de Lennox-Gastaut?

A síndrome de Lennox-Gastaut é caracterizada por múltiplos tipos de crises epilépticas, um eletroencefalograma (EEG) característico com descargas generalizadas de espículas e ondas lentas, atraso psicomotor e distúrbios comportamentais.

O início geralmente ocorre antes dos 8 anos, com um pico entre os 3 e 5 anos de idade. Casos tardios ocorrendo na adolescência e início da idade adulta raramente foram relatados.¹

• Os tipos mais comuns de convulsões são as convulsões tônico-axiais, atônicas e de ausência; no entanto, convulsões mioclônicas, tônico-clônicas generalizadas e parciais também podem ocorrer.

• As quedas súbitas são um tipo de convulsão frequentemente reconhecível e também o mais perigoso fisicamente, limitando severamente a qualidade de vida.²

• As convulsões são frequentemente resistentes ao tratamento.

• A síndrome de Lennox-Gastaut pode ser classificada como idiopática (25% do total) ou sintomática (75%).

• Em casos idiopáticos, o desenvolvimento psicomotor normal ocorre antes do início dos sintomas e não são encontradas anomalias neurológicas ou neurorradiológicas.

• Casos sintomáticos são devidos a diversas condições cerebrais, que geralmente são bilaterais, difusas ou multifocais, envolvendo a substância cinzenta cerebral.³

• Exemplos de distúrbios subjacentes responsáveis pela síndrome de Lennox-Gastaut sintomática incluem encefalite, meningite, esclerose tuberosa, malformações cerebrais, lesão de nascimento, lesões no lobo frontal e trauma.

Quão comum é a síndrome de Lennox-Gastaut? (Epidemiologia)¹

• A síndrome de Lennox-Gastaut representa aproximadamente 3% a 5% de todas as epilepsias de início na infância. Em coortes de incidência de epilepsia infantil baseadas na população, apenas até 0,9% dos pacientes são identificados com a síndrome de Lennox-Gastaut quando a epilepsia é diagnosticada.

• Outras características definidoras, como múltiplos tipos de convulsões e características de EEG, evoluem ao longo do tempo.

• A prevalência da síndrome de Lennox-Gastaut foi estimada em 26 por 100.000 em um estudo regional nos EUA.

Sintomas da síndrome de Lennox-Gastaut (apresentação)⁴

A linguagem é frequentemente afetada, com lentidão tanto na ideação quanto na expressão, além de dificuldades de disfunção motora. Distúrbios comportamentais graves (por exemplo, hiperatividade, agressividade e tendências autistas) e distúrbios de personalidade estão quase sempre presentes. Há também uma tendência para o desenvolvimento de psicose com o tempo.

O tipo tônico de convulsão é observado em todos os pacientes, mas pode não estar presente no momento de seu início. As ausências atípicas (com início e término gradual) são o segundo tipo mais comum de atividade epiléptica, mas é difícil de diagnosticar clinicamente em pacientes com cognição diminuída. Ausências atípicas prolongadas são observadas em 66% dos pacientes com consciência alterada, que é periodicamente interrompida por episódios de convulsões tônicas. Esses episódios não convulsivos podem durar de horas a semanas em casos graves (estado de mal epiléptico não convulsivo).

Convulsões atônicas e mioclônicas também foram registradas. Ataques de queda também são comuns (mais de 50%), mas não são uma manifestação clínica patognomônica. Outros tipos de convulsões mais comumente observados em estágios posteriores da doença incluem convulsões focais, convulsões tônico-clônicas generalizadas ou convulsões clônicas unilaterais.

Há um risco aumentado de deficiência intelectual com um histórico de estado de mal epiléptico não convulsivo, um caso diagnosticado de síndrome de West, qualquer etiologia identificável e início precoce. O declínio cognitivo é secundário à própria epilepsia, como todas as outras encefalopatias epilépticas, ou pode ser devido a conexões neuronais anormais e aos efeitos colaterais dos medicamentos.

Diagnóstico diferencial

• Outras encefalopatias epilépticas.⁵

• Epilepsia com deficiência intelectual geral.

• Espasmos infantis.

• Epilepsia mioclônica juvenil.

• Epilepsia mioclônica-astática.⁶

Investigações

• Exames de sangue para excluir uma causa metabólica.

• Ressonância magnética do cérebro.

• Eletroencefalograma.

• Genotipagem.

Tratamento e manejo da síndrome de Lennox-Gastaut

A maioria dos casos permanece refratária ao tratamento médico e requer politerapia, e estima-se que apenas 10% dos casos alcancem remissão completa das crises com as terapias disponíveis.⁷

Atualmente, faltam ensaios clínicos randomizados controlados de monoterapia e comparação de medicamentos anti-convulsivos adicionais. No entanto, uma revisão Cochrane encontrou evidências de alta certeza para a redução geral de convulsões com a adição de lamotrigina e rufinamida.¹

Orientação do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE)⁸

Garanta que pessoas com síndrome de Lennox-Gastaut tenham um neurologista adulto ou pediátrico com expertise em epilepsia envolvido em seu cuidado.

Tratamento de primeira linha:

• Considere o valproato de sódio como tratamento de primeira linha. O valproato de sódio deve ser usado com cautela em mulheres e meninas, mas é recomendado como tratamento de primeira linha para a síndrome de Lennox-Gastaut devido à gravidade da síndrome e à falta de evidências de outras opções de tratamento de primeira linha eficazes.

• Considere a probabilidade de gravidez e implemente um programa de prevenção de gravidez, se apropriado.

Tratamento de segunda linha:
Se o tratamento de primeira linha não for bem-sucedido, considere a lamotrigina como monoterapia de segunda linha ou tratamento adjuvante para pessoas com síndrome de Lennox-Gastaut.

Tratamento de terceira linha:
Se o tratamento de segunda linha não for bem-sucedido, considere as seguintes opções de tratamento complementar de terceira linha para pessoas com síndrome de Lennox–Gastaut: canabidiol em combinação com clobazam (se a criança tiver mais de 2 anos), clobazam, rufinamida ou topiramato.

Outras opções de tratamento

• Se as convulsões continuarem com tratamentos de terceira linha, considere uma dieta cetogênica como tratamento complementar sob a supervisão de uma equipe especializada em dieta cetogênica.

• Se todas as outras opções de tratamento para a síndrome de Lennox-Gastaut forem malsucedidas, considere o felbamato como tratamento adjuvante sob a supervisão de um neurologista com experiência em epilepsia.

Outras considerações de tratamento
Os seguintes medicamentos podem exacerbar as convulsões em pessoas com síndrome de Lennox-Gastaut: carbamazepina, gabapentina, lacosamida, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, tiagabina, vigabatrina.

Cirúrgico⁴

As opções cirúrgicas para a síndrome de Lennox-Gastaut incluem calosotomia do corpo caloso, estimulação do nervo vago e ressecção cortical focal.

• Calosotomia do corpo caloso: a ressecção dos 4/5 anteriores é suficiente para produzir resultados eficazes, mas com uma taxa de resposta 10% menor em comparação com aqueles com ressecção total do corpo caloso.

• Estimulação do nervo vago: reservada para pacientes com crises refratárias a medicamentos onde a cirurgia não é uma opção. É eficaz em todos os tipos de crises e os efeitos adversos são muito menores em comparação com a calosotomia do corpo caloso. Os efeitos colaterais mais comuns são rouquidão, disfagia, dispneia e tosse.

• Cortectomia/dissecação lobar: dissecação seletiva do córtex.

• Outras opções são calosotomia com faca gama, estimulação cerebral profunda e múltiplas transações subpiais.

Complicações

• Deficiência intelectual geral.

• Distúrbios comportamentais.

• Lesões ou morte resultantes de uma convulsão.

• Complicações renais, cardíacas ou metabólicas resultantes de uma dieta cetogênica.

Prognóstico⁴

• As características da síndrome de Lennox-Gastaut típica evoluirão ao longo do tempo.

• A variedade e a frequência das convulsões diminuem com o tempo, assim como a sua gravidade.

• A atividade paroxística rápida generalizada no EEG geralmente persiste na idade adulta, enquanto os complexos de onda lenta permanecem em uma minoria de casos.

• Distúrbios cognitivos e comportamentais permanecerão na vida adulta na maioria dos casos com a síndrome de Lennox-Gastaut.

• O resultado a longo prazo é variável, desde indivíduos com funcionamento normal até dificuldades de aprendizagem severas e convulsões resistentes ao tratamento em 47%-76% dos casos, e estes precisarão de cuidados especiais em casa ou em instituições.