Câncer de pulmão

The management guidelines summary for câncer de pulmão de pequenas células (SCLCs) and câncer de pulmão de não pequenas células (NSCLCs) in this article are taken from the guidelines published by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE).¹ Local agreed guidelines should be followed where applicable.

Veja também o separado Mesotelioma Maligno article - a tumour of mesothelial cells which usually occurs in the pleura but may also occur elsewhere - eg, the peritoneum.

O que é câncer de pulmão?²

Por volta de 95% de todos os tumores pulmonares primários são carcinomas brônquicos. Metástases no pulmão são comuns e os locais típicos do tumor primário incluem o rim, próstata, mama, osso, trato gastrointestinal, colo do útero e ovário. As metástases geralmente se desenvolvem no parênquima e são relativamente assintomáticas mesmo quando as metástases são extensas. Carcinoma do estômago, pâncreas e mama podem envolver glândulas mediastinais e se espalhar ao longo dos linfáticos pulmonares (linfangite carcinomatosa), causando falta de ar progressiva e severa.

Os cânceres brônquicos primários são classificados da seguinte forma:

SCLCs

Estes representam cerca de 15-20% dos casos:

• Também chamado de carcinoma de células de aveia, originado das células de Kulchitsky, que fazem parte do sistema endócrino de captação e descarboxilação de precursores de aminas (APUD). As células APUD produzem polipeptídeos e aminas que atuam como hormônios ou neurotransmissores.

• De crescimento rápido e altamente malignos, eles se espalham precocemente e quase sempre são inoperáveis no momento da apresentação.

• Eles respondem à quimioterapia, mas o prognóstico é ruim.

Câncer de pulmão de não pequenas células

Estes representam 80-85% dos casos. Os NSCLCs são frequentemente agrupados quando o tratamento está sendo considerado. Os NSCLCs incluem:

• Squamous:
  

  • Desenvolvem-se nas células achatadas que cobrem a superfície das vias aéreas. Têm tendência a crescer perto do centro do pulmão.

  • A maioria se apresenta como lesões obstrutivas da traqueia, levando à infecção.

  • A disseminação local é comum, mas as metástases generalizadas ocorrem relativamente tarde.

• Adenocarcinoma:
  

  • O tipo mais comum, e começa nas células das glândulas mucosas na mucosa das vias respiratórias.

  • É o carcinoma brônquico mais comum associado ao amianto e é mais frequente em não fumantes, em comparação com outros tipos de células.

  • A invasão da pleura e dos linfonodos mediastinais é comum.

  • Ela frequentemente metastiza para o cérebro e ossos.

• Large-cell:
  

  • São formas menos diferenciadas de carcinomas de células escamosas e adenocarcinomas.

  • Carcinomas de células grandes metastizam cedo.

• Tumores carcinoides (7% of NSCLCs).

• Bronchoalveolar cell tumours (4% of NSCLCs):
  

  • Ocorre como um nódulo periférico isolado ou como lesões nodulares difusas.

• Câncer de pulmão é o terceiro tipo mais comum no Reino Unido, representando 13% de todos os novos casos de câncer (2016-2018).

• As taxas de incidência de câncer de pulmão no Reino Unido são mais altas em pessoas de 85 a 89 anos (2016-2018). A cada ano, mais de 4 em 10 (44%) de todos os novos casos de câncer de pulmão no Reino Unido são diagnosticados em pessoas com 75 anos ou mais (2016-2018).

• Desde o início dos anos 1990, as taxas de incidência de câncer de pulmão diminuíram cerca de um décimo (9%) no Reino Unido. As taxas em mulheres aumentaram cerca de um terço (32%), e as taxas em homens diminuíram cerca de um terço (34%) (2016-2018).

• As taxas de incidência de câncer de pulmão devem cair 7% no Reino Unido entre 2014 e 2035, atingindo 88 casos por 100.000 habitantes até 2035.

• A localização específica mais comum para câncer de pulmão no Reino Unido é o lobo superior do brônquio ou pulmão (2016-2018).

• As taxas de incidência de câncer de pulmão na Inglaterra em mulheres são 174% maiores no quintil mais desfavorecido em comparação com o menos, e nos homens são 168% maiores no quintil mais desfavorecido em comparação com o menos (2013-2017).

• As taxas de incidência de câncer de pulmão são menores nos grupos étnicos asiáticos e negros, e em pessoas de etnia mista ou múltipla, em comparação com o grupo étnico branco, na Inglaterra (2013-2017).

Fatores de risco

• O risco de uma pessoa desenvolver câncer depende de muitos fatores, incluindo idade, genética e exposição a fatores de risco (incluindo alguns fatores de estilo de vida potencialmente evitáveis).

• 1 em cada 13 homens no Reino Unido e 1 em cada 15 mulheres no Reino Unido serão diagnosticados com câncer de pulmão ao longo da vida.

• 79% dos casos de câncer de pulmão no Reino Unido são evitáveis.

• 72% dos casos de câncer de pulmão no Reino Unido são causados pelo tabagismo.

• 5% dos casos de câncer de pulmão no Reino Unido são causados por radiação ionizante.

• 13% dos casos de câncer de pulmão no Reino Unido são causados por exposições no local de trabalho.

• 8% dos casos de câncer de pulmão no Reino Unido são causados pela poluição do ar.

• Initial symptoms and signs include:
  

  • Tosse.

  • Dispneia.

  • Perda de peso.

  • Dor no peito.

  • Hemoptise.

  • Dor óssea.

  • Baqueteamento digital.

  • Febre.

  • Fraqueza.

  • Obstrução da veia cava superior.

  • Disfagia.

  • Dor de cabeça.

  • Náusea e vômito.

  • Rouquidão (envolvimento do nervo laríngeo recorrente).

  • .

• Outras manifestações incluem pneumonia recorrente ou de resolução lenta, anorexia, osteoartropatia pulmonar hipertrofica e linfadenopatia supraclavicular ou axilar.

• Sinais no tórax: às vezes sem sinais; caso contrário, consolidação, colapso, derrame pleural.

• Doença metastática: sensibilidade óssea, hepatomegalia, confusão, convulsões, déficit neurológico focal, síndrome cerebelar, miosite proximal, neuropatia periférica.

Outras causas de uma 'lesão em moeda' (sombra solitária, arredondada e circunscrita na região pulmonar na radiografia de tórax):

• Malignidade secundária.

• Malformação arteriovenosa.

• Pulmonary hamartoma:
  

  • Tumor benigno raro.

  • A tomografia mostra uma massa lobulada com manchas de calcificação.

  • Frequentemente removido para excluir malignidade.

• Bronchial adenoma:
  

  • Tumor raro, de crescimento lento.

  • 90% são tumores carcinoides; 10% são cylindromas.

  • O tratamento é cirúrgico.

• Abscessos.

• Granuloma - por exemplo, tuberculose.

• Efusão encapsulada (líquido, sangue, pus).

• Cisto.

• .

• Tumor de pele (por exemplo, verruga seborrica).

Encaminhe pessoas, usando um encaminhamento suspeito de câncer (para uma consulta dentro de duas semanas) para câncer de pulmão, se elas:

• Possui achados na radiografia de tórax que sugerem câncer de pulmão; ou

• São maiores de 40 anos com hemoptise inexplicada.

Ofereça uma radiografia de tórax urgente (a ser realizada dentro de duas semanas) para avaliar o câncer de pulmão em pessoas com 40 anos ou mais, se apresentarem dois ou mais dos seguintes sintomas inexplicados, ou se já fumaram e apresentarem um ou mais dos seguintes sintomas inexplicados:

• Tosse.

• Fadiga.

• Falta de ar.

• Dor no peito.

• Perda de peso.

• Perda de apetite.

Considere uma radiografia de tórax urgente (a ser realizada dentro de duas semanas) para avaliar câncer de pulmão em pessoas com 40 anos ou mais que apresentem qualquer um dos seguintes:

• Infecção persistente ou recorrente no peito.

• Baqueteamento digital.

• Linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical persistente.

• Sinais no tórax compatíveis com câncer de pulmão.

• Trombocitose.

• Raio-X de tórax: isso pode mostrar uma opacidade circular periférica, aumento hiliar, consolidação, derrame pleural ou secundários ósseos.

• Citologia do escarro only if there are centrally placed nodules or masses and the person declines or cannot tolerate bronchoscopy or other invasive tests.

• Tomografia computadorizada de tórax com contraste (including liver, adrenals and lower neck) to further the diagnosis and stage the disease.

• Ao avaliar a invasão mediastinal e da parede torácica, a TC isoladamente pode não ser confiável e outras técnicas, como ultrassom, devem ser consideradas se houver dúvida.

• Avaliação cirúrgica may be necessary if there are no contra-indications to resection.

• All who could potentially have treatment with curative intent should be offered Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT) before treatment.

• ressonância magnética should not be used routinely to assess the stage of the primary tumour (T-stage) in non-small-cell lung cancer (NSCLC), but should be used when necessary to assess the extent of disease, for people with superior sulcus tumours.

• Punção aspirativa por agulha transbronchial guiada por ultrassom endobrônquico (EBUS-TBNA) should be used for biopsy of paratracheal and peri-bronchial intra-parenchymal lung lesions.

• TC com contraste of the chest, liver, adrenals and lower neck should be performed before any biopsy procedure.

• Tumor primário periférico:

  • Biopsia guiada por imagem quando o tratamento pode ser planejado com base neste exame.

  • Realize biópsia de quaisquer linfonodos intratorácicos aumentados (com eixo curto máximo de 10 mm ou mais no TC) ou outras lesões, preferencialmente em relação à lesão primária, se a determinação do estágio nodal afetar o tratamento.

• Tumor primário central:

  • A broncoscopia flexível deve ser oferecida às pessoas com lesões centrais na tomografia se a classificação nodal não influenciar o tratamento.

• Avaliação dos linfonodos intratorácicos

  • PET-CT é o exame inicial preferido após a tomografia computadorizada (TC) com baixa probabilidade de malignidade nodal (linfonodos com até 10 mm de eixo curto máximo na TC), para pessoas que potencialmente podem receber tratamento com intenção curativa.

  • PET-CT (se ainda não realizado), seguido de EBUS-TBNA e/ou EUS-FNA, deve ser oferecido às pessoas que apresentam linfonodos intratorácicos aumentados (linfonodos com eixo curto maior ou igual a 10 mm no TC) e que potencialmente podem receber tratamento com intenção curativa.

  • Os linfonodos intratorácicos positivos por PET-CT ou aumentados devem ser avaliados por biópsia de qualquer linfonodo suspeito em TC, PET ou USS com EBUS-TBNA e/ou EUS-FNA, se o status nodal afetar o plano de tratamento.

  • O estadiamento mediastinal cirúrgico deve ser considerado para pessoas com resultado negativo em EBUS-TBNA ou EUS-FNA se a suspeita clínica de malignidade nodal for alta e o status nodal influenciar o plano de tratamento.

• Estadiamento adicional:

  • Confirmar metástases distantes isoladas/tumores sincrônicos por biópsia ou exames de imagem adicionais (por exemplo, MRI ou PET-CT) em pessoas consideradas para tratamento com intenção curativa.

  • Dedicated brain imaging should not be offered to people with clinical stage I NSCLC who have no neurological symptoms and are having treatment with curative intent.
    TC de cérebro com contraste deve ser oferecido às pessoas com NSCLC estágio II clínico que estão recebendo tratamento com intenção curativa. Se o TC mostrar suspeita de metástases cerebrais, deve-se oferecer ressonância magnética cerebral com contraste.

  • Ressonância magnética cerebral com contraste para pessoas com NSCLC estágio III que estão recebendo tratamento com intenção curativa.

  • Se houver sinais clínicos sugestivos de patologia intracraniana: tomografia computadorizada da cabeça, seguida de ressonância magnética se estiver normal, ou ressonância magnética como exame inicial.

  • Raio-X como o primeiro exame para pessoas com sinais ou sintomas localizados de metástase óssea. Se os resultados forem negativos ou inconclusivos, realizar cintilografia óssea ou uma ressonância magnética. Evite a cintilografia óssea se o PET-CT não tiver mostrado metástases ósseas.

EarlyCDT-Lung para avaliar o risco de câncer de pulmão em nódulos pulmonares sólidos - não recomendado pelo NICE⁴
Teste de detecção precoce de câncer de pulmão (EarlyCDT-Lung) é utilizado para avaliar o risco de câncer de pulmão em nódulos pulmonares sólidos. Uma avaliação de risco precisa pode evitar atrasos no tratamento de nódulos malignos ou biópsias desnecessárias de nódulos benignos. No entanto, o fabricante da tecnologia pretende que os resultados do EarlyCDT-Lung sejam usados para atualizar a avaliação de risco de câncer de pulmão já existente de uma pessoa.

A maior parte dos dados existentes não representam o uso pretendido do teste na atualização das estimativas de risco de câncer de pulmão. Também não está claro como o EarlyCDT-Lung afetará o manejo de nódulos pulmonares no NHS ou seu impacto nos resultados a longo prazo dos pacientes.

Assim, o NICE determinou que não há evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro do EarlyCDT-Lung na avaliação do risco de câncer de pulmão em nódulos pulmonares sólidos.

A cirurgia torácica é considerada o padrão de tratamento para pessoas com câncer de pulmão em estágio inicial que são consideradas aptas. Técnicas cirúrgicas modernas foram desenvolvidas, incluindo a cirurgia toracoscópica assistida por vídeo, menos invasiva, para ressecções pulmonares, que estão mudando os limites da aptidão cirúrgica.⁵

A NICE produziu várias avaliações de tecnologia sobre tratamentos recomendados para o câncer de pulmão. Algumas dessas avaliações são mencionadas na seção a seguir. Para mais informações sobre essas e outras avaliações de tecnologia, consulte o link para a lista de avaliações de tecnologia do NICE sobre câncer de pulmão no link fornecido na seção de Leitura Adicional abaixo.

Estadiamento

• Siga a classificação 'tumor, linfonodo, metástase' (TNM7):⁵
  

  • Tumour (T):
    

    • TX - resultados positivos de citologia maligna, nenhuma lesão visível.

    • T0 - sem evidência de tumor primário.

    • Tis - adenocarcinoma in situ.

    • T1 - diâmetro menor ou igual a 3 cm.

      • T1a - tumor ≤1 cm.

      • T1b - tumor >1 cm e ≤2 cm.

      • T1c - tumor >2 cm e ≤3 cm.

    • T2:
      

      • Associado à atelectasia pulmonar ou pneumonite.

      • Tumour with any of the following features of size or extent:
        

        • Mais de 3 cm, mas menos de 5 cm na maior dimensão.

        • Envolve o brônquio principal.

        • Invade a pleura visceral.

      • T2a - tumor >3 cm e ≤4 cm.

      • T2b - tumor >4 cm e ≤5 cm.

    • T3:
      

      • Tumor >5 e ≤7 cm.

    • T4:

      • Tumor >7 cm.

      • Invasão do diafragma. Invasão de órgãos mediastinais (por exemplo, o esôfago, traqueia, grandes vasos, coração), derrame pleural maligno, nervo laríngeo recorrente ou nódulo(s) satélite(s) dentro do lobo primário ou nódulo(s) tumoral(is) separado(s) em lobo ipsilateral diferente.

  • Regional lymph node involvement (N):
    

    • N0 - sem linfonodos envolvidos.

    • N1 - linfonodos ipsilaterais broncopulmonares ou hiliares envolvidos.

    • N2 - linfonodos mediastinais ou subcarinais ipsilaterais.

    • N3 - linfonodos contralaterais do mediastino, hiliares, ou quaisquer supraclaviculares envolvidos.

  • Metastatic involvement (M):
    

    • M0 - sem metástases.

    • M1 - metástases presentes.

    • M1a - nódulo(s) tumoral(is) separado(s) no lobo contralateral ou tumor com derrame pleural (ou pericárdico) maligno.

    • M1b - metástase à distância.

• Stage groupings:
  

  • IA - T1 N0 M0.

  • IB - T2 N0 M0.

  • IIA - T1 N1 M0.

  • IIB - T2 N1 M0 ou T3 N0 M0.

  • IIIA - T1-3 N2 M0 ou T3 N1 M0.

  • IIIB - qualquer T4 ou qualquer N3 M0.

  • IV - qualquer M1.

Gestão

• Pacientes com câncer de pulmão que fumam, especialmente aqueles com um prognóstico melhor, devem ser incentivados a parar de fumar. Devem ser aconselhados de que a cessação do tabagismo reduz as complicações pulmonares após a cirurgia. No entanto, a cirurgia não deve ser adiada até que o paciente tenha parado de fumar.

• Para pacientes com CPNPC considerados para cirurgia curativa, uma ferramenta de avaliação de risco global (por exemplo, Thoracoscore) deve ser utilizada para calcular o risco de morte. O paciente deve ser informado sobre esse resultado antes de assinar o termo de consentimento.⁶

• Testes de função pulmonar devem ser realizados em todos os pacientes antes da cirurgia.

• O risco cardiovascular deve ser avaliado, especialmente em pacientes com histórico de comorbidades cardiovasculares.

Cirurgia

• Se estiver em condições e o tratamento com intenção curativa for adequado, lobectomia (aberta ou toracoscópica).

• Cirurgia mais extensa (cirurgia bronco-angioplástica, bilobectomia, pneumonectomia) somente quando necessário para obter margens livres.

• Amostragem de linfonodos hilais e mediastinais ou ressecção em bloco para todas as pessoas que realizam cirurgia com intenção curativa.

• Para pessoas com NSCLC T3 com envolvimento da parede torácica que irão realizar cirurgia, o objetivo é a ressecção completa do tumor, utilizando ressecção extrapleural ou en bloc da parede torácica.

Cirurgia ou radioterapia para pessoas que não realizam lobectomia

• Para pessoas com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) estágio I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) que recusam lobectomia ou para as quais ela é contra-indicada, radioterapia radical com radioterapia ablativa estereotaxica (SABR) ou ressecção sublobar.

Radioterapia radical para pessoas que não vão fazer cirurgia

• Todos as pessoas devem realizar testes de função pulmonar (incluindo volumes pulmonares e fator de transferência) antes da radioterapia radical para o CPNL.

• Para pessoas com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) estágio I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) que recusam cirurgia ou para as quais a cirurgia é contra-indicada, ofereça SABR. Se o SABR for contra-indicado, ofereça radioterapia convencional ou hiperfracionada.

• NSCLC estágio IIIA que não pode tolerar ou recusa quimiorradioterapia (com ou sem cirurgia): considere radioterapia radical (convencional ou hipofracionada).

• NSCLC estágio IIIB que não podem tolerar ou optam por não fazer quimiorradioterapia: considere radioterapia radical (convencional ou hiperfracionada).

Tratamento combinado para câncer de pulmão de não-pequenas células

• Considere quimiorradioterapia para NSCLC de estágio II ou III que não sejam adequados ou que recusem cirurgia.

• Quimioterapia pós-operatória se o estado de desempenho for bom (OMS 0 ou 1) e NSCLC T1a-4, N1-2, M0.

• Quimioterapia pós-operatória se o estado de desempenho for bom (OMS 0 ou 1) e NSCLC T2b-4, N0, M0 com tumores maiores que 4 cm de diâmetro.

• Esquema de quimioterapia combinada à base de cisplatina para quimioterapia adjuvante.

• Carcinoma de pulmão de não pequenas células estágio I-II adequado para cirurgia, não oferecer tratamento neoadjuvante fora de um ensaio clínico.

• Trate os tumores de Pancoast da mesma forma que outros tipos de NSCLC. Terapia multimodal de acordo com a resecabilidade, estágio do tumor e estado de desempenho da pessoa.

• Para pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (NSCLC) operáveis no estágio IIIA-N2, que podem realizar cirurgia e estão em condições adequadas para terapia multimodal, considere quimiorradioterapia com cirurgia.

• A quimiorradioterapia com cirurgia melhora a sobrevida livre de progressão, e a quimiorradioterapia com cirurgia pode melhorar a sobrevida global.

• Carcinoma de pulmão de não pequenas células (CPNPC) estágio IIIA-N2 com quimiorradioterapia e cirurgia, garanta que a cirurgia seja agendada para 3 a 5 semanas após a quimiorradioterapia.

Terapia sistêmica anti-câncer (SACT) para câncer de pulmão de não-pequenas células avançado
A NICE produziu resumos dos caminhos de tratamento reunindo as opções de tratamento recomendadas pela NICE na diretriz clínica e na avaliação de tecnologia relevante.

Ressecção cirúrgica

• O tratamento de escolha para pacientes com doença em estágio I ou II. A resseção lobar é o procedimento de preferência. Pacientes com doença em estágio I ou II que não tolerariam lobectomia devido a doenças concomitantes ou comprometimento pulmonar, devem ser considerados para resseção limitada ou radioterapia radical.

• Cirurgias mais extensas (por exemplo, cirurgia bronco-angioplástica, bilobectomia, pneumonectomia) devem ser realizadas apenas se essas intervenções forem necessárias para obter margens livres de tumor.

• Todos os pacientes submetidos à ressecção cirúrgica devem realizar amostragem de linfonodos hiliares e mediastinais para fornecer uma classificação patológica precisa.

• Em pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células estágio IIIA, a cirurgia isolada está associada a um prognóstico relativamente ruim.

Radioterapia

• Isso deve ser oferecido a todos os pacientes com NSCLC estágio I-III que não são candidatos à cirurgia.

• A radioterapia radical está indicada para pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) estágio I, II ou III que apresentam bom estado de desempenho e cuja doença pode ser incluída em um volume de tratamento de radioterapia sem risco excessivo de dano ao tecido normal.

• Todos os pacientes devem realizar testes de função pulmonar (incluindo volumes pulmonares e fator de transferência) antes de receber radioterapia radical.

• Pacientes com função pulmonar comprometida, mas que de outra forma são adequados para radioterapia radical, ainda devem ser oferecidos radioterapia, desde que o volume de pulmão irradiado seja pequeno.

Quimioterapia⁷

• A quimioterapia deve ser oferecida aos pacientes com NSCLC estágio III ou IV e bom estado de saúde, para melhorar a sobrevida, o controle da doença e a qualidade de vida.

• Agentes quimioterápicos de segunda geração incluem ifosfamide, vinblastina, vindesina, mitomicina C e platinas (carboplatina e cisplatina). Mais recentemente, os medicamentos de terceira geração (gencitabina, paclitaxel, vinorelbine e docetaxel) demonstraram ter atividade significativa contra o NSCLC, isoladamente ou em combinação.

• A quimioterapia para o câncer de pulmão de não pequenas células avançado deve ser uma combinação de um único medicamento de terceira geração (docetaxel, gemcitabina, paclitaxel ou vinorelbine) mais um medicamento à base de platina. Pode ser administrado carboplatina ou cisplatina. Pacientes que não toleram uma combinação de platina podem receber quimioterapia com um único agente de terceira geração. Docetaxel, gefitinibe e erlotinibe melhoram a sobrevida global em pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células.⁸

• Monoterapia com Docetaxel deve ser considerada se o tratamento de segunda linha for adequado para pacientes com NSCLC localmente avançado ou metastático em que ocorreu recidiva após quimioterapia anterior.

• Pemetrexed:⁹

  • O pemetrexedo em combinação com cisplatina é recomendado como uma opção de tratamento de primeira linha para pacientes com NSCLC localmente avançado ou metastático, somente se a histologia do tumor tiver sido confirmada como adenocarcinoma ou carcinoma de grandes células.¹⁰

  • A NICE recomenda o pemetrexed como uma opção de tratamento de manutenção para pessoas com NSCLC localmente avançado ou metastático, exceto aqueles com histologia predominantemente de células escamosas, se a doença não progrediu imediatamente após quimioterapia à base de platina em combinação com gemcitabina, paclitaxel ou docetaxel.¹¹

• Erlotinibe:¹² :

  • O Erlotinibe é recomendado como um possível tratamento para pessoas com NSCLC localmente avançado ou metastático que já foram tratadas com quimioterapia não direcionada devido ao atraso na confirmação do status de mutação EGFR‑TK, se:

    • Their cancer tests positive for the EGFR‑TK mutation; ou

    • it is not known if the cancer is EGFR‑TK mutation‑positive because of problems with the test; e:

      • O câncer tem alta probabilidade de ser positivo para mutação EGFR‑TK.

      • Responde aos dois primeiros ciclos de tratamento com erlotinibe.

• Afatinibe:¹³

  • Afatinibe é recomendado pelo NICE para o tratamento de NSCLC localmente avançado ou metastático com mutações ativadoras de EGFR, em pacientes que não receberam tratamento prévio com inibidores de EGFR-TK.

• Crizotinibe:^{7 14}

  • Esta é recomendada pelo NICE para o tratamento de câncer de pulmão de não pequenas células (NSCLC) avançado positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK) previamente tratado.

• Gefitinibe:

  • O gefitinibe é recomendado como uma opção de tratamento de primeira linha para pessoas com NSCLC localmente avançado ou metastático se apresentarem teste positivo para a mutação EGFR-TK.¹⁵

  • No entanto, o NICE não recomenda o uso de gefitinib pelo NHS como tratamento de segunda linha para NSCLC localmente avançado ou metastático.

• Bevacizumab:

  • Bevacizumabe, em combinação com quimioterapia à base de platina, está autorizado para o tratamento de primeira linha de NSCLC avançado, metastático ou recorrente não resecável, exceto aqueles com histologia predominantemente de células escamosas.

  • No entanto, o bevacizumabe atualmente não é recomendado pelo NICE para o tratamento do câncer de pulmão.

• Nintedanibe:

  • O Nintedanib é aprovado para o tratamento de câncer de pulmão de não pequenas células, avançado localmente, metastático ou recidivado localmente, de histologia adenocarcinoma, após quimioterapia de primeira linha (em combinação com docetaxel) iniciada sob supervisão especializada). É recomendado pelo NICE.¹⁶

• Nivolumabe:¹⁷

  • O Nivolumab é um anticorpo monoclonal humano de imunoglobulina G4 (IgG4) que se liga ao receptor PD-1 e bloqueia sua interação com PD-L1 e PD-L2, liberando a inibição mediada pela via PD-1 da resposta imunológica (incluindo a resposta imunológica antitumor) resultando na redução do crescimento tumoral.

  • A NICE recomenda que o nivolumabe seja uma opção para o tratamento do câncer de pulmão de não-pequenas células (CPNPC) não escamoso, localmente avançado ou metastático, em adultos após quimioterapia, somente se os tumores forem positivos para PD-L1, o tratamento seja interrompido após dois anos de uso contínuo ou antes, se a doença progredir, e o paciente não tiver recebido um inibidor de PD-1 ou PD-L1 anteriormente.

• Osimertinibe:²⁰

  • A NICE afirmou que o osimertinibe é recomendado apenas para uso em adultos com NSCLC estágio 1b-3a como tratamento adjuvante após ressecção completa do tumor:

    • Se eles apresentarem deleções no exon 19 do EGFR ou mutações de substituição no exon 21 (L858R).

    • Se o medicamento for interrompido após três anos (ou mais cedo, se a toxicidade for inaceitável ou se a doença recair).
      

• Tepotinib:

  • O tepotinibe é um inibidor de quinase que atua no gene do fator de transição mesenquimal-epitelial (MET), incluindo variantes com alterações de exclusão do éxon 14. Isso inibe a proliferação de células tumorais.

  • O Tepotinib é recomendado como uma opção para o tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) avançado com alterações de exclusão METex14 em adultos.²¹
    

• Durvalumab:

  • Durvalumab é um anticorpo monoclonal humano seletivo que potencializa a resposta imunológica às células tumorais. Ele se liga de forma seletiva ao ligante de morte celular programada (PD-L1).

  • Agora é considerada uma opção para o tratamento do NSCLC localmente avançado inoperável em adultos cujos tumores expressam o ligante de morte celular programada 1 (PD‑L1) em 1% ou mais das células e cujo doença não apresentou progressão após quimiorradiação à base de platina.

  • Durvalumab é recomendado como uma opção para o tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) localmente avançado e inoperável em adultos cujos tumores expressam o ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) em 1% ou mais das células e cujo doença não progrediu após quimiorradiação à base de platina, somente se tiverem recebido quimiorradiação à base de platina concomitante.²²

• Terapia direcionada - isso depende do uso de biomarcadores para identificar mutações específicas. Tratamentos personalizados voltados para essas mutações podem então ser desenvolvidos.²⁵

• Combination therapy:
  

  • A radioterapia pós-operatória deve ser considerada após ressecção incompleta do tumor primário em pacientes com CPNPC, com o objetivo de melhorar o controle local.

  • A quimioterapia adjuvante deve ser oferecida aos pacientes com NSCLC que tenham passado por uma ressecção completa.

  • Pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células estágio III, que não são candidatos à cirurgia, mas são elegíveis para radioterapia radical, devem receber quimioterapia sequencial e radioterapia radical.

• Percutaneous radiofrequency ablation:
  

  • A ablação por radiofrequência percutânea pode ser utilizada em pacientes com câncer de pulmão primário ou secundário. Há uma pequena incidência de pneumotórax, que pode ter implicações graves para pacientes com reserva respiratória já comprometida.²⁶

Ablação por micro-ondas para câncer primário ou metastático no pulmão²⁷
A NICE emitiu orientações sobre este procedimento, que geralmente é realizado sob anestesia geral. Eles observam que, embora as evidências de segurança deste procedimento para tratar câncer de pulmão primário e metástases no pulmão sejam adequadas, a ablação por micro-ondas pode causar complicações graves infrequentes. Além disso, embora as evidências de eficácia mostrem que reduz o tamanho do tumor, há evidências limitadas sobre a melhora na sobrevivência, resultados a longo prazo e qualidade de vida. Portanto, a NICE recomenda o procedimento apenas se houver disposições especiais para governança clínica, consentimento e auditoria ou pesquisa.

Estadiamento

• Investigações de estadiamento incluem lactato desidrogenase sérico, testes de função hepática e sódio sérico.

• Should be staged by a contrast-enhanced CT scan of the patient's chest, liver and adrenal glands and by selected imaging of any symptomatic area. A two-stage system of staging is used:
  

  • Limited-stage disease - this includes patients with disease that:
    

    • Está confinado a um hemitórax.

    • Envolve os linfonodos hiliares ipsilaterais.

    • Envolve os linfonodos supraclaviculares ipsilaterais e contralaterais.

    • Envolve os linfonodos mediastinais ipsilaterais e contralaterais.

    • Pode ocorrer com ou sem derrames pleurais ipsilaterais, independentemente da citologia.

  • Extensive-stage disease - disease at sites beyond the definition of limited disease. This includes patients with:
    

    • Lesões metastáticas no pulmão contralateral.

    • Envolvimento metastático à distância (por exemplo, cérebro, osso, fígado ou glândulas adrenais).

Gestão

< b>Tratamento de primeira linha para câncer de pulmão de células pequenas de estágio limitado< /b>

• Doença de estágio limitado de CEC (T1-4, N0-3, M0) de 4 a 6 ciclos de quimioterapia combinada à base de cisplatina. Substitua por carboplatina se houver insuficiência renal, mau estado geral (OMS 2 ou mais) ou comorbidades significativas.

• Radioterapia com quimioterapia concomitante se houver doença de estágio limitado de câncer de pulmão de pequenas células (T1-4, N0-3, M0) e um status de desempenho da OMS de 0 ou 1, se presente com doença que possa ser incluída em um volume de radioterapia torácica radical.

• Radioterapia torácica radical sequencial se houver doença de estágio limitado de CEC (T1-4, N0-3, M0) em pacientes que não estão suficientemente bem para quimiorradioterapia concomitante, mas que respondem à quimioterapia.

• Radiação craniana profilática em caso de doença de estágio limitado de câncer de pulmão de pequenas células (CPC) e status de desempenho da OMS de 0 a 2, se a doença não progrediu após o tratamento de primeira linha.

• Cirurgia para câncer de pulmão de pequenas células: considere a cirurgia em pessoas com SCLC em estágio inicial (T1-2a, N0, M0).

Tratamento de primeira linha para câncer de pulmão de células pequenas em estágio avançado

• Quimioterapia de combinação à base de platina se houver doença de estágio avançado de câncer de pulmão de pequenas células (CPCP) (T1-4, N0-3, M1a/b - incluindo metástases cerebrais), se o paciente estiver apto. Avalie a condição da pessoa antes de cada ciclo de quimioterapia e ofereça até um máximo de seis ciclos, dependendo da resposta e da toxicidade.

• Considere radioterapia torácica com irradiação craniana profilática se houver doença de estágio extenso de CECPE e resposta parcial ou completa à quimioterapia no tórax e em locais distantes.

• Considere a irradiação craniana profilática para a doença de estágio avançado de carcinoma de pulmão de pequenas células (CPC) e status de desempenho da OMS de 0 a 2, se a doença respondeu ao tratamento de primeira linha.

• Tratamento de manutenção para câncer de pulmão de pequenas células: ofereça tratamento de manutenção apenas às pessoas com CPSC no contexto de um ensaio clínico.

Tratamento de segunda linha para câncer de pulmão de pequenas células que recidivou após o tratamento de primeira linha

• Há evidências muito limitadas de que a quimioterapia de segunda linha será benéfica.

• Ofereça um esquema contendo antraciclina ou tratamento adicional com um esquema à base de platina, até um máximo de seis ciclos.

Radioterapia para paliar sintomas locais
Topotecano²⁸
Topotecano oral é recomendado como uma opção apenas para pessoas com câncer de pulmão de pequenas células recidivado, para as quais a retratamento com o esquema de primeira linha não é considerado apropriado, e a combinação de ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina está contra-indicada.

A lista a seguir é um breve resumo de alguns aspectos do cuidado paliativo para pacientes com câncer de pulmão. Orientações também estão disponíveis no Formulário Nacional Britânico.⁷ See also the separate article on Cuidados Paliativos.

• Breathlessness:
  

  • Opiáceo forte - por exemplo, morfina ou diademorfina.

  • Intervenções não farmacológicas baseadas em apoio psicossocial, controle da respiração e estratégias de enfrentamento.

• Bronchial obstruction:
  

  • Se houver envolvimento das vias aéreas principais, monitore (clínica e radiologicamente) a obstrução endobrônquica para garantir que o tratamento seja oferecido precocemente.

  • Radioterapia de feixe externo e/ou desbulking ou colocação de stent endobrônquico para pessoas com obstrução endobrônquica iminente.

• Pleural effusion:
  

  • Aspiração ou drenagem pleural se houver sintomas de derrame pleural.

  • Se houver benefício sintomático da aspiração ou drenagem de líquido, a pleurodese com talco deve ser oferecida para benefício a longo prazo.

• Haemoptysis if distressing:
  

  • Radioterapia.

  • Procedimentos broncoscópicos de desbaste devem ser considerados para aliviar o sangramento devido a um tumor endobrônquico em uma via aérea de grande calibre.

• Cough:
  

  • Opioides (por exemplo, codeína, morfina).

  • Radioterapia.

• Chest pain:
  

  • Radioterapia.

• Troublesome hoarseness due to recurrent laryngeal nerve palsy:
  

  • Consulte um otorrinolaringologista para aconselhamento.

• Superior vena cava obstruction:
  

  • Quimioterapia e radioterapia de acordo com o estágio da doença e o estado de desempenho.

  • A colocação de stent deve ser considerada para alívio imediato de sintomas graves de obstrução da veia cava superior ou após a falha de tratamentos anteriores.²⁹

• Bone pain:
  

  • Radioterapia de fração única se a metástase óssea precisar de paliativo e os tratamentos analgésicos padrão forem inadequados.

• Cerebral metastases:
  

  • Deve-se considerar dexametasona e radioterapia.

• Compressão da medula espinhal:
  

  • Esta é uma emergência médica e o tratamento imediato (dentro de 24 horas), com corticosteroides, radioterapia e cirurgia quando apropriado, é recomendado.

  • Pacientes com compressão da medula espinhal devem ser encaminhados precocemente a um fisioterapeuta oncológico e a um terapeuta ocupacional para avaliação, tratamento e reabilitação.

Outros sintomas, incluindo perda de peso, perda de apetite, fadiga, depressão e dificuldade para engolir, devem ser gerenciados por equipes multidisciplinares que incluam profissionais de cuidados paliativos e de suporte.

Local

• Recurrent laryngeal palsy, phrenic nerve palsy, síndrome de Horner, Síndrome de Pancoast.

• Cardiovascular: obstrução da veia cava superior, pericardite, fibrilação atrial.

• Erosão de costela.

Metastático

• Cérebro: confusão, convulsões, déficit neurológico focal, síndrome cerebelar.

• Bone: bone pain, hipercalcemia.

• Fígado: hepatomegalia.

• Adrenal: doença de Addison.

Não metastático³⁰

• Endocrine: inappropriate antidiuretic hormone (ADH) secretion, non-metastatic hypercalcaemia, Síndrome de Cushing, ginecomastia, hipoglicemia, hipertireoidismo.

• Neuromuscular: neuropatia sensorial subaguda, mononeurite múltipla, síndrome miastênica (síndrome de Lambert-Eaton), encephalomyelitis, necrotising myelopathy, polymyopathy, doença do neurônio motor.

• Esquelético: osteoartrite pulmonar hipertrofica (rigidez nas articulações e dor intensa nos pulsos e tornozelos, às vezes com ginecomastia. Geralmente está associada ao clubbing dos dedos. Pode regredir após a ressecção do tumor pulmonar).

• Renal: glomerulonefrite, síndrome nefrótica.

• Collagen/vascular: miosite, vasculite, lúpus eritematoso sistêmico, endocardite.

• Cutâneo: hipertricose lanuginosa adquirida, eritema gyratum repens, eritema multiforme, tylosis, eritrodermia, dermatite exfoliativa, acantose nigricans, tromboflebite migrans, prurido, urticária, dermatomiosite.

• Haematological: anaemia, trombocitose, púrpura trombocitopênica, coagulação intravascular disseminada.

• 40,6% das pessoas diagnosticadas com câncer de pulmão na Inglaterra sobrevivem à doença por um ano ou mais (2013-2017).

• 16,2% das pessoas diagnosticadas com câncer de pulmão na Inglaterra sobrevivem à doença por cinco anos ou mais (2013-2017).

• Estima-se que 9,5% das pessoas diagnosticadas com câncer de pulmão na Inglaterra sobrevivam à doença por dez anos ou mais (2013-2017).

• A taxa de sobrevivência ao câncer de pulmão para mulheres é maior do que para homens aos 1, 5 e 10 anos.

• A taxa de sobrevivência ao câncer de pulmão na Inglaterra é maior para pessoas diagnosticadas com menos de 40 anos de idade (2009-2013).

• Quase metade das pessoas na Inglaterra diagnosticadas com câncer de pulmão com idades entre 15 e 39 anos sobrevivem por cinco anos ou mais, em comparação com mais de 5 em cada 100 pessoas diagnosticadas com 80 anos ou mais (2009-2013).

• A sobrevivência ao câncer de pulmão não apresentou muita melhora nos últimos 40 anos no Reino Unido. Nos anos 1970, menos de 5 em cada 100 pessoas diagnosticadas com câncer de pulmão sobreviveram além de dez anos, agora são 5 em cada 100.

• Quando diagnosticada em seus estágios iniciais, 88% das pessoas com câncer de pulmão sobreviverão por um ano ou mais, em comparação com 19% das pessoas quando a doença é diagnosticada nos estágios mais avançados.

• Quando diagnosticada em seus estágios iniciais, 57% das pessoas com câncer de pulmão sobreviverão por cinco anos ou mais, em comparação com 3% das pessoas quando a doença é diagnosticada nos estágios mais avançados.

• Mais de 80% das mortes por câncer de pulmão estão relacionadas ao uso de tabaco, e a prevenção primária pode reduzir efetivamente o impacto do câncer.

• Também é relevante a redução de outros fatores de risco, incluindo radiação ionizante, exposições no local de trabalho e poluição do ar.

• Não há programa de rastreamento no Reino Unido. No entanto, nos EUA, o Estudo Nacional de Rastreamento de Pulmão mostrou que o rastreamento por tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) pode reduzir a mortalidade por câncer de pulmão em pacientes de alto risco em 20% em comparação com a radiografia de tórax.

• A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomenda triagem anual com LDCT para pessoas de 55 a 80 anos com histórico de tabagismo de 30 anos-paquete, que atualmente fumam ou que pararam de fumar há até 15 anos.