Pneumotórax

O que é um pneumotórax?

Um pneumotórax refere-se ao acúmulo de ar na cavidade pleural (entre o pulmão e a parede torácica), resultando no colapso do pulmão do lado afetado. A extensão do colapso pulmonar depende da quantidade de ar presente. Os pneumotórax podem ser classificados em:¹

• Neumotórax espontâneo primário: pneumotórax que ocorre em pessoas saudáveis.

• Pneumotórax secundário:
  

  • Associado a doença pulmonar subjacente - por exemplo, ruptura de uma bolha congênita ou um cisto na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

  • As consequências de um pneumotórax em pacientes com doença pulmonar preexistente são significativamente maiores e o manejo é potencialmente mais difícil.

Pneumotórax traumático

Isso ocorre após um trauma penetrante no tórax, como uma ferida por faca, ferimento por tiro ou uma costela fraturada.

pneumotórax iatrogênico

Isso pode seguir uma série de procedimentos, como ventilação mecânica e procedimentos intervencionistas, como colocação de cateter central, biópsia pulmonar e biópsia hepática percutânea.

Neumotórax catamenial

Isto refere-se ao pneumotórax durante a menstruação. Mais de 90% ocorrem no pulmão direito e podem acontecer até 24 horas antes ou até 72 horas após o início da menstruação. A etiologia é o endometriose torácica, que leva a buracos necrosados no diafragma, permitindo a passagem de ar do trato genital, facilitada quando o tampão de muco cervical se liquefaz durante a menstruação. Pode ser responsável por até 33% dos episódios de pneumotórax espontâneo em mulheres encaminhadas para cirurgia.² Dor abdominal recorrente relacionada ao ciclo é relatada em 23% das mulheres antes de um pneumotórax catamenial. A supressão ovariana por 6-12 meses é utilizada para prevenir a recorrência.³

Pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax hipertensivo é uma emergência que ameaça a vida e requer ação imediata. Sintomas e sinais graves de desconforto respiratório sugerem a presença de pneumotórax hipertensivo.¹

• O tratamento é com oxigênio e descompressão de emergência com agulha.

• Insira uma agulha de calibre grande no espaço pleural através do segundo ou terceiro espaço intercostal anterior. Uma saída de ar confirma o diagnóstico. Uma cânula padrão pode ser insuficientemente longa se usada no segundo espaço intercostal.

• Situações clínicas típicas em que o pneumotórax hipertensivo ocorre incluem:
  

  • Pacientes ventilados.

  • Pacientes traumatizados.

  • Pacientes em reanimação (RCP).

  • Doença pulmonar, especialmente apresentações agudas de asma e DPOC.

  • Drenos torácicos bloqueados, presos ou deslocados.

  • Pacientes recebendo ventilação não invasiva.

  • Pacientes submetidos ao tratamento com oxigênio hiperbárico.

• A incidência de pneumotórax espontâneo primário (PSP) é de 24/100.000 por ano em homens e 9,9/100.000 por ano em mulheres na Inglaterra e País de Gales.⁴

• Um pneumotórax espontâneo primário é uma das doenças torácicas mais comuns que afetam adolescentes e jovens adultos, com uma incidência anual que varia de 15,5 a 22,7 por 100.000 pessoas, e uma proporção de mulheres/homens que varia de 1:3,3 a 1:5.⁵

• Os homens têm maior probabilidade de desenvolver um pneumotórax antes dos 20 anos, com um segundo pico de incidência por volta dos 60 anos, principalmente relacionado a doenças pulmonares subjacentes. A incidência em mulheres é atrasada para 30-34 anos, e novamente há um segundo pico de incidência por volta dos 60 anos.⁶

Fatores de risco¹

• O tabagismo é o fator de risco mais importante: em comparação com os não fumantes, homens que fumam aumentam seu risco de um primeiro pneumotórax em 22 vezes e as mulheres em 9 vezes.⁷

• Pacientes afetados por PSP tendem a ser altos. A síndrome de Marfan ou um hábito marfano aumenta o risco.

• O pneumotórax geralmente não está associado ao esforço físico, e o início pode ocorrer tanto durante atividades sedentárias quanto durante esforço.

• Mulheres com endometriose devem ser questionadas sobre dor pleurítica, no ombro ou na parte superior do abdômen que ocorra durante a menstruação, pois, se presente, elas estão em alto risco de PSP.

• Blebs e bolhas subpleurais são encontrados nos ápices pulmonares durante toracoscopia e na tomografia computadorizada em até 90% dos casos de PSP.

• O pneumotórax espontâneo secundário (PES) pode ocorrer com várias condições pulmonares subjacentes, incluindo DPOC, tuberculose, sarcoidose, fibrose cística, malignidade e fibrose pulmonar idiopática. Também pode ocorrer com Pneumocystis jirovecii infecção em AIDS.

• Mais de 10% dos pacientes com PSP relatam histórico familiar positivo da doença.⁸

Os sintomas na PSP podem ser mínimos ou ausentes. Em contraste, os sintomas são mais intensos na SSP, mesmo que o pneumotórax seja relativamente pequeno¹ .

• Início súbito de dor é típico.

• Pode haver alguma falta de ar, dependendo do tamanho da lesão. Tende a ser mais grave na SSP, pois há menos reserva.

• Cerca de dois terços dos pacientes apresentarão dor e dispneia. No entanto, um número significativo pode não apresentar sintomas, sendo assim, é necessária uma alta suspeição clínica.

Exame

• O paciente frequentemente parece angustiado e está suando. A dispneia pode ser evidente e até cianose, dependendo do grau de insuficiência respiratória.

• Exame do pulso:
  

  • Taquicardia é comum, mas uma frequência de pulso acima de 135 batimentos por minuto sugere pneumotórax hipertensivo.

  • Pulsus paradoxicus sugere um pneumotórax grave. Pulsus paradoxicus ocorre quando o pulso desacelera na inspiração. Isso é o oposto da fibrilação atrial, onde há uma leve aceleração do pulso com a inspiração.

• Hipotensão pode ocorrer e a pressão venosa jugular (PVJ) pode estar elevada, especialmente em casos de pneumotórax hipertensivo.

• Exame do tórax:
  

  • Pode mostrar que o lado afetado se move menos do que o lado normal. A melhor maneira de detectar isso é colocar as mãos de cada lado do tórax do paciente e sentir o movimento ao pedir que ele ou ela faça uma inspiração profunda.

  • A traqueia está desviada para o lado oposto ao colapso, especialmente em casos de pneumotórax sob tensão.

  • A percussão revela hiper-resonância sobre o colapso.

  • Os sons respiratórios estão reduzidos ou ausentes na área afetada.

  • Pneumotórax bilateral é incomum, mas a ausência de assimetria no tórax tornará o diagnóstico clínico mais difícil.

• Existem problemas específicos para aqueles que estão sendo ventilados. Uma pressão de pico de via aérea elevada sugere um pneumotórax iminente. Haverá dificuldade em ventilar o paciente durante a ressuscitação. Um pneumotórax hipertensivo causa dificuldade progressiva na ventilação, pois o pulmão normal é comprimido.

• CXR:¹
  

  • Raio-X de tórax padrão em pé na inspiração é recomendado para o diagnóstico inicial de pneumotórax.

  • Radiografias laterais podem fornecer informações adicionais quando um pneumotórax suspeito não é confirmado por uma radiografia de tórax PA, mas não são rotineiras.

  • As imagens de expiração não oferecem benefício adicional na avaliação de rotina do pneumotórax. Elas não são mais usadas de forma rotineira.

• Ultrassom:
  

  • Recursos específicos na ultrassonografia são diagnósticos de pneumotórax, mas o principal valor do ultrassom tem sido na gestão de pacientes traumatizados em decúbito dorsal.¹

  • Ultrassom de pulmão é mais sensível na detecção de pneumotórax traumático do que radiografias de tórax em decúbito dorsal.⁹

• Recomenda-se tomografia computadorizada para casos incertos ou complexos.¹

• Gases do sangue arterial mostrarão hipóxia, sendo o grau dependente da gravidade da condição. Tende a ser mais alterado na SSP, pois há menos reserva na presença de doença pulmonar preexistente. Provavelmente, só precisam ser feitos se as saturações de oxigênio estiverem <92%.

O tamanho do pneumotórax determina a taxa de resolução e é uma indicação relativa para intervenção ativa, embora o grau de comprometimento clínico seja mais importante. Existem vários métodos que podem ser utilizados para calcular o tamanho de um pneumotórax, mas a técnica recomendada pela Sociedade Torácica Britânica é medir a distância entre a superfície pleural e a borda do pulmão (no nível do hilo). Se essa distância for de 2 cm ou mais, representa um pneumotórax de pelo menos 50% do hemitórax e é uma indicação para drenagem.

• Derrame pleural tende a ter início mais lento e apresenta maciez à percussão.

• Embolia pulmonar pode causar hemoptise e alguns estertores na área afetada. Afeta mais comumente os pulmões inferiores do que os superiores.

• Outras causas de falta de ar.

• Outras causas de dor no peito.

Pneumotórax hipertensivo requer descompressão urgente (veja acima).

O manejo conservador pode ser o tratamento adequado em pneumotórax de pequeno a moderado tamanho. Outros fatores a serem considerados na escolha do melhor tratamento incluem se o paciente está hemodinamicamente estável com poucos sintomas, se há outras lesões presentes e se ele pode precisar de ventilação de pressão positiva intermitente (VPP), pois esses fatores podem aumentar o risco de complicações, como pneumotórax hipertensivo.¹⁰

Após descartar um pneumotórax hipertensivo, o objetivo do tratamento é aliviar a dispneia. Observação simples, aspiração com agulha e dreno torácico são todas opções, e a escolha dependerá da gravidade da condição. Há muita controvérsia nacional e internacional sobre o tratamento inicial mais adequado para um pneumotórax, especialmente aqueles <50%.¹¹

Geralmente, quanto mais sintomático o paciente, mais intervenção ativa deve ser utilizada. Pneumotórax de grande volume geralmente deve ser drenado, mesmo que haja sintomas mínimos ou ausentes, pois isso acelera a resolução. No entanto, expandir o pulmão tem efeitos adversos na parada do vazamento de ar, e portanto a observação sem expandir rapidamente o pulmão pode ser a melhor abordagem. Foi relatado que o manejo conservador de pneumotórax mesmo grandes é possível se não houver doença pulmonar subjacente.¹²

Para os pacientes admitidos no hospital, a referência a um médico respiratório deve ser feita dentro de 24 horas após a admissão¹ .

Management of SSP¹

• Todos os pacientes com SSP devem ser internados no hospital por pelo menos 24 horas e receber oxigênio suplementar.

• A maioria dos pacientes precisará da inserção de um dreno torácico de pequeno calibre.

• Todos os pacientes precisarão de encaminhamento precoce a um pneumologista.

• Aqueles com vazamento de ar persistente devem ser encaminhados a um cirurgião torácico após 48 horas.

Gestão imediata

Deve-se administrar oxigênio, embora seja necessária cautela em pacientes com risco de retenção de dióxido de carbono. O oxigênio ajuda a aliviar a hipóxia e acelera a reabsorção do pneumotórax em quatro vezes em comparação com a respiração de ar.⁷

Observação

Pacientes com um PSP pequeno sem falta de ar devem ser considerados para alta com acompanhamento ambulatorial precoce. Esses pacientes também devem receber orientações claras por escrito para retornar em caso de agravamento da falta de ar.¹

• Um pequeno pneumotórax de 15% ou menos pode ser tratado com observação, utilizando avaliação clínica e radiografia de tórax para garantir que não esteja aumentando.

• Pneumotórax iatrogênico geralmente não requer dreno torácico.

• Atualmente, há evidências insuficientes para determinar se alguma intervenção específica é mais eficaz do que nenhuma intervenção para pneumotórax espontâneo.⁴

• A falta de ar indica a necessidade de intervenção ativa, bem como de tratamento de suporte (incluindo oxigênio).¹

Aspiração simples

Indicações para aspiração simples, também chamada de toracocentese, incluem PSP (qualquer tamanho) e SSP pequeno em pacientes com menos de 50 anos.¹

Aspiração com agulha (14-16 G) é tão eficaz quanto drenos torácicos de calibre maior (>20 F) e pode estar associada à redução da hospitalização e do tempo de internação.¹

• O local da punção geralmente fica no segundo ou terceiro espaço intercostal na linha médio-clavicular ou no quarto ou quinto espaço intercostal acima da margem superior da costela na linha axilar anterior.

• A entrada deve ser feita logo acima de uma costela, em vez de logo abaixo, para reduzir o risco de atingir o feixe neurovascular.

• Aspiração pode ser realizada sem a necessidade de internar o paciente, mas todos os pacientes que tiveram um pneumotórax devem receber instruções por escrito de que, se desenvolverem falta de ar repentina, devem retornar imediatamente.

• Aspiração com agulha não deve ser repetida a menos que haja dificuldades técnicas. Após uma aspiração com agulha malsucedida, recomenda-se a inserção de um dreno torácico de pequeno calibre (<14 F).¹

Uma revisão da Cochrane comparando aspiração simples versus drenagem com tubo intercostal para pneumotórax espontâneo primário em adultos encontrou evidências de qualidade baixa a moderada de que a drenagem com tubo intercostal apresentou taxas mais altas de sucesso imediato, enquanto a aspiração simples resultou em uma duração de internação mais curta.¹³

Drenagem com tubo intercostal

Normalmente, é necessário um tubo de drenagem torácica para SSP e para todas as lesões grandes. Drenagens torácicas geralmente são necessárias para pacientes com pneumotórax de tensão ou bilateral, que devem ser internados no hospital.¹

Indicações para dreno torácico em caso de pneumotórax incluem:¹

• Em qualquer paciente ventilado.

• Pneumotórax hipertensivo após alívio inicial com agulha.

• Pneumotórax persistente ou recorrente após aspiração simples.

• Grande SSP em pacientes com mais de 50 anos.

Dor, infecção intrapleural, infecção da ferida, deslocamento do dreno e obstrução do dreno são as complicações mais frequentes na inserção do dreno torácico. A lesão visceral é a complicação mais grave.¹

Profilaxia com antibióticos não é recomendada para pacientes sem trauma que necessitam de dreno torácico. A profilaxia com antibióticos deve ser considerada para pacientes com trauma que necessitam de drenos torácicos, especialmente após trauma penetrante.¹

Existem preocupações relacionadas ao desenvolvimento de edema pulmonar de reexpansão.¹⁴ Portanto, recomenda-se que a aspiração não seja utilizada rotineiramente. É necessário ter cautela devido ao risco de edema pulmonar de reexpansão. Recomenda-se o uso de sistemas de aspiração de alto volume e baixa pressão.¹

Pleurodese

• Se houve recorrência ou o risco for considerado alto, deve-se considerar a prevenção de um novo pneumotórax através da obliterção do espaço pleural por pleurodese.¹⁵

• As opções cirúrgicas são mais eficazes, mas a pleurodese médica pode ser adequada para pacientes que não desejam ou não podem passar por cirurgia.¹

• Complicações incluem falha na prevenção da recorrência, insuficiência respiratória aguda, infecção do espaço pleural, vazamento de ar persistente e edema pulmonar de reexpansão.

• Aspiração e drenagem simples seguidas de pleurodese com minociclina mostraram-se um tratamento seguro e possivelmente mais eficaz para o ESP do que apenas aspiração e drenagem simples.¹⁶

• Abrasão pleural com pleurodese com minociclina também mostrou ser tão eficaz quanto a pleurectomia apical e, portanto, recomenda-se que qualquer uma das técnicas seja adequada para tratar pacientes com pneumotórax espontâneo recorrente de alto risco.¹⁷

• Uma revisão constatou que, embora o risco relativo de recorrência fosse maior com abrasão pleural em comparação à pleurectomia, isso não era estatisticamente significativo.¹⁸

• Um pequeno estudo no qual uma injeção intrapleural de sangue autólogo foi utilizada em pacientes com SSP, DPOC avançado e vazamento de ar contínuo, sugere que isso pode ser uma alternativa útil à pleurodese química.¹⁹

Cirurgia¹

• Para casos mais difíceis, pode-se considerar encaminhamento para cirurgiões torácicos.²⁰

• Uma avaliação cirúrgica torácica precoce (3-5 dias) deve ser solicitada em casos de vazamento de ar persistente ou falha do pulmão em reexpandir.

• A toracotomia aberta e a pleurectomia continuam sendo o procedimento com a menor taxa de recorrência (aproximadamente 1%) para pneumotórax difíceis ou recorrentes.

• A cirurgia toracoscópica assistida por vídeo (VATS) com pleurectomia e abrasão pleural é melhor tolerada do que a cirurgia aberta, mas apresenta uma taxa de recidiva mais alta, de aproximadamente 3%.

• A mini-toracotomia axilar apresenta taxas de recorrência equivalentes à VATS, mas está associada a menor satisfação dos pacientes.

• A pleurodese química cirúrgica é melhor realizada usando talco estéril graduado, que raramente causa síndrome do desconforto respiratório agudo e empiema.

• Válvulas endobrônquicas, que permitem o colapso do pulmão distal e vazamento de ar, estão sendo estudadas como uma alternativa ao tratamento cirúrgico convencional de um pneumotórax persistente.⁷

• Gravidez: Recorrência de pneumotórax é mais comum na gravidez e apresenta riscos para a mãe e o feto. As estratégias menos invasivas de observação simples e aspiração geralmente são eficazes durante a gravidez, com parto assistido eletivo e anestesia regional no termo ou próximo dele. Um procedimento cirúrgico corretivo (VATS) deve ser considerado após o parto.

• Neumotórax catamenial: está subdiagnosticado em mulheres com pneumotórax. É necessária uma combinação de intervenção cirúrgica e tratamento hormonal.

• infecção por HIV: a combinação de pneumotórax e infecção por HIV requer drenagem precoce com tubo intercostal e encaminhamento cirúrgico, além do tratamento adequado para o HIV e P. jiroveci infecção.

• Fibrose cística: o desenvolvimento de um pneumotórax em um paciente com fibrose cística requer tratamento precoce e agressivo, com encaminhamento cirúrgico antecipado. Procedimentos pleurais, incluindo pleurodese, não apresentam efeito adverso significativo no resultado do transplante de pulmão subsequente.

• Embora a morte por pneumotórax espontâneo seja rara, as taxas de recorrência são altas: 15,8% em um ano para PSP e 31,2% em um ano para SSP.

• Há algumas evidências de que as taxas de recorrência podem ser menores naqueles que são gerenciados de forma conservadora, e este é o tema de um estudo em andamento.²¹

• A SSP está associada a uma maior morbidade e mortalidade do que a PSP.⁷

• O curso clínico do pneumotórax espontâneo primário é variável, com uma taxa de recorrência que varia de 25% a 54%. A presença de doença pulmonar crônica subjacente é um fator determinante importante de recorrência.

• O risco de recorrência da PSP é tão alto quanto 54% nos primeiros quatro anos, com fatores de risco isolados incluindo tabagismo, altura e idade acima de 60 anos.

• Parar de fumar reduz o risco absoluto de uma PSP recorrente de 70% naqueles que continuam fumando para 40% naqueles que param.⁷

• Fatores de risco para recorrência de SSP incluem idade, fibrose pulmonar e enfisema.

• O mergulho deve ser evitado permanentemente, a menos que um procedimento definitivo tenha sido realizado.

• O transporte aéreo deve ser evitado apenas até a resolução confirmada radiologicamente.

Um paciente que fuma deve ser aconselhado a parar para reduzir o risco de um primeiro pneumotórax e de uma recorrência.