Exacerbações agudas da DPOC

Veja também o separado Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Diagnóstico de DPOC e Gestão da DPOC Estável articles.

O que são exacerbações da DPOC?

Exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são definidas como um agravamento sustentado dos sintomas do paciente em relação ao seu estado estável habitual, que está além das variações normais do dia a dia e tem início agudo.

Os sintomas comumente relatados são:

• Piora da falta de ar.

• Tosse.

• Aumento na produção de escarro.

• Mudança na cor do escarro.¹

A frequência das exacerbações agudas tende a aumentar à medida que a gravidade da DPOC subjacente aumenta.³ Furthermore, exacerbations contribute to the progression of the condition. Some people are particularly susceptible to exacerbations; the exact reasons behind this are not fully understood.

Exacerbações de DPOC são uma causa comum de internação, representando uma em cada oito admissões de emergência no Reino Unido, tornando-se a segunda causa mais comum de internação hospitalar de emergência.

O gatilho na maioria dos casos é uma infecção viral; outras causas são infecções bacterianas, poluentes do ar e temperatura ambiente. O rinovírus humano é o vírus mais comum isolado. As causas virais tendem a ser as exacerbações mais graves e duradouras, que resultam em hospitalização.

• As causas virais conhecidas de exacerbações da DPOC incluem rinovírus, influenza, parainfluenza, coronavírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório e COVID-19.

• Bacterial community-acquired infections are often due to Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae and, less commonly, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa may also cause exacerbations of COPD.

• Poluentes comuns, como dióxido de nitrogênio, partículas, dióxido de enxofre e ozônio, também podem desencadear exacerbações.

Uma exacerbação da DPOC causa uma deterioração aguda dos sintomas respiratórios, particularmente aumento da falta de ar e tosse, e aumento do volume de escarro e/ou uma mudança na cor do escarro. Exacerbações da DPOC podem estar associadas aos seguintes sintomas:

• Aumento da dispneia.

• Aumento da tosse; aumento da purulência do escarro e aumento do volume do escarro.

• Sintomas das vias aéreas superiores (por exemplo, resfriados e dores de garganta).

• Aumento do chiado e aperto no peito.

• Mal-estar.

• Tolerância reduzida ao exercício.

• Retenção de líquidos.

• Aumento da fadiga.

• Desconforto respiratório acentuado com dispneia e taquipneia, confusão aguda, aumento da cianose, edema periférico.

• Insuficiência respiratória - pode se desenvolver e pode necessitar de ventilação não invasiva (VNI).

Outras causas de sintomas semelhantes em pacientes com DPOC são:

• Pneumonia.

• Pneumotórax.

• Insuficiência cardíaca congestiva.

• Embolia pulmonar.

• Câncer de pulmão.

• Obstrução das vias aéreas superiores.

• Derrame pleural.

• Aspiração recorrente.

• Fratura de costela.

• Bronquiectasia.

Os testes de função pulmonar não são confiáveis durante uma exacerbação e, portanto, não são recomendados como investigação de rotina. Na atenção primária, o envio de uma amostra de escarro não é recomendado rotineiramente. A avaliação é clínica e envolve a coleta de histórico, exame do tórax e verificação da temperatura e saturação periférica de oxigênio.

No hospital:

• Radiografia de tórax.

• Gases sanguíneos arteriais.

• Hemograma completo, testes de função renal e eletrólitos.

• Eletrocardiograma (ECG): para comorbidades e diagnósticos diferenciais.

• Culturas de escarro.

• Cultura de sangue se houver febre.

• Nível de teofilina se a pessoa estiver em tratamento com teofilina.

Avaliando a necessidade de tratamento hospitalar

A avaliação da gravidade inclui determinar se a pessoa pode ser tratada em casa ou se precisa de internação. A seguir estão características que sugerem que a pessoa pode precisar de tratamento hospitalar:

• Dispneia acentuada.

• Taquipneia.

• Respiração com lábios franzidos.

• Uso de músculos acessórios (esternocleidomastóideo e abdominais) em repouso.

• Confusão aguda ou nível de consciência prejudicado.

• Cianose de início recente.

• Piora do edema periférico.

• Taxa rápida de início.

• Redução acentuada nas atividades da vida diária.

• Incapacidade de lidar em casa.

• Condição geral pobre ou em deterioração.

• Já recebendo terapia de oxigênio domiciliar.

• Níveis de saturação de oxigênio <90%.

Cuidados intermediários: Esquemas de Hospital em Casa, fornecidos por equipes respiratórias comunitárias, podem estar disponíveis em algumas áreas e são uma alternativa à internação hospitalar.

• Os programas de Hospital em Casa e de alta assistida são seguros e eficazes e devem ser utilizados como uma forma alternativa de gerenciar pacientes com exacerbações de DPOC que, de outra forma, precisariam ser internados ou permanecer no hospital.

• Atualmente, não há dados suficientes para fazer recomendações firmes sobre quais pacientes com uma exacerbação são mais adequados para Hospital em Casa ou alta precoce.

• A seleção de pacientes para Hospital em Casa ou alta assistida deve depender dos recursos disponíveis e da ausência de fatores associados a um pior prognóstico - por exemplo, acidose. A preferência do paciente deve ser levada em consideração sempre que possível.

Gestão na prática geral

• A maioria das exacerbações pode ser gerenciada na comunidade com broncodilatadores, geralmente esteroides, e às vezes antibióticos.

• Increase the dose or frequency of broncodilatadores de curta duração (inhalers used with a spacer device are as effective as nebulisers).

• Esteroides orais:
  

  • Prednisolona 30 mg diariamente por 5 dias (para todos os pacientes com aumento significativo na falta de ar, a menos que contraindicado).

  • Não há vantagem em uma terapia com corticosteroides mais prolongada e pode haver efeitos adversos.

  • A profilaxia da osteoporose deve ser considerada em pacientes que necessitam de cursos frequentes de corticosteroides orais.

• Antibióticos:⁴

  • O valor dos antibióticos nesta situação é incerto e os estudos mostram resultados conflitantes.⁵

  • Muitas exacerbações são desencadeadas por infecções virais e não responderão a antibióticos.

  • Considere o tratamento com antibióticos se o escarro for purulento ou houver sinais de consolidação. Também leve em conta a gravidade dos sintomas, histórico de exacerbações anteriores e necessidade de internação hospitalar, resultados de culturas de escarro anteriores e o risco de desenvolver resistência com cursos repetidos de antibióticos.

  • Quando o escarro for enviado para cultura, a adequação do tratamento antibiótico deve ser verificada em relação à cultura laboratorial e às sensibilidades quando estiverem disponíveis.

  • Se os antibióticos não forem administrados, aconselhe a procurar ajuda urgentemente se a natureza do escarro mudar ou se os sintomas piorarem.

  • As opções de primeira linha nos cuidados primários são amoxicilina (500 mg tds por cinco dias), doxiciclina (200 mg e depois 100 mg od por mais quatro dias) ou claritromicina (500 mg bd por cinco dias).

Autogestão

• Incentivar as pessoas em risco de ter uma exacerbação a responder rapidamente aos sintomas de uma exacerbação por:
  

  • Iniciar terapia com corticosteroides orais (a menos que seja contra-indicado) se o aumento da falta de ar interferir nas atividades da vida diária.

  • Iniciar terapia antibiótica se o escarro estiver purulento.

  • Ajustando a terapia com broncodilatadores para controlar os sintomas.

• Forneça às pessoas adequadas em risco de exacerbações um curso de antibióticos e comprimidos de corticosteroides para manter em casa. Isso é adequado para pessoas que tiveram uma exacerbação no último ano e continuam em risco de exacerbações, entendem e estão confiantes sobre quando usar os medicamentos e sabem quando procurar ajuda. Monitore o uso desses medicamentos e aconselhe as pessoas a contatar um profissional de saúde se os sintomas não melhorarem. Eduque sobre os riscos e benefícios dos medicamentos e como e quando tomá-los corretamente.

Gestão hospitalar

Gestão adicional no hospital:

• Tanto inaladores de mão quanto nebulizadores podem ser usados para administrar a terapia com broncodilatadores. Se estiver usando o último, volte para os inaladores assim que possível para facilitar a alta hospitalar mais cedo. Se uma pessoa com DPOC estiver hipercápnica ou acidótica, o nebulizador deve ser alimentado por ar comprimido em vez de oxigênio (para evitar o agravamento da hipercapnia).

• Se necessário, deve-se administrar oxigênio para manter a SaO₂ within the individualised target range. Monitor arterial blood gases regularly.

• Use corticosteroides sistêmicos e antibióticos conforme mencionado acima. Além disso, administre antibióticos se a radiografia de tórax mostrar consolidação. Se um antibiótico for indicado, use tratamento oral sempre que possível. Se a terapia intravenosa for necessária, revise após 48 horas e reduza quando possível.⁴

• Considere teofilinas intravenosas, com monitoramento adequado, se a resposta aos broncodilatadores nebulizados for insuficiente.

• Avaliar a necessidade de ventilação não invasiva (VNI):

  • Considere VNI para pacientes que são lentos para desmamar da ventilação invasiva.

  • Use NIV para falha ventilatória hipercápnica persistente, apesar da terapia médica ideal.

  • A VNI deve ser administrada em um ambiente dedicado por uma equipe treinada e experiente, que esteja ciente de suas limitações.

  • O tratamento em unidades de terapia intensiva, incluindo ventilação invasiva, deve ser disponibilizado quando necessário.

  • Considere doxapram apenas se a VNI não estiver disponível.

• Assess the need for intubation using age, forced expiratory volume in one second (FEV1), functional status, índice de massa corporal (IMC), necessidade de oxigênio quando estável, comorbidades e admissões anteriores em unidades de terapia intensiva.

• Considere a fisioterapia utilizando dispositivos de pressão expiratória positiva para pessoas selecionadas com exacerbações de DPOC, para ajudar na eliminação de escarro

Monitorar a recuperação:

• Avalie regularmente os sintomas e observe a capacidade funcional. Não realize rotineiramente o monitoramento diário do fluxo expiratório de pico ou do VEF1.

• Repita as medições de gases no sangue arterial regularmente, de acordo com a resposta ao tratamento.

• Use a oximetria de pulso para monitorar a recuperação de insuficiência respiratória não hipercápnica e não acidótica.

• Use medições intermitentes de gases no sangue arterial para monitorar a recuperação de insuficiência respiratória hipercápnica ou acidótica até que a pessoa esteja estável.

• Troque para inaladores portáteis quando a condição estiver estável.

Antes da alta:

• Verifique se os resultados da oximetria ou do gás arterial são satisfatórios em pessoas que experimentaram insuficiência respiratória.

• Realize espirometria.

• Restabelecer a terapia de manutenção ideal e avaliar o cuidado de rotina.

• Organizar acompanhamento e cuidados domiciliares.

• Forneça instruções claras sobre o uso correto de medicamentos (incluindo oxigênio) e a interrupção do tratamento com corticosteroides. Garanta que os pacientes estejam cientes da duração ideal do tratamento e dos efeitos adversos da terapia prolongada com corticosteroides orais.

• Avaliar formalmente as atividades diárias de vida se persistirem preocupações sobre como a pessoa lidará em casa.
  

• As exacerbações da DPOC estão associadas a um aumento da mortalidade, um declínio acelerado da função pulmonar e uma qualidade de vida prejudicada.⁶

• Exacerbações da DPOC que requerem internação hospitalar estão associadas a uma taxa de mortalidade hospitalar de 3-4%, que aumenta para 11-24% para pessoas que necessitam de tratamento em uma unidade de terapia intensiva. A investigação confidencial nacional do Reino Unido sobre o resultado e morte do paciente de 2015 mostrou que mais de 25% dos pacientes recebendo VNI aguda para exacerbação da DPOC morreram no hospital.⁷

• A função pulmonar basal é o melhor preditor de mortalidade e readmissão.⁸

• Exacerbações recorrentes causam um declínio acelerado na função pulmonar.⁹

• Durante uma exacerbação da DPOC, os sintomas geralmente duram de 7 a 10 dias, mas podem durar mais.² At eight weeks, 20% have not returned to their pre-exacerbation state.

• Uma revisão de mais de 73.000 pacientes no Canadá descobriu que menos da metade dos pacientes hospitalizados por uma exacerbação sobreviveram por mais cinco anos.¹⁰

A frequência das exacerbações pode ser reduzida por:

• Cessação do tabagismo .

• Reabilitação pulmonar - pode abordar aqueles fatores de risco que podem ser modificados e reduzir a frequência das exacerbações. Embora os resultados dos estudos sejam variados, no geral eles apoiam o uso da reabilitação pulmonar.

• Appropriate vacinação anual contra a gripe e vacinação pneumocócica.

• Controle ideal da DPOC estável. Tratamento broncodilatador com um antagonista muscarínico de longa ação (LAMA), beta de longa ação₂ agonist (LABA), or a combination of both, has been shown to reduce the risk of severe exacerbations significantly. Veja o gerenciamento separado da DPOC estável artigo.

• Controle ideal das comorbidades relevantes (por exemplo, diabetes mellitus, doença coronariana).

• O uso contínuo de antibióticos profiláticos resulta em um benefício clinicamente significativo na redução de exacerbações em DPOC em pacientes que têm exacerbações frequentes.¹² This however has to be balanced with the risks of resistance (both to the individual and society as a whole) and adverse effects.

O impacto das exacerbações pode ser minimizado por:

• Fornecendo planos de autogestão, incluindo conselhos sobre como responder prontamente aos sintomas de uma exacerbação.

• Iniciando tratamento adequado com esteroides orais e/ou antibióticos.

• Uso de VNI quando indicado (ou seja, falha respiratória hipercápnica persistente apesar do tratamento médico ideal, incluindo terapia de oxigênio).

• Uso de programas de Hospital em Casa ou esquemas de alta assistida.