Doença renovascular

Sinônimos: doença oclusiva renovascular, doença vascular renal, estenose da artéria renal, nefropatia isquêmica

O que é a doença renovascular?

A doença renovascular é o termo utilizado para a deterioração da perfusão renal causada por doenças que afetam o suprimento arterial do(s) rim(s). A hipóperfusão renal leva à hiperativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, causando hipertensão.

Renovascular disease is an important cause of secondary hypertension and chronic kidney disease. Renal vein thrombosis may cause a similar pattern of disease and is discussed in the separate Trombose da Veia Renal artigo.

• In the developed world, aterosclerose is by far the most common cause of renovascular disease. This normally develops at the renal artery ostium on the luminal surface of the aorta/proximal renal artery. The atheroma obstructs renal blood flow and leads to chronic renal ischaemia. Atheroma may account for >90% of cases in white vascular high-risk populations. Renal artery atheroma is commonly associated with more generalised atheroma and cerebral, cardiac and/or peripheral arterial disease.

• In the Indian sub-continent and the Far East, Arterite de Takayasu is responsible for about 60% of cases.¹

• O restante das doenças renovasculares deve-se principalmente a fibromuscular dysplasia of the renal artery which tends to affect the more distal portions of the renal artery. Fibromuscular dysplasia is an angiopathy of uncertain aetiology that may affect the carotid and vertebral circulation, visceral arteries and peripheral arteries. Some series estimate that fibromuscular dysplasia accounts for up to 10% of cases of renovascular hypertension.²

Causas possíveis de hipoperfusão renal

• Ateroma/arteriosclerose da artéria renal.

• Displasia fibromuscular da artéria renal.

• Hipotensão prolongada ou desidratação severa (geralmente transitória, mas pode causar danos permanentes).

• Doença renal embólica.

• Dissecção da artéria renal ou da aorta.

• Neurofibromatose.

• Arterite de Takayasu.

• Arterite de Takayasu.

• Other arteritides - eg, poliarterite nodosa.

• estenose da artéria renal após o transplante.

• Doença da artéria renal pós-radioterapia.

• A prevalência de estenose da artéria renal aterosclerótica é alta - cerca de 7% em indivíduos com mais de 65 anos e cerca de 50% em pacientes com doença arterial difusa, sendo cada vez mais comum em uma população envelhecida.

• Cerca de 10-15% dos casos de estenose da artéria renal aterosclerótica levam ao desenvolvimento de hipertensão resistente e/ou nefropatia isquêmica.

• Em um estudo com pessoas no Reino Unido com diabetes tipo 2 e hipertensão (um grupo de alto risco para doença renovascular) e níveis normais de creatinina no sangue, usando angiorressonância magnética para detectar a doença, foi encontrada uma prevalência de 17%. 95% desses pacientes apresentaram doença unilateral.⁴

Fatores de risco para doenças renovasculares

• Hipertensão (mas até 35% dos pacientes com doença renovascular podem ser normotensos).

• Idade avançada (muito mais comum naquelas com idades entre 60-70 anos, com a prevalência aumentando naquelas com mais de 70 anos; uma série de autópsias não selecionadas mostrou uma prevalência de 42% em pessoas com mais de 75 anos).

• Evidências de comprometimento renal.

• Evidências de doença arterial periférica ou cerebrovascular/cardiovascular.

• Diabetes mellitus.

• Fumar.

• Histórico familiar de doenças cardiovasculares ou doenças renovasculares.

• Hiperlipidemia.

• Origem racial branca (aproximadamente o dobro da prevalência em indivíduos de origem racial branca em comparação com afro-americanos em um grupo de pacientes com hipertensão severa).

A condição pode se apresentar de várias formas e geralmente é assintomática. Os seguintes cenários clínicos são modos de apresentação relativamente comuns:

• Hipertensão:

  • Início súbito de hipertensão em pacientes de meia-idade ou idosos.

  • Hipertensão grave.

  • Hipertensão resistente ao tratamento médico padrão.

  • Hipertensão que se desenvolve em um paciente com doença conhecida dos vasos periféricos/cerebrais/cardiovasculares.

  • Hipertensão que se desenvolve em um paciente sem histórico familiar de hipertensão.

  • Hipertensão com hipocalemia (devido ao hiperaldosteronismo) sem medicamentos que a provoquem ou outra causa identificável (pode estar associada à acidose metabólica).

• Evidências bioquímicas ou clínicas de comprometimento renal ocorrendo durante o tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou antagonistas do receptor de angiotensina-II.

• Nova deterioração renal que se desenvolve em um paciente hipertenso ou normotenso com doença ou fatores de risco vascular.

• Descompensação da insuficiência cardíaca congestiva em um paciente hipertenso (pode se apresentar com episódios recorrentes de edema pulmonar agudo with no obvious precipitant - so-called 'flash pulmonary oedema').

• Procure evidências de fatores de risco vascular, como arco corneal em pacientes mais jovens, xantomas, xantelasmas, pressão arterial elevada, etc.

• Observe a aparência geral: note se há alguma evidência de outras causas de hipertensão secundária, como a síndrome de Cushing.

• Verifique o atraso radiofemoral e também meça a pressão arterial em ambos os braços para procurar coarctação/dissecção aórtica.

• Palpe os pulsos periféricos e carotídeos e ausculte por sopros para procurar evidências de doença vascular generalizada (a presença da qual aumenta significativamente a probabilidade de hipertensão ser devido à doença renovascular).

• Um sopro abdominal, também ouvido sobre o flanco, é uma descoberta relativamente comum em pacientes com hipertensão renovascular, sendo encontrado em até 50% dos pacientes com a doença. No entanto, até 10% dos pacientes com hipertensão primária essencial podem apresentar um sopro abdominal e sopros abdominais inocentes estão presentes em uma minoria de pacientes jovens saudáveis, portanto, não é um sinal patognomônico.

• A presença de um sopro sistólico-diastólico em um paciente hipertenso é altamente sugestiva de doença renovascular.

• O sistema cardiovascular deve ser examinado para detectar qualquer evidência de insuficiência cardíaca ou para identificar outras causas de hipertensão secundária.

• Realize oftalmoscopia para procurar evidências de retinopatia hipertensiva, indicando hipertensão de longa data, ou para revelar sinais de diabetes oculto.

• Teste de urina com fita para glicose e proteína (proteinúria de leve a moderada às vezes é uma característica).

• Essential primary hipertensão.

• Any other cause of renal impairment, particularly glomerulonefrite.

• Comprometimento renal iatrogênico.

• Outras causas de hipertensão secundária.

• Hipertensão maligna primária ou secundária.

• Nefrite intersticial aguda caused by medication, autoimmunity or hypersensitivity phenomenon following infection.

• Nefrosclerose.

• Outras causas de hipertensão e albuminúria.

• Doenças vasculares do colágeno.

• Arterites (podem causar doença renovascular ou apresentar-se de forma semelhante sem afetar o fluxo sanguíneo renal).

See the separate Hipertensão e Doença Renal Crônica articles for further discussion, including indications for referral to secondary care.

Exames de urina e sangue

• Sangue para testes de função renal (incluindo eGFR) e eletrólitos.

• Glicose no sangue.

• A excreção de proteína na urina de 24 horas e os testes de microalbuminúria podem ajudar no processo de tomada de decisão.

• Análise de urina para excluir a presença de glóbulos vermelhos/formações de glóbulos vermelhos que podem ser encontradas na glomerulonefrite.

• Serologia para excluir lúpus eritematoso sistêmico ou vasculite, se suspeito (por exemplo, anticorpos antinucleares, complemento, etc).

• Perfil lipídico, pois a doença renovascular provavelmente faz parte de uma doença aterosclerótica mais extensa.

Outras investigações⁵

A escolha do melhor exame para o diagnóstico de estenose das artérias viscerais, independentemente da etiologia, é controversa.

• Ultrassom renal is often performed in those with renal impairment but it is not diagnostic for renovascular disease. The diagnosis is suggested if there is a significant difference in kidney size (>1.5 cm).

• Ultrassom renal duplex combines ultrasound and Doppler techniques and can be a good diagnostic test. However, it is labour-intensive and technician-dependent.

• If there is a high clinical index of suspicion of renovascular disease that may be amenable to intervention, angiografia convencional should be considered to make the diagnosis. However, there is a risk of complications such as arterial puncture and catheter-induced atheroembolism. It has the advantage that endovascular therapy can be carried out at the same time.

• Angiografia por tomografia computadorizada uses intravenous injection of contrast material to allow images of the renal arteries. There is a risk of contrast-associated nephropathy.

• Angiografia por ressonância magnética allows direct visualisation of renal artery lesions and can be used to assess blood flow rate, GFR and renal perfusion rate. However, it has only been validated for disease in the proximal renal arteries.

• Escaneamento com radionuclídeo following a dose of captopril can be helpful if fibromuscular disease is suspected in patients with normal renal function.

• Medidas seletivas de renina na veia renal, atividade da renina plasmática e o teste de captopril (medição da atividade da renina plasmática após administração de captopril) eram utilizados no passado, mas não são mais considerados testes de triagem úteis.

Adisplasia fibromuscular é um diagnóstico patológico. No entanto, existem alterações características que podem ser vistas na angiografia em uma forma de displasia fibromuscular: fibroplasia medial. Isso é conhecido como o 'aspecto de fio de contas', causado por áreas de estenoses relativas ou teias alternando com pequenos aneurismas fusiformes ou sacciformes da artéria.

• Neurofibromatose.

• Arteritides, particularly Arterite de Takayasu e poliarterite nodosa.

• Diabetes mellitus.

• A displasia fibromuscular da artéria renal está possivelmente associada à deficiência de alfa-1-antitripsina.

estenose da artéria renal

Conselhos gerais incluem:

• Otimize o perfil de risco vascular através da cessação do tabagismo, controle do diabetes, uso de estatinas e terapia antihipertensiva adequada.

• Evite, ou seja muito cauteloso ao usar, inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina-II.⁶

• Evite outros medicamentos potencialmente nefrotóxicos sempre que possível ou ajuste a dose conforme orientação do formulário - por exemplo, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e medicamentos excretados pelos rins.

• Procure aconselhamento especializado se a pressão arterial não puder ser controlada ou se for considerada intervenção vascular.

O manejo da estenose da artéria renal pode incluir:

• Gestão médica com medicamentos e otimização do perfil de risco vascular, conforme mencionado acima.

• Técnicas de intervenção vascular, incluindo angioplastia ± stent.

A angioplastia com stent geralmente é usada como primeira linha na intervenção vascular.⁷ Open/endovascular surgery to reconstruct the stenosed artery and bypass procedures are also used. The current chronic kidney disease guidelines state that, with regards to angioplasty, it is generally accepted that:

• Indicado em edema pulmonar de início súbito.

• Deve ser considerado na hipertensão refratária/grave.

Estudos recentes mostraram que a medicação sem angioplastia é preferível para a maioria dos pacientes com estenose aterosclerótica da artéria renal clinicamente estável.⁸

Displasia fibromuscular

• Para pacientes com doença fibromuscular, os resultados da intervenção vascular percutânea geralmente são superiores aos da terapia medicamentosa isoladamente. O controle da pressão arterial após a angioplastia costuma ser melhor em pacientes com doença fibromuscular da artéria renal (que geralmente não apresentam doença renal crônica) do que naqueles com estenose aterosclerótica da artéria renal.⁸

• Angioplastia transluminal percutânea com dilatação por balão ± colocação de stent é o tratamento de escolha para a doença fibromuscular.

• Pode também ser utilizada reconstrução cirúrgica vascular.

Evidências para o melhor tratamento da doença renovascular

A maioria das diretrizes enfatiza que há uma melhora média limitada após a colocação de stents e uma falha em identificar os pacientes que realmente se beneficiariam da revascularização em comparação com o terapia médica ótima.⁹

Isso pode ser parcialmente devido à circulação renal colateral se adaptar para prevenir a isquemia do órgão.¹⁰

Estudos atuais e ensaios clínicos piloto sugerem que terapias direcionadas à inflamação renal, remodelamento microvascular e dano mitocondrial têm potencial para preservar a estrutura e a função do rim estenótico. São necessários mais estudos com coortes maiores para confirmar seus efeitos renoprotetores e seu papel clínico na doença renovascular humana.¹¹

• Dano de órgãos-alvo devido à hipertensão não controlada.

• Doença renal crônica progressiva.

• Lesão renal aguda in rapidly advancing cases, or if there is intercurrent illness or other cause of renal insult.

• Deterioração da função renal em pacientes que usam inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II.

• Insuficiência cardíaca refratária ou edema pulmonar recorrente episódico.

• Refractory angina.

• Estenose da artéria renal aterosclerótica é frequentemente presente em pessoas com aterosclerose em outros locais e está independentemente associada a um aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.

• A Comissão de Cateterismo Cardíaco Diagnóstico e Intervencionista da Associação Americana do Coração, o Conselho de Cardiologia Clínica e os Conselhos de Radiologia Cardiovascular e Intervenção e de Rins na Doença Cardiovascular sugerem triagem para estenose da artéria renal em candidatos à revascularização coronariana.¹²

O prognóstico varia dependendo da gravidade das lesões, se unilateral ou bilateral, comorbidades e doença aterosclerótica coexistente, idade e resposta ao tratamento médico ou cirúrgico.

• For atheromatous vascular disease, see the separate Prevenção Primária de Doença Cardiovascular e Avaliação de Risco Cardiovascular articles.