Cessação do tabagismo

Quão comum é o tabagismo? (Epidemiologia)¹

Estima-se que há cerca de 6,9 milhões de fumantes no Reino Unido. Isso representa 14,1% da população com mais de 18 anos, e essa porcentagem caiu nos últimos anos, de quase 20% em 2011. A maior redução no tabagismo nesse período foi entre os jovens de 18 a 24 anos.

É a principal causa de morte precoce e doença evitável no Reino Unido - mais do que as seis próximas causas juntas. Entre 2016 e 2018, os registros do ONS mostram que 77.600 pessoas morreram por ano devido a uma doença atribuível ao tabagismo no Reino Unido; cerca de metade de todos os fumantes acabarão morrendo de uma doença relacionada ao tabaco.

Certos grupos demográficos são encontrados com mais frequência entre os fumantes; homens mais do que mulheres, pessoas de ocupações rotineiras ou manuais; diferenças regionais (Blackpool e Kingston upon Hull têm as maiores proporções de fumantes no Reino Unido).²

Riscos associados ao tabagismo

O tabagismo é um fator de risco para muitos problemas de saúde, incluindo:³

• Morte prematura: o tabagismo é a principal causa de morte prematura no Reino Unido. A maioria das mortes prematuras causadas pelo tabaco se deve a câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença coronariana.

• Cânceres do trato respiratório superior, esôfago, bexiga, rim, estômago e pâncreas; leucemia mieloide.

• Pneumonia.

• Doença cerebrovascular, aneurisma aórtico, e insuficiência cardíaca causada por doença coronariana.

• Úlcera péptica (gastric and duodenal).

• Angina, doença arterial periférica (incluindo Doença de Buerger), degeneração macular, impotência, infertilidade, envelhecimento da pele, osteoporose.

• Aumento na gravidade da asma, infecções do trato respiratório e retinopatia diabética.

• Fumar passivamente: a exposição à fumaça do tabaco no ambiente aumenta o risco de doenças relacionadas ao tabagismo, especialmente câncer de pulmão e doenças cardíacas.

• Crianças expostas à fumaça de tabaco no ambiente têm maior risco de síndrome da morte súbita infantil, asma, otite média e infecções no peito nos primeiros anos de vida.

• A exposição fetal ao tabagismo materno aumenta o risco de aborto espontâneo, parto prematuro, baixo peso ao nascer e natimorto. Fumar durante a gravidez também pode afetar o crescimento físico da criança e o desempenho acadêmico pode ser reduzido.

Um estudo do Reino Unido de 2018 mostrou que fumar apenas um cigarro por dia resultava em um risco muito maior de desenvolver doenças coronarianas e derrame do que o esperado.⁴ A pesquisa revelou que homens que fumavam um cigarro por dia tinham 46% do risco excessivo de doenças cardíacas e 41% do risco excessivo de AVC associado ao consumo de 20 cigarros por dia (muito acima dos 5% esperados). Para as mulheres, aquelas que fumavam um cigarro por dia tinham 31% do risco excessivo de doenças cardíacas e 34% do risco excessivo de AVC associado ao consumo de 20 cigarros por dia.

Intervenções para cessação do tabagismo são uma forma econômica de reduzir problemas de saúde. Parar de fumar em qualquer idade oferece benefícios à saúde imediatos e a longo prazo.⁵

Os fumantes devem ser aconselhados a parar de fumar e oferecidos ajuda e acompanhamento, com acesso a uma clínica de cessação do tabagismo para suporte comportamental. O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda focar especialmente na redução da prevalência do tabagismo entre pessoas de grupos operários, grupos étnicos e comunidades desfavorecidas. Um lembrete sobre os benefícios à saúde de parar de fumar e aconselhamento breve devem ser fornecidos sempre que possível na atenção primária e secundária. Se apropriado, uma referência deve ser feita ao Serviço de Parar de Fumar do NHS local.

Oportunidades identificadas pelo NICE para discutir a cessação do tabagismo incluem pacientes encaminhados para cirurgias eletivas e aqueles recentemente liberados do hospital.

As recomendações do NICE são as seguintes:⁶

• Ofereça terapia de reposição de nicotina (TRN), vareniclina ou bupropiona, conforme apropriado, às pessoas que planejam parar de fumar.

• A terapia farmacológica deve normalmente ser prescrita como parte de um tratamento contingente à abstinência, no qual o fumante se compromete a parar de fumar em ou antes de uma data específica (data alvo de parada).

• A prescrição de NRT, vareniclina ou bupropiona deve ser suficiente para durar apenas até duas semanas após a data alvo de interrupção. Normalmente, isso será após duas semanas de terapia com NRT e 3-4 semanas para vareniclina e bupropiona, para permitir os diferentes métodos de administração e modo de ação.

• As próximas prescrições devem ser dadas apenas às pessoas que demonstraram, na reavaliação, que a tentativa de parar de fumar está em andamento.

• Se a tentativa de parar de fumar de um fumante não for bem-sucedida usando TNR, vareniclina ou bupropiona, não ofereça uma nova prescrição dentro de seis meses, a menos que circunstâncias especiais tenham dificultado a tentativa inicial da pessoa.

• Vareniclina ou bupropiona podem ser oferecidas a pessoas com distúrbios cardiovasculares instáveis, sujeito ao julgamento clínico.

• Considere oferecer uma combinação de adesivos de nicotina e outra forma de TRN (como chiclete, inalador, pastilha ou spray nasal) para pessoas que apresentam alto nível de dependência de nicotina ou que acharam as formas únicas de TRN inadequadas no passado.

• Não ofereça NRT, bupropiona ou vareniclina em nenhuma combinação.

• Não favoreça um medicamento em detrimento de outro. O clínico e o paciente devem escolher aquele que parecer mais propenso ao sucesso.

• Ao decidir quais terapias usar e em que ordem, discuta as opções com o paciente e leve em consideração o seguinte:
  

  • Se uma primeira oferta de encaminhamento para o Serviço de Parar de Fumar do NHS foi feita.

  • Contraindicações e o potencial para efeitos adversos.

  • As preferências pessoais do paciente.

  • A disponibilidade de aconselhamento ou apoio adequado.

  • A probabilidade de o paciente seguir o curso do tratamento.

  • A experiência anterior deles com auxílios para parar de fumar.

Redução de danos

Se a pessoa ainda não estiver pronta para parar de fumar, discuta os benefícios de uma abordagem de redução de danos. Isso visa diminuir a exposição geral ao tabaco reduzindo o consumo. Isso pode ser facilitado com, ou sem, terapia de reposição de nicotina (TRN). Ofereça acompanhamento para suporte e para aumentar as oportunidades de parar de fumar completamente.

As recomendações atuais sugerem o uso de Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) em preferência às e-cigarettes. Há evidências de que as e-cigarettes são superiores para quem tenta parar de fumar^{7 8} e são aproximadamente 95% mais seguros que o tabaco⁹ , mas são um produto não licenciado e há variações na eficácia entre diferentes marcas, além de uma falta de informações sobre sua segurança a longo prazo.

Sete formulações de TNR estão disponíveis mediante prescrição e a maioria também pode ser adquirida sem receita (OTC) em farmácias e supermercados. Nenhuma dessas formulações é mais eficaz do que as outras e todas aumentam a taxa de abandono em 50-60% acima dos grupos de controle (usando força de vontade ou placebo).¹⁰ Há evidências de que tratamentos com doses mais altas de goma de mascar e combinações são mais eficazes.¹¹

Os métodos disponíveis de NRT incluem:³

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• Spray nasal.

• Spray bucal.

• Cápsula de inalação.

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A TCC é mais eficaz com intervenções comportamentais. A TCC reduz, mas não elimina completamente os sintomas de abstinência, pois leva alguns segundos para a nicotina de um cigarro chegar ao cérebro, um minuto para o spray bucal, vários minutos para o spray nasal, goma, inalador, comprimido sublingual e pastilha, e horas para os adesivos transdérmicos.

A TNP pode controlar o ganho de peso comumente experimentado após a cessação. A TNP deve ser continuada por oito semanas e, em seguida, pode ser interrompida imediatamente.

O risco de dependência de TNS é pequeno. Cerca de 5% que param continuam a usar nicotina regularmente. A nicotina proveniente da TNS é consideravelmente mais segura do que os cigarros, pois o paciente não está exposto ao alcatrão, monóxido de carbono e outros produtos nocivos. No entanto, a segurança do uso a longo prazo da TNS está atualmente sendo investigada.

A NICE recomenda explicar os riscos e benefícios do uso de TRN para jovens de 12 a 17 anos, mulheres grávidas ou a amamentar e pessoas com distúrbios cardiovasculares instáveis. Esses grupos também devem ser fortemente incentivados a usar suporte comportamental na tentativa de parar de fumar. A TRN é licenciada para uso em crianças a partir de 12 anos. Os pastilhas Nicotinell® têm a ressalva adicional de que devem ser prescritas para crianças menores de 18 anos apenas sob recomendação de um médico.

Fumantes devem ser aconselhados a não fumar enquanto usam produtos de TTS, embora algumas gomas sejam licenciadas para fumar reduction (veja 'Mastigar', abaixo).

Contra-indicações¹²

Doença cardiovascular grave (arritmias graves, período pós-infarto); acidente cerebrovascular recente (incluindo ataques isquêmicos transitórios).

Cuidados

Doença cardiovascular; doença vascular periférica; hipertireoidismo, diabetes mellitus, feocromocitoma, comprometimento renal, comprometimento hepático, gastrite e úlceras pépticas.

Efeitos colaterais

• Náusea.

• Tontura.

• Sintomas semelhantes aos da gripe.

• Palpitações.

• Dispepsia.

• Solavancos.

• Insônia.

• Sonhos vívidos.

• Mialgia.

Patches - estes são aplicados ao acordar, em pele seca e sem pelos, e removidos, geralmente ao se deitar; o próximo adesivo deve ser colocado em uma área diferente. Nicorette® é um adesivo de 16 horas, enquanto Nicotinell® e NiQuitin® são de 24 horas. Como orientação geral, pessoas que fumam mais de 10 cigarros por dia devem usar um adesivo de alta potência diariamente por 6-8 semanas, o de potência média por duas semanas e, depois, o de baixa potência pelas duas últimas semanas. Regimes de dose mais baixa são mais adequados para quem fuma 10 ou menos cigarros por dia. Cada marca tem seu próprio regime, portanto, as instruções do fabricante devem ser seguidas em cada caso. O efeito colateral mais comum é irritação na pele. Pequenas perturbações do sono podem ocorrer, caso em que os adesivos de 16 horas são os mais indicados.

Goma de mascar (pode ser usado ao tentar reduzir o número de cigarros) - sem açúcar, nicotina 2 mg e 4 mg. Disponível nos sabores de fruta, alcaçuz e hortelã (Nicotinell®). Mastigue lentamente por 30 minutos, quando surgir a vontade de fumar. Máximo de 60 mg por dia. Interrompa gradualmente após três meses. Pessoas que fumam mais de 20 cigarros por dia podem precisar da força de 4 mg.

Spray nasal - nicotina 500 microgramas/inalador. Um spray em cada narina, no máximo duas vezes por hora, por 16 horas diárias (máximo de 64 sprays por dia) durante oito semanas; depois reduza gradualmente nas próximas quatro semanas (reduza pela metade ao final das duas primeiras semanas; pare completamente ao final das duas semanas seguintes). Tratamento máximo de três meses.

Spray oral - esta é uma alternativa oral que pode ser usada sempre que surgir a vontade de fumar. O máximo é de dois sprays por episódio (até quatro sprays por hora), 64 sprays por dia.

Inalador Nicorette® - agora está disponível como um cartucho de 15 mg. Deve ser inalado quando surgir a vontade de fumar. Até 12 cartuchos podem ser usados diariamente por oito semanas; depois, devem ser reduzidos pela metade nas duas semanas seguintes e, em seguida, descontinuados ao longo de duas semanas. O cartucho de 15 mg está substituindo o de 10 mg e dura o dobro (40 minutos).

Inaladores - são usados como cigarros normais e fornecem 1 mg de nicotina em 80 tragos. Um cartucho de 15 mg dura cerca de 40 minutos de uso intenso (talvez oito sessões de cinco minutos). Podem ser particularmente úteis para pessoas que tiveram dificuldades com outros métodos.⁸

Pastilhas - uma pastilha a cada 1-2 horas, quando surgir a vontade de fumar. Máximo de 30 mg por dia. Retirar gradualmente após três meses. O período de tratamento geralmente não deve exceder seis meses (por exemplo, quatro horas por três semanas, depois a cada oito horas por três semanas).

Comprimidos sublinguais (2 mg) - uma a cada hora (duas podem ser necessárias para quem fuma mais de 20 cigarros por dia). Máximo de 80 mg por dia. Continue por três meses, depois reduza gradualmente. O tratamento não deve exceder seis meses.

Bupropiona (Zyban®) está disponível apenas mediante prescrição médica. A bupropiona foi desenvolvida como um antidepressivo, mas posteriormente demonstrou-se em estudos que é eficaz na cessação do tabagismo. A bupropiona é um antidepressivo atípico semelhante ao dietilpropiona, um supressor de apetite; ela inibe a recaptação de dopamina, noradrenalina (norepinefrina) e serotonina no sistema nervoso central e é um antagonista não competitivo dos receptores de nicotina.

Contra-indicações¹²

O Bupropiona é contra-indicado na gravidez ou durante a amamentação. Também é contra-indicado em pacientes com histórico de transtorno bipolar. Não deve ser administrado a pacientes com menos de 18 anos. NB: permitir 14 dias após interromper um inibidor da monoamina oxidase (IMAO).

Cuidados

Cirrose hepática, comprometimento renal; predisposição a convulsões; pressão arterial elevada (monitorar semanalmente se usado com produtos de nicotina). Pode prejudicar o desempenho de tarefas que exigem habilidade (por exemplo, dirigir).

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais mais importantes são convulsões (crises), que ocorrem em cerca de 1 em 1.000 pacientes. Insônia e boca seca são ocorrências comuns. Aproximadamente 0,1% dos fumantes sofrem reações de hipersensibilidade severas (por exemplo, angioedema, broncoespasmo e choque anafilático) e 3% apresentam reações mais leves, como erupção cutânea, urticária ou prurido.

Efeitos colaterais raros incluem distúrbios gastrointestinais, tremores, anorexia, dor de cabeça, tontura, distúrbios visuais, ansiedade, rubor, alucinações, despersonalização, convulsões, parestesia, síndrome de Stevens-Johnson, hepatite e agravamento da psoríase.

Consulte o Formulário Nacional Britânico (BNF) para detalhes completos de prescrição.¹²

Vareniclina (Champix®) está disponível apenas mediante receita médica. É um agonista parcial do receptor nicotínico de acetilcolina α4β2 (α4β2). Isso significa que ela bloqueia e estimula o receptor ao qual é atraída. O receptor α4β2 está localizado na área do núcleo accumbens do cérebro (o 'centro do prazer'). O efeito estimulante produz um efeito semelhante à nicotina, que reduz a vontade de fumar, enquanto o efeito bloqueador inibe o efeito prazeroso derivado do ato de fumar.

Varenicline deve ser iniciado 1 a 2 semanas antes da data alvo de parar. O NICE recomenda que normalmente deve ser prescrito apenas como parte de um programa de apoio comportamental.⁶ O medicamento deve ser iniciado com 500 microgramas (um comprimido) diariamente por três dias, 500 microgramas duas vezes ao dia por quatro dias, e depois 1 mg duas vezes ao dia por 11 semanas. Se o paciente não tolerar a dose mais alta, ela pode ser reduzida para 500 microgramas duas vezes ao dia. Um novo ciclo de 12 semanas de 1 mg duas vezes ao dia pode ser considerado para pacientes que pararam de fumar, mas ainda sentem necessidade de suporte farmacológico adicional.

NB: A partir de junho de 2021, a vareniclina deixou de estar disponível no Reino Unido.¹⁵

Contra-indicações

• Gravidez.

• Menores de 18 anos.

Cuidados¹²

• Comprometimento renal grave.

• Amamentação.

• Até 3% dos indivíduos nos ensaios relataram irritabilidade, vontade de fumar, depressão e/ou insônia ao interromper o uso do medicamento. Os pacientes devem ser informados sobre isso e uma redução gradual da dose ao final do tratamento pode ser necessária.

Efeitos colaterais

O efeito colateral mais comum observado nos ensaios foi náusea, que ocorreu em 30% dos pacientes. Geralmente, desaparecia espontaneamente em alguns dias nos pacientes que continuaram com o medicamento. Também ajuda tomar o comprimido com água, mas às vezes foi necessário reduzir a dose para 500 microgramas duas vezes ao dia. Uma ampla variedade de outros efeitos adversos foi relatada, sendo os mais comuns insônia, sonhos anormais, dores de cabeça e flatulência. Tanto a náusea quanto os sonhos anormais podem ser reduzidos ao tomar o segundo comprimido na hora do jantar ou do jantar, em vez de na hora de dormir.

Consulte o BNF para detalhes completos de prescrição.¹²

Os seguintes tratamentos podem ter algum efeito na cessação do tabagismo, mas não são licenciados no Reino Unido para essa indicação, nem recomendados pelo NICE:

Acupuntura, acupressão, terapia a laser, hipnoterapia e eletroestimulação - esses não demonstraram ser eficazes em ensaios clínicos, embora sejam necessárias mais pesquisas.^{16 17}