Hemorragia intraventricular infantil

Sinônimo: hemorragia periventricular

O que é uma hemorragia intraventricular?

Hemorragia intraventricular (HIV) é uma causa significativa de morbidade e mortalidade em bebês que nascem prematuramente. O aumento da gravidade da HIV está associado a taxas progressivamente mais altas de mortalidade e comprometimento neurodesenvolvimental em comparação com a ausência de HIV.¹ Complicações neurológicas incluem problemas ao longo da vida, incluindo convulsões, atraso no desenvolvimento e paralisia cerebral.

IVH é incomum em recém-nascidos a termo, mas pode ser associada a trauma e asfixia. Nesses casos, o sangramento geralmente ocorre no plexo coroide. A fisiopatologia da IVH é considerada devido à imaturidade do desenvolvimento da matriz germinativa e comprometimento da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral no recém-nascido prematuro.²

É classificado de acordo com a aparência radiológica da seguinte forma: ³

• Grau I: hemorragia da matriz germinativa. Sangramento confinado à matriz germinativa/região subependimária. Sangramento ocupa <10% do ventrículo.

• Grau II: sangue intraventricular sem distensão do sistema ventricular. Hemorragia preenche 10-50% do ventrículo - aproximadamente 40% dos casos.

• Grau III: sangue preenchendo e distendendo agudamente o sistema ventricular. Ventrículos dilatados que estão >50% cheios de sangue.

• Grau IV: envolvimento parenquimatoso de hemorragia - infarto venoso da área ipsilateral ao IVH.

Incidência

IVH ocorre em 60-70% dos neonatos pesando 500-750 g e em 10-20% daqueles pesando 1.000-1.500 g.⁴ Prematuridade e baixo peso ao nascer são os fatores de risco mais importantes para hemorragia de grau IV.⁵ Pesquisas também estão em andamento analisando o papel da ventilação na etiologia da HIV.⁶ Existe uma relação inversa entre a gravidade da hemorragia e a probabilidade de sobrevivência.

Cada semana adicional de gestação diminui o risco de HIV em 3,5% até 32 semanas de gestação.⁷

Fatores de risco

• Prematuridade - particularmente <32 semanas.

• Baixo peso ao nascer.

• Síndrome do desconforto respiratório.

• Uso de surfactante.

• Sucção endotraqueal.

• Hipóxia.

• Sepse.

• Hipotensão.

• Hipovolemia.

• Hipertensão.

• Fluxo sanguíneo cerebral alterado.

• Ventilação com pressão positiva.

Sintomas

A maioria dos casos se apresenta até o terceiro dia de vida. No entanto, muito menos comumente, há hemorragia tardia ocorrendo após a primeira semana. Os sintomas mais comuns são:⁷

• Reflexo de Moro diminuído/ausente.

• Tônus muscular fraco.

• Sonolência.

• Letargia.

• Apneia.

Bebês prematuros frequentemente apresentam deterioração súbita no segundo ou terceiro dia, com períodos de apneia, palidez ou cianose, dificuldade em sugar adequadamente, sinais oculares anormais, choro agudo, espasmos ou convulsões, redução do tônus muscular ou paralisia.

Sinais

• A fontanela pode estar tensa e protuberante com IVH grave.

• A depressão neurológica pode progredir para coma.

• Em formas leves, pode não haver sinais clínicos, ou pode haver períodos alternados de sintomas e ausência de sintomas.

• Apneia da prematuridade.

• Sepse neonatal.

• Hipoglicemia.

• Hipermagnesemia.

• Leucomalácia periventricular.

• Os gases sanguíneos arteriais mostram acidose metabólica.

• Nível reduzido de hemoglobina que pode não melhorar com a transfusão.

• Ultrassom transfontanela; esta é a ferramenta de diagnóstico de escolha. Todos os bebês prematuros com menos de 30 semanas de gestação fazem ultrassom craniano entre 7-14 dias de idade.

• A ressonância magnética é cada vez mais utilizada para avaliar lesões cerebrais e suas consequências no desenvolvimento do cérebro.⁸

Devem ser empregadas estratégias para evitar o parto prematuro, ou garantir a administração precoce de corticosteroides e a transferência para um nível adequado de unidade neonatal quando isso for inevitável. Não há terapia específica para prevenir a extensão de uma hemorragia, o manejo inicial é principalmente de suporte e pode incluir a correção da anemia, acidose e hipotensão. O suporte ventilatório também pode ser necessário para alguns que se deterioram agudamente.

Os pacotes de cuidados podem se concentrar no manuseio mínimo (para evitar alterações na pressão arterial e, em seguida, no fluxo sanguíneo cerebral) e no cuidado com a cabeça em posição de linha média.⁹ Pode ser necessário um tratamento a longo prazo, como para comprometimento neurodesenvolvimental, convulsões e hidrocefalia.

Reposição de fluidos/volume

• Concentrado de hemácias ou plasma fresco congelado para anemia e choque.

• Infusão de bicarbonato de sódio (cuidadosamente) para acidose metabólica.

Farmacológico

• Anticonvulsivantes para convulsões.

• Acetazolamida pode ser usada para diminuir a produção de líquido cefalorraquidiano (LCR).¹⁰ Isso limita a hidrocefalia tardia ou de progressão rápida.

• A terapia fibrinolítica intraventricular com estreptoquinase foi tentada. No entanto, uma revisão Cochrane de 2007 considerou que não poderia ser recomendada para neonatos após IVH.¹¹

Cirúrgico

• Derivações ventriculoperitoneais e ventriculosubgaleais são os tratamentos definitivos para hidrocefalia pós-hemorrágica.

• Não há evidências de que punções lombares seriadas produzam qualquer benefício em termos de incapacidade, taxa de mortalidade ou necessidade de uma derivação.¹²

• Hidrocefalia: aproximadamente 15% dos bebês prematuros com HIV grave precisarão de uma derivação permanente para desvio de LCR.¹⁴

• Lactentes com hemorragia maciça frequentemente deterioram-se rapidamente e morrem. A mortalidade por IVH de alto grau pode ser de 27-50%.

• Uma proporção significativa mostrará paralisia cerebral ou déficits motores e cognitivos.¹⁵

• Lactentes com peso extremamente baixo ao nascer e com hemorragia intraventricular de graus I-II apresentam piores resultados de desenvolvimento neurológico aos 20 meses do que lactentes com ultrassom craniano normal.¹⁶

• Esteroides antenatais para a mãe e indometacina em baixa dose para o bebê. Foi demonstrado que a indometacina reduz o risco de HIV de alto grau, sem melhorar o resultado do desenvolvimento.¹⁷

• O Departamento de Saúde "recomenda que todos os recém-nascidos recebam vitamina K no período neonatal". O momento ideal e o método de administração são incertos.

• Tempo e manejo cuidadosos do parto para evitar trauma de nascimento e imaturidade. A escolha do agente tocolítico pode ser importante. Em uma meta-análise de 2020, o sulfato de magnésio mostrou um efeito neuroprotetor para HIV em bebês prematuros, mas esse efeito não foi estatisticamente significativo.¹⁸ A dose, duração e o momento para o efeito máximo são, até agora, desconhecidos.