Doença arterial periférica

Sinônimo: doença vascular periférica

O que é a doença arterial periférica?

A doença arterial periférica (DAP) ocorre quando há um estreitamento significativo das artérias distais ao arco da aorta, geralmente devido à aterosclerose. Os sintomas variam de dor na panturrilha durante o exercício (claudicação intermitente) a dor em repouso (isquemia crítica do membro), ulceração da pele e gangrena. Pacientes diagnosticados com DAP - incluindo aqueles que são assintomáticos - têm um risco aumentado de mortalidade, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.¹

Deve-se notar que o termo 'doenças arteriais periféricas' abrange todas as doenças arteriais, exceto as artérias coronárias e a aorta. Isso deve ser claramente distinguido do termo 'doença arterial periférica', que é frequentemente usado para doença arterial dos membros inferiores (DAMI).²

A isquemia crítica de membro é uma condição crônica e é a manifestação clínica mais grave da Doença Arterial Periférica (DAP) que afeta um membro. É definida como a presença de dor isquêmica em repouso e lesões isquêmicas ou gangrena objetivamente atribuíveis à doença oclusiva arterial. A isquemia aguda de membro é uma diminuição súbita da perfusão arterial no membro, devido a causas trombóticas ou embólicas.²

Doença arterial dos membros superiores²

• A artéria subclávia e o tronco braquiocefálico são os locais mais comuns para lesões ateroscleróticas nas extremidades superiores.

• As características clínicas incluem déficit de pulso, dor no braço, palidez, parestesia, frio e pressões desiguais nos braços.

• A apresentação mais comum da doença oclusiva da artéria subclávia é a diferença de pressão entre os braços. Uma diferença de 15 mm Hg ou mais indica possível estenose subclávia.

• A isquemia que afeta o braço causa dor semelhante a cãibra durante o exercício (claudicação do braço). Casos mais graves causam dor em repouso e isquemia dos dedos com gangrena.

• O exame deve incluir a medição bilateral da pressão arterial e a avaliação dos pulsos das artérias axilar, braquial, radial e ulnar. A ausculta é importante e deve começar na fossa supraclavicular.

• As investigações incluem ultrassonografia duplex, angiografia por TC, angiografia por RM e angiografia por subtração digital.

• O manejo inclui o controle dos fatores de risco cardiovascular. A revascularização pode ser indicada, seja por intervenções endovasculares ou cirúrgicas. Outras terapias, incluindo infusão de prostanoides e simpatectomia toracocervical, podem ser consideradas quando a revascularização não é possível.

O restante deste artigo discute principalmente a DAP que afeta as pernas (DAOP). Veja o artigo separado Estenose da artéria carótida, Doença renovascular e Isquemia intestinal artigos.

Quão comum é a doença arterial periférica? (Epidemiologia)

• A Doença Arterial Periférica (DAP) afeta mais de 200 milhões de adultos em todo o mundo e a incidência de DAP aumenta para até 20% em pessoas com mais de 70 anos.³

• Embora a DAP tenha sido tradicionalmente percebida como uma doença que afeta homens, a prevalência da DAP parece ser igual entre homens e mulheres idosos.

• Com relação à doença arterial dos membros superiores, a prevalência de estenose subclávia é de aproximadamente 2% na população geral, aumentando para 9% no caso de DAOP concomitante.⁴

• A frequência de LEAD está fortemente relacionada à idade, aumentando acentuadamente após os 50 anos.

• A cada ano, 500-1.000 novos casos de isquemia crítica de membros são diagnosticados por milhão de habitantes, com um custo estimado de £200 milhões para o NHS.⁵

• No Estudo de Framingham, a incidência de claudicação intermitente em homens aumentou de 0,4 por 1.000 na faixa etária de 35-45 anos para 6 por 1.000 em pessoas com 65 anos ou mais. A incidência em mulheres era cerca de metade da dos homens, mas era mais semelhante em idades mais avançadas.⁶

Fatores de risco

• Fumar³: fumar aumenta o risco de desenvolver DAP em quatro vezes e tem o maior impacto na gravidade da doença. Comparados aos não fumantes, os fumantes com DAP têm uma expectativa de vida mais curta e progridem mais frequentemente para isquemia crítica de membros e amputação.

• Diabetes mellitus.

• Hipertensão.

• Hiperlipidemia: colesterol total elevado e colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) baixo são fatores de risco independentes.

• Inatividade física.

• Obesidade.

Sintomas da doença arterial periférica

Uma história e exame cardiovascular completos são essenciais e devem incluir a avaliação para doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, todas as áreas de possível DAP (por exemplo, rins, intestinos e membros superiores e inferiores) e quaisquer características clínicas que sugiram um aneurisma da aorta.

História

A história deve incluir um histórico de doenças cardiovasculares e uma avaliação dos fatores de risco, incluindo hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus e status de tabagismo. Qualquer histórico familiar de doenças cardiovasculares também é importante. Muitos pacientes com DAP são assintomáticos, mas ainda estão em alto risco de eventos cardiovasculares.²

• O sintoma mais comum é a dor muscular nos membros inferiores durante o exercício (claudicação intermitente):⁷

  • Comprometimento ao caminhar - por exemplo, fadiga, dor, cãibras ou dor na nádega, coxa, panturrilha ou pé, particularmente quando os sintomas são rapidamente aliviados em repouso. A dor surge mais rapidamente ao caminhar em subida do que em terreno plano. A claudicação pode ocorrer em ambas as pernas, mas geralmente é pior em uma delas.

  • Dor semelhante pode ocorrer nas nádegas e coxas, associada à ausência de pulsos femorais e impotência masculina (síndrome de Leriche; causada por obstrução aorto-ilíaca).

  • A Doença Arterial Periférica (DAP) é frequentemente sub-reconhecida em pacientes que também sofrem de doença arterial coronariana, pois os pacientes são em grande parte assintomáticos, possivelmente porque esses pacientes se exercitam em um grau insuficiente para causar claudicação intermitente.

• Dor isquêmica em repouso:

  • A PAD extensa e grave pode levar a uma dor intensa e persistente no pé, especialmente à noite.

  • É parcialmente aliviado ao pendurar o pé para fora da cama.

O Questionário de Claudicação de Edimburgo tem baixa precisão como ferramenta de diagnóstico e não deve ser utilizado como o único método de diagnóstico. ⁸

O índice tornozelo-braquial (ITB) é uma ferramenta de baixo custo, fácil e amplamente utilizada, usada tanto em repouso quanto após o exercício para diagnóstico e monitoramento da Doença Arterial Periférica (DAP).⁹ Ambos os métodos oscilométrico e Doppler mostraram boa concordância..

Sinais³

• O exame dos membros inferiores deve incluir a ausculta das artérias femorais ao nível da virilha.

• A perna afetada pode estar pálida e fria, com perda de pelos e alterações na pele.

• Inspeção dos pés, observando a cor, temperatura e integridade da pele, e a presença de ulcerações. Pode haver feridas nas extremidades que cicatrizam mal. Pacientes com DAP grave ou isquemia crítica dos membros inferiores podem apresentar ulceração ou gangrena.

• Palpação dos pulsos femoral, poplíteo, dorsal do pé e tibial posterior. O exame geralmente revela pulsos fracos ou ausentes.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da dor no membro inferior ao caminhar inclui ciática e estenose espinhal, trombose venosa profunda, síndromes de compressão e lesões musculares/tendíneas.

Investigações

Avaliação de fatores adversos/de risco

Qualquer paciente suspeito de ter, ou diagnosticado com, DAP deve ter um exame completo Avaliação do risco cardiovascular.¹⁰

• Pressão arterial.

• Hemograma completo (anemia agravará a DAP), VHS (processo inflamatório - por exemplo, arterite de células gigantes), triagem de trombofilia.

• Glicose no sangue em jejum.

• Níveis de lipídios.

• ECG: 60% dos pacientes com claudicação intermitente apresentam evidências de ECG de doença cardíaca coronária preexistente.

• Pacientes com menos de 50 anos de idade também devem realizar uma triagem de trombofilia e medir os níveis de homocisteína sérica.

Confirmar diagnóstico¹⁰

• O principal método para confirmar o diagnóstico é a ultrassonografia Doppler (varredura duplex). A relação entre a pressão arterial sistólica no tornozelo e no braço - IBA - fornece uma medida do fluxo sanguíneo ao nível do tornozelo (como guia geral, normal = 1, claudicação 0,6-0,9, dor em repouso 0,3-0,6, gangrena iminente 0,3 ou menos). O IBA é um forte marcador de doença cardiovascular e é preditivo de eventos cardiovasculares e mortalidade.

• A ultrassonografia duplex também é capaz de determinar o local da doença e indicar o grau de estenose e o comprimento de uma oclusão.

• O ABI não é recomendado pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) como um método preciso para diagnosticar LEAD em diabetes, pois a avaliação é afetada pelo endurecimento da parede arterial nesta condição. O NICE aconselha que mais pesquisas são necessárias para identificar as melhores opções de investigação neste grupo de pacientes.

• Outros métodos de investigação agora incluem angiografia por RM e angiografia por TC. A angiografia por RM pode ser oferecida antes da revascularização.

• A arteriografia por subtração digital não é recomendada como modalidade de imagem primária e é essencialmente uma investigação pré-operatória. Seu uso é limitado a um adjuvante do manejo endovascular, planejamento cirúrgico ou manejo de um membro isquêmico agudo. Ela foi em parte substituída pela angiografia por tomografia computadorizada.¹¹

Doenças associadas

• Doença cardíaca coronária: devido à probabilidade de doença arterial coronária significativa, pacientes que necessitam de cirurgia vascular nos membros inferiores podem precisar de revascularização das artérias coronárias como prelúdio.

• Doença cerebrovascular.

• Até 20% dos pacientes com claudicação intermitente têm diabetes.⁷ Aqueles com diabetes que apresentam uma nova úlcera no pé devem ser atendidos por uma clínica multidisciplinar de pés dentro de 24 horas, pois a úlcera pode rapidamente se infectar gravemente e exigir amputação.

Encaminhamento

Pacientes com suspeita de DAP devem ser encaminhados para cuidados secundários se:¹⁰

• Há alguma dúvida sobre o diagnóstico ou há preocupação de que os sintomas possam ter uma causa incomum.

• Os sintomas são graves e inadequadamente controlados.

• A cirurgia endovascular precisa ser considerada - stent, angioplastia ou cirurgia de bypass.

• Os fatores de risco não podem ser geridos até os alvos recomendados.

• O paciente apresenta sintomas que limitam o estilo de vida e sinais objetivos de doença arterial.

• Adultos jovens e de outra forma saudáveis, que apresentam claudicação prematuramente, devem ser encaminhados para excluir síndromes de aprisionamento e outros distúrbios raros.

Tratamento para doença arterial periférica

A maioria dos sintomas dos pacientes melhora com o tratamento médico ideal, e a intervenção invasiva muitas vezes não é necessária.¹⁰ Aproximadamente 20% irão deteriorar e desenvolver isquemia crítica de membros.

Os beta-bloqueadores não são contraindicados em pacientes com DAOP e devem ser considerados no caso de doença arterial coronariana concomitante e/ou insuficiência cardíaca.²

Modificação dos fatores de risco cardiovascular¹²

Veja também o separado Avaliação de risco cardiovascular artigo. Os fatores de risco para DAP são típicos daqueles que predispõem à doença aterosclerótica.

• Cessação do tabagismo.

• .Promova o exercício regular.¹³ Um programa de exercícios supervisionados demonstrou ser uma parte muito importante do tratamento e deve ser oferecido a todos os pacientes com claudicação intermitente.¹⁴ Isso deve incluir duas horas de exercício por semana durante um período de três meses.¹⁰

• Redução de peso para pacientes com sobrepeso ou obesidade.

• Medicamentos para redução de lipídios: as estatinas reduzem o risco de mortalidade, eventos cardiovasculares e AVC em pacientes com DAP. A terapia de redução de lipídios com uma estatina é recomendada, visando manter o nível de colesterol LDL idealmente abaixo de 1,8 mmol/L ou uma redução de 50%.²

• Hipertensão: benefício a longo prazo, mas, a curto prazo, uma redução na pressão arterial, independentemente do tratamento medicamentoso utilizado, pode piorar a claudicação intermitente.

• Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) demonstraram reduzir a morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes com DAP. No entanto, os inibidores da ECA devem ser monitorados cuidadosamente porque mais de 25% dos pacientes com DAP têm estenose da artéria renal coexistente.⁵

• Gestão do diabetes mellitus: controle ideal da glicose e de todos os outros fatores de risco cardiovascular.

• Níveis elevados de homocisteína no plasma (hiper-homocisteinemia) são cada vez mais reconhecidos como um risco potencial para doenças cardiovasculares.¹⁵ Atualmente, não há evidências suficientes para apoiar o tratamento da hiper-homocisteinemia com folato e vitamina B12.¹⁶

Analgésico

Pacientes com isquemia crítica de membros devem receber paracetamol mais um opiáceo. A dosagem do opiáceo deve ser determinada após uma discussão de risco-benefício com o paciente individual.¹⁰

Medicamentos antiplaquetários

Veja também o separado Medicamentos antiplaquetários artigo.

• A terapia antiplaquetária é recomendada para aqueles com DAP sintomática.²

• Os agentes antiplaquetários aspirina, clopidogrel e aspirina com dipiridamol demonstraram reduzir eventos cardiovasculares importantes. Agentes antiplaquetários reduzem a morte vascular em pacientes com qualquer manifestação de doença aterosclerótica.

• O clopidogrel é recomendado como uma opção para prevenir eventos vasculares oclusivos em pessoas com doença arterial periférica (DAP) ou doença multivascular.¹⁷

• O clopidogrel é pelo menos tão eficaz quanto a aspirina em pacientes com DAP e possui um perfil de efeitos colaterais melhor. Os pequenos benefícios de combinar clopidogrel e aspirina não justificam sua recomendação em pacientes com DAOP, devido ao aumento do risco de sangramento.²

Vasodilatadores periféricos¹⁸

• O oxalato de naftidrofurila é recomendado pelo NICE como uma opção para o tratamento da claudicação intermitente em pessoas com DAP para as quais a terapia vasodilatadora é considerada apropriada.

• Cilostazol, pentoxifilina e nicotinato de inositol não são recomendados para o tratamento da claudicação intermitente em pessoas com DAP. No entanto, foi demonstrado que o cilostazol é benéfico para melhorar a distância de caminhada em pessoas com claudicação intermitente.¹⁹

Cirúrgico

O gerenciamento dos fatores de risco cardiovascular e o exercício supervisionado são os pilares do tratamento, especialmente em pacientes com isquemia leve a moderada. A revascularização é essencial em pacientes com isquemia crítica de membros, e também pode ser considerada em combinação com exercício supervisionado em pacientes cuja atividade diária está comprometida.²

NICE afirma que a angioplastia deve ser oferecida quando a modificação dos fatores de risco tiver sido discutida, o exercício supervisionado não tiver melhorado os sintomas e as imagens mostrarem que a angioplastia é adequada para o paciente.¹⁰

Atualmente, não há evidências de superioridade da aterectomia sobre a angioplastia em qualquer resultado.²⁰

• As duas opções são revascularização endovascular e cirurgia. A cirurgia de bypass é a abordagem cirúrgica mais comum para doença oclusiva difusa. As indicações para intervenção cirúrgica na DAP incluem claudicação incapacitante, isquemia crítica de membros (recomendação de encaminhamento urgente) ou pulsos femorais fracos ou ausentes. Muitos centros agora preferem uma abordagem endovascular, devido à redução da morbidade e mortalidade, preservando a opção cirúrgica em caso de falha.²

• A principal desvantagem das intervenções endovasculares em comparação com a cirurgia é a menor patência a longo prazo. Os stents ajudam até certo ponto, e várias novas soluções endovasculares, como dispositivos de aterectomia, balões farmacológicos e novos designs de stents, têm demonstrado melhorar a patência a longo prazo. A patência após a angioplastia é maior para lesões na artéria ilíaca comum e diminui distalmente, e com o aumento do comprimento, lesões múltiplas e difusas, má qualidade de fluxo, diabetes e doença renal crônica.²

• Embora os sintomas sejam frequentemente unilaterais, a maioria das pessoas com claudicação tem doença bilateral e a revascularização de uma perna frequentemente revela uma doença previamente assintomática na outra perna.

• Atualmente, o NICE considera que não há evidências suficientes para recomendar o uso de aterectomia percutânea de lesões arteriais femoropoplíteas, utilizando dispositivos de excisão de placa.²¹

• Isquemia crítica de membro:

  • A revascularização deve ser tentada sem demora em todos os pacientes que apresentam isquemia crítica de membros, sempre que tecnicamente possível.

  • Os prostanoides podem ser considerados se a revascularização não for possível. Existem pequenos efeitos benéficos no alívio da dor em repouso e na cicatrização de úlceras, mas não há evidências de redução nas amputações. Os pacientes devem ser informados sobre os riscos de efeitos adversos ao considerar este tratamento. Não há evidências que apoiem o uso de um prostanoide em detrimento de outro em termos de segurança e eficácia a longo prazo.²²

  • As taxas de amputação são de 20-25%, principalmente em pacientes inadequados para revascularização, que estão neurologicamente comprometidos ou não são ambulatórios.² A amputação não deve ser considerada a menos que todas as outras opções de revascularização tenham sido avaliadas por uma equipe multidisciplinar.¹⁰

Complicações¹²

• A qualidade de vida é frequentemente prejudicada de forma significativa, especialmente como resultado da mobilidade reduzida.

• Complicações psicossociais em pacientes com DAP avançada, como depressão.

• A isquemia aguda de membro pode resultar de trombose que surge dentro de uma artéria periférica ou de oclusão embólica.

• Infecção e cicatrização deficiente de tecido com suprimento sanguíneo reduzido.

• Ulceração.

• Gangrena.

• Amputação.

• Complicações secundárias a tratamentos invasivos.

• Complicações vasculares associadas à aterosclerose generalizada - por exemplo, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, demência vascular, doença renovascular e doença mesentérica.

• Disfunção multiorgânica - pode ocorrer, especialmente em pessoas com isquemia aguda de membros.

• Complicações associadas à isquemia aguda de membros - por exemplo:

  • Síndrome compartimental - reperfusão de músculos isquêmicos causando edema e aumento da pressão compartimental.

  • Lesão por reperfusão - quando o fluxo sanguíneo para o membro isquêmico é restaurado, produtos da morte celular (por exemplo, potássio, fosfato e mioglobina) são liberados. Isso pode resultar em rabdomiólise, disritmia cardíaca, lesão renal aguda, falência de múltiplos órgãos e coagulação intravascular disseminada.

Prognóstico¹²

• A taxa de mortalidade por causa cardiovascular em pessoas com DAP que apresentam claudicação intermitente é de aproximadamente 10-15% em um período de cinco anos.

• A maioria das pessoas com DAP terá aterosclerose no cérebro ou no coração e tem três vezes mais chances de morrer de uma causa cardiovascular do que pessoas que não têm.

• O curso da DAP é variável, podendo ir de uma progressão gradual a uma deterioração mais súbita.

• Para pessoas com claudicação intermitente ao longo de um período de cinco anos:

  • A maioria das pessoas continua a ter claudicação estável.

  • 10-20% desenvolvem sintomas agravantes.

  • 5-10% desenvolvem isquemia crítica de membros.

  • A amputação é eventualmente necessária em 1-2%, mas isso aumenta para 5% em pessoas com diabetes.

• A isquemia crítica de membros também é um marcador de aterosclerose generalizada e severa, com um risco três vezes maior de infarto do miocárdio, derrame e morte vascular em comparação com pacientes com claudicação intermitente.²

• A isquemia crítica de membros requer uma amputação maior de membro inferior (LLA) em cerca de 30% das pessoas dentro de um ano após o diagnóstico.

• A isquemia aguda de membro tem um prognóstico ruim, especialmente se o diagnóstico e o tratamento forem atrasados. As taxas de amputação dependem do tempo entre o início da isquemia e a reperfusão (20% em 24 horas). A taxa de mortalidade é de 15-20%.

• O prognóstico após a amputação é ruim. Em um estudo de pacientes que tiveram amputações de membros inferiores, 11,4% tiveram amputações maiores de membros inferiores contralaterais. Após uma LLA maior ipsilateral, a taxa de incidência de morte foi de 18,9 por 100 pessoas-ano, e após uma LLA menor ipsilateral foi de 11,4 por 100 pessoas-ano.²³

Prevenção

Veja o separado Prevenção de doenças cardiovasculares e Avaliação de risco cardiovascular artigos.