There are related separate articles: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Diagnóstico de DPOC, Exacerbações Agudas da DPOC e Uso de Terapia de Oxigênio na DPOC.

Após o diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), o cuidado deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar. As seguintes funções devem ser consideradas ao definir a atividade da equipe multidisciplinar:¹

• Avaliação dos pacientes (eg, spirometry, assessing need for oxygen therapy and the appropriateness of delivery systems for inhaled therapy).

• Gerenciamento de sintomas (including pharmacological and non-pharmacological strategies),

• Cuidado holístico depending on the stage of the condition (including managing comorbidities of physical and mental health, advice on social security benefits and travel, management of complications, advice on nutrition and physical activity and palliative care).

• Educação dos pacientes and advising patients on self-management strategies.

• Identifying and monitoring patients at alto risco de exacerbações of COPD.

• Prevenção de exacerbações, including Influenza e vacinação pneumocócica.

Tratamento e manejo da DPOC: pontos gerais¹

Para todos com diagnóstico confirmado de DPOC:

• Offer aconselhamento para cessação do tabagismo and support. This is the one strategy which can prevent decline in lung function. Offer nicotine replacement therapy, varenicline or bupropion to those who wish to stop smoking. It is not yet known if e-cigarettes are a safe and/or effective smoking cessation option.

• Oferecer vacinação para pneumonia e influenza.

• Offer reabilitação pulmonar where indicated (see section below for indications.)

• Crie um plano de autogestão individualizado. Inclua o manejo de exacerbações, incluindo medicação de reserva quando apropriado.

• Otimizar o tratamento/gestão de comorbidades.

• Revise tudo o que foi mencionado acima regularmente.

• Inicie terapias farmacológicas apenas quando todas as opções acima tiverem sido oferecidas, quando relevante, e o tratamento ainda for necessário para aliviar os sintomas.

Inaladores são a base do tratamento para DPOC.

Pontos gerais:

• Embora haja evidências de que o uso ideal de inaladores combinados possa melhorar os sintomas e a função pulmonar, não há evidências de que eles interrompam o declínio a longo prazo da condição.

• Sempre eduque a pessoa no uso de um inalador portátil e certifique-se de que ela é capaz de usá-lo corretamente. Considere um dispositivo diferente, se necessário. Um espaçador pode ser apropriado, nesse caso, prescreva o que acompanha o inalador utilizado e ensine a técnica. Recomende inalar após cada ativação com o mínimo de atraso. Recomende lavar o espaçador não mais do que uma vez por mês e lavar à mão usando água morna e detergente, e deixar o espaçador secar ao ar.

• Nebulizadores podem ser uma via alternativa de administração em algumas circunstâncias se os inaladores não forem eficazes ou se a pessoa não conseguir usá-los.

Uma gama cada vez maior de inaladores está agora disponível, incluindo broncodilatadores, esteroides inalados e suas combinações. Resumidamente:

• Beta₂-agonistas de curta duração (SABA): salbutamol e terbutalina.

• Beta₂-agonistas de longa duração (LABA): formoterol, salmeterol (duas vezes ao dia) e (uma vez ao dia) indacaterol, olodaterol e vilanterol.

• Antimuscarínicos de ação curta (SAMAs): ipratrópio apenas no Reino Unido.

• Antimuscarínicos de longa ação (LAMAs): tiotrópio, aclidínio, brometo de glicopirrônio e umeclidínio.

• Corticosteroides inalados (ICS): incluindo fluticasona, budesonida e beclometasona. As diretrizes do NICE aconselham informar os pacientes sobre os riscos dos corticosteroides inalados a longo prazo, em particular o aumento do risco de pneumonia. O tratamento com um ICS sozinho não parece melhorar os resultados, mas há evidências de que pode fazê-lo em certas opções de combinação.

• There are numerous combinações of the above including:

  • SABA mais SAMA: demonstrado ser mais eficaz do que qualquer componente isolado na melhoria dos sintomas e do volume expiratório forçado em um segundo (VEF₁).

  • LABA mais LAMA: também mais eficaz do que qualquer componente isolado, melhorando sintomas, VEF₁ and reducing the risk of exacerbations.

  • ICS mais LABA: mais eficaz do que qualquer componente isolado na redução de exacerbações e na melhoria do estado de saúde em pessoas com DPOC moderada a grave e propensas a exacerbações.

  • Terapia tripla: LABA mais LAMA mais ICS: há evidências crescentes de que a terapia tripla melhora os sintomas, o estado de saúde e a função pulmonar, além de reduzir as exacerbações em comparação com outras combinações.^{2 3} Triple therapy is licensed for those with moderate- to-severe COPD not controlled with other combination options.

Há um documento útil do NHS que resume as prescrições recomendadas e as opções de tratamento disponíveis.⁵ There are differences in CO₂ emission for different devices to consider also.

GOLD recomenda agrupar os pacientes de acordo com a carga de sintomas e o risco de futuras exacerbações.⁴

Alto risco de exacerbações futuras

O alto risco de exacerbação é determinado por um histórico de > 2 exacerbações moderadas, ou uma ou mais exacerbações graves, levando à hospitalização.

• Este group são called Grupo E e são treated the same, regardless of sintoma burden.

• O initial tratamento é a long-acting 2₂ agonist (LABA) + long-acting muscarinic agent (LAMA). A combination device may be more convenient and cost-effective.

• Considere adding in an inhaled corticosteroid (ICS) where the sangue eosinophil count é > 300 cells per microlitre, or where the count is between 100-300 but with a history of a moderate exacerbation in the last year.

• Considere remover o componente ICS se houver um episódio de pneumonia.

Baixo risco de exacerbações futuras

Aqueles com baixo risco são divididos em dois grupos: os com baixa carga de sintomas (Grupo A) e os com alta carga de sintomas (Grupo B). O Grupo A tem uma pontuação no Teste de Avaliação da DPOC de <10, e o Grupo B tem uma pontuação >10.⁶

• Grupo A são treated com a bronchodilator (short-acting beta₂ agonist or short-acting muscarinic agent).

• Grupo V são treated com a l2₂ agonist (LABA) + long-acting muscarinic agent (LAMA).

Não há papel inicial para corticosteroides inalatórios neste grupo com baixo risco de exacerbações no último relatório GOLD.

Este raciocínio difere das diretrizes do NICE de 2019, que priorizam os sintomas asmáticos como a principal característica tratável.¹

Características de DPOC e asmáticas

Para pacientes com características sugestivas de um componente asmático (diagnóstico seguro de asma ou atopia, contagem elevada de eosinófilos no sangue, variação substancial no VEF1 ao longo do tempo ou variação diurna substancial no fluxo expiratório de pico), pode-se considerar uma combinação de LABA + LAMA, com a adição de um ICS se houver uma exacerbação que requeira hospitalização, ou 2 exacerbações moderadas.

DPOC sem características asmáticas

O tratamento inicial é com uma combinação de LABA + LAMA, adicionando ICS apenas para um teste de 3 meses SE a carga de sintomas permanecer alta.

Corticosteroides orais

• O uso de terapia de corticosteroides orais para manutenção na DPOC normalmente não é recomendado.

• Algumas pessoas com DPOC avançada podem precisar de corticosteroides orais de manutenção se o tratamento não puder ser interrompido após uma exacerbação. Mantenha a dose o mais baixa possível, monitore a osteoporose e ofereça profilaxia.

Teofilina

• Oferecer apenas após testes com broncodilatadores de curta e longa duração ou para pessoas que não podem usar terapia inalatória.

• A teofilina pode ser usada em combinação com beta₂-agonistas e antagonistas muscarínicos.

• Tenha cuidado ao prescrever para pessoas idosas devido à farmacocinética, comorbidades e interações com outros medicamentos.

• Reduza a dose de teofilina se antibióticos macrolídeos ou fluoroquinolonas (ou outros medicamentos conhecidos por interagir) forem prescritos para tratar uma exacerbação.

Terapia mucolítica

• Considere em pessoas com tosse produtiva crônica e continue o uso se os sintomas melhorarem.

• Uma revisão sistemática de 2022 mostrou que a carbocisteína reduziu o número de exacerbações.⁷

• As diretrizes recomendam não usar rotineiramente agentes mucoativos para prevenir exacerbações.

Antibióticos profiláticos

• Apenas em pessoas selecionadas, devido aos potenciais efeitos adversos e ao risco de resistência a antibióticos. Normalmente, isso seria feito com a orientação de um especialista. Verifique a cultura do escarro primeiro.

• Quando apropriado, azitromicina 250 mg três vezes ao week is usually advised. Check baseline ECG and LFT before starting.

• Indicado apenas onde há exacerbações frequentes e/ou graves.

• Não é necessário interromper a azitromicina durante exacerbações agudas. Um não-macrolídeo de reserva deve ser prescrito para estar disponível em caso de exacerbações que ocorram apesar da profilaxia.

Roflumilast

O roflumilaste é um inibidor oral da fosfodiesterase‑4 e pode ser utilizado como uma opção por especialistas, além da terapia com broncodilatadores, para DPOC grave em adultos com bronquite crônica, somente se:⁸

• VEF₁ after a bronchodilator is less than 50% of predicted normal; e

• A pessoa teve duas ou mais exacerbações nos últimos 12 meses, apesar da terapia inalatória tripla (LAMA mais LABA mais ICS).

Oxigênio

This may be needed in people with severe COPD. Assessment for oxygen therapy and prescribing oxygen are covered in the separate Uso de Terapia de Oxigênio na DPOC e Prescrição de Oxigênio articles.

Vacinação e terapia antiviral

• Vacinação pneumocócica and an annual vacinação anual contra a gripe should be offered to all patients with COPD.

• Antivirais para influenza: zanamivir e oseltamivir são recomendados para o tratamento de adultos em risco que apresentam sintomas semelhantes aos da gripe durante um período em que as diretrizes nacionais informam os profissionais de que o vírus da gripe está circulando, e que podem iniciar a terapia dentro de 48 horas após o início dos sintomas.⁹

• O zanamivir deve ser usado com cautela em pessoas com DPOC devido ao risco de broncoespasmo. Pacientes prescritos com zanamivir devem ter um broncodilatador de ação rápida disponível.¹⁰

Os tratamentos que não são recomendados incluem terapia antioxidante (suplementos de alfa-tocoferol e beta-caroteno) e terapia antitussígena.

Reabilitação pulmonar

• Descreva o compromisso necessário para a reabilitação pulmonar e os benefícios consequentes para pessoas com DPOC.¹¹

• Ofereça a todas as pessoas adequadas com DPOC, incluindo aquelas que tiveram uma hospitalização recente por uma exacerbação e aquelas que se consideram funcionalmente incapacitadas pela DPOC (geralmente Conselho de Pesquisa Médica (MRC) Grau 3 e acima).

• A reabilitação pulmonar não é adequada para pessoas que não conseguem andar, têm angina instável ou que tiveram um infarto do miocárdio recente.

• Adapte o programa às necessidades individuais, e inclua treinamento físico, educação sobre doenças, e intervenção nutricional, psicológica e comportamental.

Veja também o separado Reabilitação Pulmonar artigo.

Fisioterapia

Se os pacientes tiverem excesso de escarro, eles devem ser ensinados a usar máscaras de pressão expiratória positiva (PEP) e técnicas de ciclo ativo de respiração.

Terapia ocupacional

Avalie a necessidade de encaminhamento para terapia ocupacional. Revise regularmente a capacidade de realizar atividades relacionadas à vida diária e o efeito que os sintomas têm sobre isso.

Serviços sociais

Considere a necessidade de encaminhamento para serviços sociais se houver incapacidade causada por DPOC ou outras comorbidades.

Nutrição

O efeito da obesidade na DPOC ainda está sendo explorado e atualmente é incerto.¹² Either being underweight or overweight may have adverse effects and the condition itself can have an effect on body weight.^{13 14} Body mass index (BMI) should be calculated. If the BMI is abnormal (high or low) or changing over time, the patient should be referred for dietetic advice. If the BMI is low, patients should also be given nutritional supplements to increase their total calorific intake, and be encouraged to take exercise to augment the effects of nutritional supplementation.

Conselhos de viagem e lazer

• Passageiros com DPOC estão potencialmente em risco devido à redução da pressão parcial de oxigênio e à expansão de gases em cavidades corporais fechadas (bolhas e pneumotórax). Um teste de desafio hipóxico é recomendado para aqueles com saturações de oxigênio em repouso abaixo de 95%, ou aqueles que dessaturam para abaixo de 84% no teste de caminhada de seis minutos, ou estão em risco de hipercapnia.¹⁵

• Inform people with bullous disease of the increased risk of pneumotórax during air travel.

• O mergulho com cilindro geralmente não é recomendado para pessoas com DPOC.

Planos de autogestão

Develop personalised plans in collaboration with the individual (and their family/carers where relevant). Educate and inform about COPD and risk factors for exacerbations. Develop specific exacerbation management plans with and for those at risk. Offer standby courses of an antibiotic and oral steroid if there has been an exacerbation in the previous year and the person is at risk of further exacerbation, and if they are able to use these medicines appropriately and request replacements as needed. Specific advice about medication used is covered in the separate Exacerbações Agudas da DPOC artigo.

• Revise pessoas com DPOC leve ou moderada pelo menos uma vez por ano e aquelas com DPOC muito grave pelo menos duas vezes por ano.

• Pessoas com DPOC grave estável normalmente não precisam de revisões hospitalares regulares, mas devem existir mecanismos acordados localmente para permitir uma avaliação hospitalar rápida quando necessário.

• Pessoas que necessitam de intervenções, como ventilação não invasiva (VNI) a longo prazo, devem ser revisadas regularmente por especialistas.

• Mild, moderate or severe outflow obstruction:
  

  • Avaliar: status de tabagismo e desejo de parar, adequação do controle dos sintomas (falta de ar, tolerância ao exercício, frequência de exacerbações), presença de complicações, efeitos de cada tratamento medicamentoso, técnica de uso do inalador, necessidade de encaminhamento para serviços especializados e de terapia, e necessidade de reabilitação pulmonar.

  • Medir: VEF₁ and forced vital capacity (FVC), BMI, and MRC dyspnoea scale.

• Very severe outflow obstruction:
  

  • Avaliar: status de tabagismo e desejo de parar, adequação do controle dos sintomas (falta de ar, tolerância ao exercício, frequência de exacerbações), presença de cor pulmonale, necessidade de oxigenoterapia a longo prazo, estado nutricional, presença de depressão, efeitos de cada tratamento medicamentoso, técnica de uso do inalador, necessidade de serviços sociais e de terapia ocupacional, necessidade de encaminhamento para serviços especializados e de terapia, e necessidade de reabilitação pulmonar.

  • Medir: VEF₁ and FVC, BMI, MRC dyspnoea scale and oxygen saturation of arterial blood (SaO₂).

Encaminhamento para aconselhamento, investigações especializadas ou tratamento pode ser apropriado em qualquer estágio da doença, não apenas para pessoas que estão gravemente incapacitadas. Possíveis razões para encaminhamento incluem:

• Incerteza diagnóstica.

• Suspeita de DPOC grave.

• O indivíduo solicita uma segunda opinião.

• Onset of cor pulmonale.

• Avaliação para terapia de oxigênio, terapia com nebulizador a longo prazo ou terapia com corticosteroides orais.

• Doença pulmonar bolhosa.

• Declínio rápido no VEF₁.

• Avaliação para reabilitação pulmonar.

• Avaliação para cirurgia de redução de volume pulmonar ou transplante de pulmão.

• Respiração disfuncional.

• Início dos sintomas antes dos 40 anos ou com histórico familiar de deficiência de alfa-1-antitripsina.

• Sintomas desproporcionais ao déficit de função pulmonar.

• Infecções frequentes.

• Hemoptise.

Indicações para cirurgia

• Bullectomia: encaminhar pacientes que estão com falta de ar e uma tomografia computadorizada mostra uma bolha ocupando pelo menos um terço do hemitórax.

• Cirurgia de redução de volume pulmonar: refer people with severe COPD for consideration of lung volume reduction surgery if they remain breathless with marked restrictions of their activities of daily living, despite optimal medical therapy (including rehabilitation), and if they meet all of the following criteria:
  

  • VEF₁ less than 50%.

  • Eles não fumam.

  • Eles podem completar uma distância de caminhada de seis minutos de pelo menos 140 m (se limitados por falta de ar).

• Inserção de válvula endobrônquica to reduce lung volume in advanced emphysema is supported by NICE in the hands of specialists, provided that standard arrangements are in place for clinical governance, consent and audit.¹⁶

  • A evidência sobre o uso de espirais endobrônquicas para reduzir o volume pulmonar é limitada, por isso o NICE recomenda que isso seja usado apenas no contexto de um ensaio clínico e após avaliação por uma equipe multidisciplinar de redução de volume pulmonar.¹⁷

• Transplante de pulmão: considerar encaminhamento para transplante para aqueles que:

  • Tem DPOC grave, com VEF₁ less than 50% and breathlessness that affects their quality of life despite optimal medical treatment; e

  • Do not smoke; e

  • Have completed pulmonary rehabilitation; e

  • Não ter contraindicações para transplante (por exemplo, comorbidades ou fragilidade).
    
    

Veja também o separado Cuidados Paliativos artigo.

• Opioides devem ser usados quando apropriado para aliviar a falta de ar em pessoas com DPOC em estágio terminal que não respondem a outros tratamentos médicos.

• Use benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, tranquilizantes maiores e oxigênio para tratar a falta de ar.

• Fornecer acesso a equipes multidisciplinares de cuidados paliativos e hospices.