Gastroenterite em crianças

O que é gastroenterite

A gastroenterite infecciosa em crianças pequenas é caracterizada pelo início súbito de diarreia, com ou sem vômito. A maioria dos casos é devido a uma infecção viral, mas alguns são causados por infecções bacterianas ou protozoárias. A doença geralmente se resolve sem tratamento em poucos dias, mas a diarreia severa pode rapidamente causar desidratação, que pode ser fatal.¹

Veja também os artigos separados Gastroenterite em adultos e crianças mais velhas, Diarreia do viajante e Diarreia infantil.

• A gastroenterite é muito comum, com muitas crianças tendo mais de um episódio por ano. Muitas crianças são tratadas por pais ou outros cuidadores sem buscar aconselhamento profissional, mas aproximadamente 10% das crianças com menos de 5 anos de idade apresentam gastroenterite aos serviços de saúde a cada ano. Em um estudo no Reino Unido, doenças diarreicas representaram 16% das apresentações médicas em um grande departamento de emergência pediátrica.¹

• Em todo o mundo, ocorrem 2 bilhões de casos de gastroenterite aguda e 1,9 milhão de mortes a cada ano em crianças com menos de 5 anos.²

• A gastroenterite é causada por uma variedade de patógenos virais, bacterianos e parasitários. Um estudo longitudinal sobre doenças infecciosas intestinais em 2009 apresentado a médicos de clínica geral no Reino Unido mostrou que norovírus foi o organismo mais comum entre os casos apresentados ao médico de família (duas consultas por 1.000 pessoas-ano). Rotavírus e sapovírus também eram comuns (∼1,5 consultas por 1.000 pessoas-ano). Um em cada sete pacientes com campilobacteriose consultaram seu médico, resultando em aproximadamente uma consulta por 1.000 pessoas-ano com base em diagnósticos de cultura. Outros organismos ocorreram em taxas de menos de uma consulta por 1.000 pessoas-ano. Salmonelose era incomum (<0,2 consultas por 1.000 pessoas-ano), embora um em cada três pacientes tenha consultado seu médico de família na Inglaterra,

• Outra causa infecciosa de diarreia é o vírus Ebola. O surto de 2014 é um dos maiores da história e o primeiro na África Ocidental. O Ebola deve ser considerado em qualquer criança ou jovem que tenha desenvolvido diarreia, vômito e fraqueza e que tenha chegado de países onde é endêmico ou passado tempo nesses países nos últimos 21 dias. No momento da redação, há surtos atuais no Sudão e na Tanzânia (janeiro de 2025) e surtos significativos na Guiné e na República Democrática do Congo ocorreram em fevereiro de 2021. As informações mais recentes sobre surtos podem ser encontradas no site GOV.UK.³

• O agente causador da maioria dos casos de gastroenterite nunca é isolado e o agente responsável nunca é diagnosticado.

• Pobre higiene e falta de saneamento aumentam a incidência - por exemplo, água não potável em países de baixa e média renda, e má lavagem das mãos.

• Sistema imunológico comprometido.

• A infecção pode surgir de alimentos mal cozidos, de alimentos cozidos que foram deixados por muito tempo à temperatura ambiente ou de alimentos crus. O reaquecimento insuficiente dos alimentos não só não mata as bactérias, como pode acelerar a multiplicação e aumentar a carga bacteriana ingerida. Mesmo que o reaquecimento de alimentos cozidos mate as bactérias, enterotoxinas como a exotoxina estafilocócica não são destruídas.

• Deve-se suspeitar de gastroenterite se houver uma mudança súbita na consistência das fezes para fezes soltas ou aquosas e/ou um início súbito de vômito.

• Se houver suspeita de gastroenterite, pergunte sobre contato recente com alguém com diarreia aguda e/ou vômito, exposição a uma possível ou conhecida fonte de infecção intestinal (por exemplo, água ou alimentos contaminados) e qualquer viagem recente ao exterior.

• Crianças frequentemente apresentam febre com qualquer tipo de gastroenterite infecciosa.

• Antibióticos podem causar Clostridiodes difficile colite.

• A diarreia com sangue é geralmente causada por Campylobacter spp. (principalmente Campylobacter jejuni), onde a diarreia com sangue pode estar presente em até 29% dos casos, e Escherichia coli Infecções por O157, onde a diarreia com sangue pode estar presente em mais de 70% dos casos.⁴ No entanto, a possibilidade de Ebola deve ser considerada devido à sua propagação fora da África. O conselho do Departamento de Saúde é que o risco de contrair Ebola no Reino Unido é atualmente muito baixo.³ O vírus Ebola geralmente causa febre (acima de 38,6°C), dor de cabeça intensa, dor muscular, fraqueza, diarreia, vômito, dor abdominal, falta de apetite e sangramento ou hematomas inexplicáveis.

• Sempre considere outros diagnósticos possíveis (por exemplo, outras causas de febre) e sempre reavalie o diagnóstico se o vômito ou a diarreia se prolongarem. Veja também o artigo separado Criança doente e febril

• A maioria das crianças não fica significativamente desidratada, mas sempre avalie a presença e o grau de desidratação. Veja também o artigo separado Desidratação em crianças.

• Sempre realize um exame abdominal (incluindo quaisquer áreas de sensibilidade, massas, distensão e sons intestinais). Registre os achados, mesmo que sejam negativos. Sempre repita um exame minucioso se a situação mudar ou não se resolver como esperado.

Nem toda diarreia ou vômito é gastroenterite, especialmente em crianças, e outras causas devem ser consideradas, incluindo as seguintes:

• Outros locais de infecção - por exemplo, infecção do trato urinário, otite média, meningite, pneumonia, influenza.

• Diarreia em crianças pequenas.

• Constipação com transbordamento.

• Apendicite aguda (crianças mais velhas) mas outras condições podem se manifestar de maneira semelhante, incluindo adenite mesentérica e má rotação do intestino.

• Intussuscepção produz uma fezes tipo 'geléia de groselha'; no entanto, os pais podem relatar isso como diarreia com sangue.

• Doença celíaca.

• Os pais muitas vezes usam as palavras 'vômito em projétil' de forma inadequada, mas a idade das crianças com estenose pilórica é característico e a força do vômito nesses casos é bastante impressionante.

• Bebês podem estar tendo regurgitação, golfadas ou até mesmo refluxo gastroesofágico.

• Cetoacidose diabética.

• doença de Addison.

• Amostras de fezes - para microscopia (incluindo ovos, cistos e parasitas), cultura e sensibilidade. Normalmente, as amostras não são necessárias, mas devem ser enviadas para investigação microbiológica em surtos - por exemplo, em escolas, ou se:

  • Suspeita-se de septicemia.

  • Há sangue e/ou muco nas fezes.

  • A criança é imunocomprometida.

  • A criança esteve recentemente no exterior.

  • A diarreia não melhorou até o sétimo dia.

  • Há incerteza sobre o diagnóstico de gastroenterite.

• Exames de sangue - Hemograma completo, função renal e eletrólitos para pacientes no ambiente hospitalar.

• Realize uma hemocultura se estiver administrando terapia antibiótica.

• Crianças com E. coli A infecção por O157 requer aconselhamento especializado sobre o monitoramento da síndrome hemolítica urêmica.

• Outros testes dependerão do caso individual e da necessidade de descartar outros possíveis diagnósticos.

Durante a avaliação remota (por exemplo, por telefone):

• Organizar transferência de emergência para cuidados secundários para crianças com sintomas que sugerem choque.

• Agendar avaliação presencial para crianças:

  • Com sintomas que sugerem um diagnóstico alternativo sério.

  • Em alto risco de desidratação.

  • Com sintomas que sugerem desidratação clínica.

  • Cujas circunstâncias sociais tornam a avaliação remota pouco confiável.

• Considere repetir a avaliação presencial ou encaminhar para cuidados secundários para crianças:

  • Com sintomas e/ou sinais que sugerem um diagnóstico alternativo sério.

  • Com sintomas e/ou sinais de alerta.

  • Cujas circunstâncias sociais exigem o envolvimento contínuo de profissionais de saúde.

• Fornecer uma rede de segurança para crianças que serão cuidadas em casa, incluindo:

  • Informações para pais e cuidadores sobre como reconhecer sintomas de alerta em desenvolvimento.

  • Informações sobre como obter ajuda imediata de um profissional de saúde adequado se surgirem sintomas de alerta.

  • Arranjos para acompanhamento em um horário e local especificados, se necessário.

Gestão de fluidos

Em crianças com gastroenterite, mas sem desidratação clínica:

• Continue amamentando e oferecendo outros tipos de leite.

• Incentive a ingestão de líquidos.

• Desencoraje o consumo de bebidas gaseificadas, especialmente naqueles com maior risco de desidratação. Sucos de frutas também devem ser evitados em casos de desidratação severa, mas o uso de suco de maçã diluído como alternativa à solução eletrolítica no manejo inicial de crianças levemente desidratadas tem ganhado algum apoio.⁵

• Ofereça solução de sais de reidratação oral (SRO) como fluido suplementar para aqueles com maior risco de desidratação.

Em crianças com desidratação clínica, incluindo desidratação hipernatrêmica:

• Use solução de SRO de baixa osmolaridade (240-250 mOsm/L).

• Administre 50 ml/kg para reposição do déficit de fluidos ao longo de quatro horas, além de fluidos de manutenção para terapia de reidratação oral.

• Administre a solução de SRO frequentemente e em pequenas quantidades.

Racecadotrila é um inibidor de encefalinase antissecretor intestinal que inibe a degradação das encefalinas endógenas. Reduz a hipersecreção de água e eletrólitos no intestino. Está licenciado para o tratamento sintomático complementar da diarreia aguda em lactentes com mais de 3 meses de idade, juntamente com reidratação oral e as medidas de suporte habituais (aconselhamento dietético e aumento da ingestão diária de líquidos), quando estas medidas isoladamente são insuficientes para controlar a condição clínica.

Considere a suplementação com seus fluidos habituais (incluindo leite ou água, mas não sucos de frutas ou bebidas gaseificadas) se eles recusarem tomar quantidades suficientes de solução de SRO e não apresentarem sintomas ou sinais de alerta.

Considere administrar a solução de SRO através de uma sonda nasogástrica se eles não conseguirem beber ou se vomitarem persistentemente.

Monitore a resposta à terapia de reidratação oral por meio de avaliação clínica regular.

Quando usar o gerenciamento de fluidos

Use terapia intravenosa de fluidos para desidratação clínica se:

• Suspeita-se ou confirma-se choque.

• Uma criança com sintomas ou sinais de alerta (veja a caixa 'Sinais de Alerta', acima) apresenta evidências clínicas de deterioração apesar da terapia de reidratação oral.

• Uma criança vomita persistentemente a solução de SRO, administrada por via oral ou através de uma sonda nasogástrica.

Se a terapia de fluidos intravenosos for necessária para reidratação (e a criança não estiver hipernatrêmica na apresentação):

• Use uma solução isotônica, como cloreto de sódio a 0,9%, ou cloreto de sódio a 0,9% com 5% de glicose, tanto para reposição de déficit de fluidos quanto para manutenção.

• Para aqueles que necessitaram de bolus inicial rápido de fluidos intravenosos para choque suspeito ou confirmado, adicione 100 ml/kg para reposição do déficit de fluidos aos requisitos de manutenção de fluidos e monitore a resposta clínica.

• Para aqueles que não estavam em choque na apresentação, adicione 50 ml/kg para reposição do déficit de fluidos aos requisitos de manutenção de fluidos e monitore a resposta clínica.

• Meça sódio, potássio, ureia, creatinina e glicose no plasma no início, monitore regularmente e altere a composição do fluido ou a taxa de administração, se necessário.

• Considere fornecer suplementação intravenosa de potássio assim que o nível de potássio plasmático for conhecido.

Gestão nutricional

Durante a terapia de reidratação:

• Continue amamentando.

• Não ofereça alimentos sólidos.

• Em crianças sem sintomas ou sinais de alerta, não administre rotineiramente líquidos orais além da solução de SRO; no entanto, considere a suplementação com os líquidos habituais da criança (incluindo leite ou água, mas não sucos de frutas ou bebidas gaseificadas) se elas recusarem consistentemente a solução de SRO.

• Em crianças com sintomas ou sinais de alerta, não administre fluidos orais além da solução de SRO.

Após a reidratação:

• Dê leite integral imediatamente.

• Reintroduza a comida sólida habitual da criança.

• Evite dar sucos de frutas e bebidas gaseificadas até que a diarreia tenha parado.

Medicamentos

• A terapia com antibióticos não deve ser usada rotineiramente, mas deve ser administrada:

  • Para suspeita ou confirmação de septicemia.

  • Com disseminação extra-intestinal de infecção bacteriana.

  • Quando com menos de 6 meses com gastroenterite por salmonela.

  • Naqueles que estão desnutridos ou imunocomprometidos com gastroenterite por salmonela.

  • Onde há C. difficile-enterocolite pseudomembranosa associada, giardíase, disenteria bacilar, amebíase ou cólera.

  • Para crianças que estiveram recentemente no exterior, procure orientação da equipe local de proteção à saúde sobre terapia antibiótica.

• Deve-se também buscar orientação da equipe local de proteção à saúde sobre a necessidade de tratamento com antibióticos ou teste de fezes para liberação microbiológica, especialmente em uma criança:

  • Menor de 6 meses de idade com infecção por salmonela, ou que está desnutrido ou imunocomprometido com infecção por salmonela.

  • Com infecção por E. coli produtora de toxina Shiga (STEC).

• Antieméticos, suplementos de zinco e probióticos não são recomendados nos cuidados primários.⁶

Informações e conselhos para pais e cuidadores

Aconselhe os pais, cuidadores e crianças que:

• Lavar as mãos com sabão (líquido, se possível) em água corrente morna e secar cuidadosamente são os fatores mais importantes na prevenção da propagação da gastroenterite.

• Lavar as mãos imediatamente após ir ao banheiro ou trocar fraldas (pais/cuidadores) e antes de preparar, servir ou comer alimentos é vital.

• Toalhas usadas por crianças infectadas não devem ser compartilhadas.

• Crianças não devem frequentar a escola ou qualquer outra creche enquanto estiverem com diarreia ou vômito causados por gastroenterite.

• Crianças não devem voltar para a escola ou outra creche até pelo menos 48 horas após o último episódio de diarreia ou vômito.

• Crianças não devem nadar em piscinas por duas semanas após o último episódio de diarreia.

• Há um risco aumentado de desidratação em:¹

  • Crianças com menos de 1 ano, especialmente aquelas com menos de 6 meses.

  • Lactentes que nasceram com baixo peso.

  • Crianças que tiveram mais de cinco episódios de diarreia nas últimas 24 horas.

  • Crianças que vomitaram mais de duas vezes nas últimas 24 horas.

  • Crianças que não foram oferecidas ou não conseguiram tolerar fluidos suplementares antes da apresentação.

  • Lactentes que pararam de amamentar durante a doença.

  • Crianças com sinais de desnutrição.

• Síndrome hemolítico-urêmica é uma complicação séria.

• Perda de lactase no intestino (causando intolerância à lactose) pode ocorrer, especialmente após uma infecção viral. Isso é bastante comum, mas geralmente não é um problema. Veja também o artigo separado Intolerância à lactose.

• Normalmente, há uma recuperação sem complicações. A diarreia geralmente dura de 5 a 7 dias e, na maioria dos casos, para dentro de duas semanas. O vômito geralmente dura de 1 a 2 dias e, na maioria dos casos, para dentro de três dias.

• O número de mortes por rotavírus em crianças na Inglaterra e no País de Gales provavelmente não é mais do que três ou quatro por ano, embora seja muito maior em países de baixa e média renda. Em todo o mundo, o número foi de 235.331 em 2019.⁷ As estatísticas de vigilância do rotavírus demonstram uma diminuição constante na incidência no Reino Unido desde a introdução de uma vacina contra o rotavírus. ⁸

• Lactentes e pessoas com comprometimento imunológico têm maior probabilidade de desenvolver doença mais grave e de necessitar de internação hospitalar para reidratação. Em casos graves, pode ocorrer choque hipovolêmico e até morte.

• A amamentação confere alguma proteção contra gastroenterite. Um estudo descobriu que a amamentação exclusiva, em comparação com a não amamentação, protege contra hospitalização por diarreia e infecção do trato respiratório inferior; isso é especialmente importante em países de baixa e média renda.⁹

• Agora há uma vacina eficaz contra o rotavírus disponível.⁷

• A imunização rotineira contra o rotavírus foi adicionada ao calendário de imunização do Reino Unido e estava disponível a partir de setembro de 2013. O Rotarix® é administrado por via oral aos 2 e 3 meses de idade.¹⁰