Doença renovascular

Sinônimos: doença oclusiva renovascular, doença vascular renal, estenose da artéria renal, nefropatia isquêmica

O que é a doença renovascular?

A doença renovascular é o termo utilizado para a deterioração da perfusão renal causada por doenças que afetam o suprimento arterial do(s) rim(s). A hipóperfusão renal leva à hiperativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, causando hipertensão.

A doença renovascular é uma causa importante de hipertensão secundária e doença renal crônica. A trombose da veia renal pode causar um padrão semelhante de doença e é discutida na seção separada Trombose da Veia Renal .

• No mundo desenvolvido, aterosclerose é de longe a causa mais comum de doença renovascular. Normalmente, desenvolve-se na ostium da artéria renal na superfície luminal da aorta/artéria renal proximal. A ateroma obstrui o fluxo sanguíneo renal e leva à isquemia renal crônica. A ateroma pode representar mais de 90% dos casos em populações de alto risco vascular branca. A ateroma da artéria renal está frequentemente associada a uma aterosclerose mais generalizada e a doenças cerebrais, cardíacas e/ou arteriais periféricas.

• No subcontinente indiano e no Extremo Oriente, Arterite de Takayasu é responsável por cerca de 60% dos casos.¹

• O restante das doenças renovasculares deve-se principalmente a displasia fibromuscular da artéria renal que tende a afetar as porções mais distais da artéria renal. A displasia fibromuscular é uma angiopatia de etiologia incerta que pode afetar a circulação carotídea e vertebral, artérias viscerais e artérias periféricas. Algumas séries estimam que a displasia fibromuscular representa até 10% dos casos de hipertensão renovascular.²

Causas possíveis de hipoperfusão renal

• Ateroma/arteriosclerose da artéria renal.

• Displasia fibromuscular da artéria renal.

• Hipotensão prolongada ou desidratação severa (geralmente transitória, mas pode causar danos permanentes).

• Doença renal embólica.

• Dissecção da artéria renal ou da aorta.

• Neurofibromatose.

• Arterite de Takayasu.

• Arterite de Takayasu.

• Outras arterites - por exemplo, poliarterite nodosa.

• estenose da artéria renal após o transplante.

• Doença da artéria renal pós-radioterapia.

• A prevalência de estenose da artéria renal aterosclerótica é alta - cerca de 7% em indivíduos com mais de 65 anos e cerca de 50% em pacientes com doença arterial difusa, sendo cada vez mais comum em uma população envelhecida.

• Cerca de 10-15% dos casos de estenose da artéria renal aterosclerótica levam ao desenvolvimento de hipertensão resistente e/ou nefropatia isquêmica.

• Em um estudo com pessoas no Reino Unido com diabetes tipo 2 e hipertensão (um grupo de alto risco para doença renovascular) e níveis normais de creatinina no sangue, usando angiorressonância magnética para detectar a doença, foi encontrada uma prevalência de 17%. 95% desses pacientes apresentaram doença unilateral.⁴

Fatores de risco para doenças renovasculares

• Hipertensão (mas até 35% dos pacientes com doença renovascular podem ser normotensos).

• Idade avançada (muito mais comum naquelas com idades entre 60-70 anos, com a prevalência aumentando naquelas com mais de 70 anos; uma série de autópsias não selecionadas mostrou uma prevalência de 42% em pessoas com mais de 75 anos).

• Evidências de comprometimento renal.

• Evidências de doença arterial periférica ou cerebrovascular/cardiovascular.

• Diabetes mellitus.

• Fumar.

• Histórico familiar de doenças cardiovasculares ou doenças renovasculares.

• Hiperlipidemia.

• Origem racial branca (aproximadamente o dobro da prevalência em indivíduos de origem racial branca em comparação com afro-americanos em um grupo de pacientes com hipertensão severa).

A condição pode se apresentar de várias formas e geralmente é assintomática. Os seguintes cenários clínicos são modos de apresentação relativamente comuns:

• Hipertensão:

  • Início súbito de hipertensão em pacientes de meia-idade ou idosos.

  • Hipertensão grave.

  • Hipertensão resistente ao tratamento médico padrão.

  • Hipertensão que se desenvolve em um paciente com doença conhecida dos vasos periféricos/cerebrais/cardiovasculares.

  • Hipertensão que se desenvolve em um paciente sem histórico familiar de hipertensão.

  • Hipertensão com hipocalemia (devido ao hiperaldosteronismo) sem medicamentos que a provoquem ou outra causa identificável (pode estar associada à acidose metabólica).

• Evidências bioquímicas ou clínicas de comprometimento renal ocorrendo durante o tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou antagonistas do receptor de angiotensina-II.

• Nova deterioração renal que se desenvolve em um paciente hipertenso ou normotenso com doença ou fatores de risco vascular.

• Descompensação da insuficiência cardíaca congestiva em um paciente hipertenso (pode se apresentar com episódios recorrentes de edema pulmonar agudo sem precipitante óbvio - o chamado 'edema pulmonar de início súbito').

• Procure evidências de fatores de risco vascular, como arco corneal em pacientes mais jovens, xantomas, xantelasmas, pressão arterial elevada, etc.

• Observe a aparência geral: note se há alguma evidência de outras causas de hipertensão secundária, como a síndrome de Cushing.

• Verifique o atraso radiofemoral e também meça a pressão arterial em ambos os braços para procurar coarctação/dissecção aórtica.

• Palpe os pulsos periféricos e carotídeos e ausculte por sopros para procurar evidências de doença vascular generalizada (a presença da qual aumenta significativamente a probabilidade de hipertensão ser devido à doença renovascular).

• Um sopro abdominal, também ouvido sobre o flanco, é uma descoberta relativamente comum em pacientes com hipertensão renovascular, sendo encontrado em até 50% dos pacientes com a doença. No entanto, até 10% dos pacientes com hipertensão primária essencial podem apresentar um sopro abdominal e sopros abdominais inocentes estão presentes em uma minoria de pacientes jovens saudáveis, portanto, não é um sinal patognomônico.

• A presença de um sopro sistólico-diastólico em um paciente hipertenso é altamente sugestiva de doença renovascular.

• O sistema cardiovascular deve ser examinado para detectar qualquer evidência de insuficiência cardíaca ou para identificar outras causas de hipertensão secundária.

• Realize oftalmoscopia para procurar evidências de retinopatia hipertensiva, indicando hipertensão de longa data, ou para revelar sinais de diabetes oculto.

• Teste de urina com fita para glicose e proteína (proteinúria de leve a moderada às vezes é uma característica).

• Hipertensão primária essencial hipertensão.

• Qualquer outra causa de comprometimento renal, particularmente glomerulonefrite.

• Comprometimento renal iatrogênico.

• Outras causas de hipertensão secundária.

• Hipertensão maligna primária ou secundária.

• Nefrite intersticial aguda causado por medicação, autoimunidade ou fenômeno de hipersensibilidade após infecção.

• Nefrosclerose.

• Outras causas de hipertensão e albuminúria.

• Doenças vasculares do colágeno.

• Arterites (podem causar doença renovascular ou apresentar-se de forma semelhante sem afetar o fluxo sanguíneo renal).

Veja o artigo separado sobre Hipertensão e Doença Renal Crônica artigos para discussão adicional, incluindo indicações para encaminhamento ao cuidado secundário.

Exames de urina e sangue

• Sangue para testes de função renal (incluindo eGFR) e eletrólitos.

• Glicose no sangue.

• A excreção de proteína na urina de 24 horas e os testes de microalbuminúria podem ajudar no processo de tomada de decisão.

• Análise de urina para excluir a presença de glóbulos vermelhos/formações de glóbulos vermelhos que podem ser encontradas na glomerulonefrite.

• Serologia para excluir lúpus eritematoso sistêmico ou vasculite, se suspeito (por exemplo, anticorpos antinucleares, complemento, etc).

• Perfil lipídico, pois a doença renovascular provavelmente faz parte de uma doença aterosclerótica mais extensa.

Outras investigações⁵

A escolha do melhor exame para o diagnóstico de estenose das artérias viscerais, independentemente da etiologia, é controversa.

• Ultrassom renal é frequentemente realizado em pacientes com comprometimento renal, mas não é diagnóstico para doença renovascular. O diagnóstico é sugerido se houver uma diferença significativa no tamanho do rim (>1,5 cm).

• Ultrassom renal duplex combina técnicas de ultrassom e Doppler e pode ser um bom exame diagnóstico. No entanto, é trabalhoso e depende da habilidade do técnico.

• Se houver um alto índice clínico de suspeita de doença renovascular que possa ser tratada com intervenção, angiografia convencional deve ser considerado para fazer o diagnóstico. No entanto, há risco de complicações como punção arterial e ateroembolismo induzido por cateter. Tem a vantagem de que a terapia endovascular pode ser realizada ao mesmo tempo.

• Angiografia por tomografia computadorizada usa injeção intravenosa de material de contraste para permitir imagens das artérias renais. Existe o risco de nefropatia associada ao contraste.

• Angiografia por ressonância magnética permite a visualização direta de lesões na artéria renal e pode ser usado para avaliar a taxa de fluxo sanguíneo, a TFG e a taxa de perfusão renal. No entanto, foi validado apenas para doenças nas artérias renais proximais.

• Escaneamento com radionuclídeo Após uma dose de captopril, pode ser útil se suspeitar de doença fibromuscular em pacientes com função renal normal.

• Medidas seletivas de renina na veia renal, atividade da renina plasmática e o teste de captopril (medição da atividade da renina plasmática após administração de captopril) eram utilizados no passado, mas não são mais considerados testes de triagem úteis.

Adisplasia fibromuscular é um diagnóstico patológico. No entanto, existem alterações características que podem ser vistas na angiografia em uma forma de displasia fibromuscular: fibroplasia medial. Isso é conhecido como o 'aspecto de fio de contas', causado por áreas de estenoses relativas ou teias alternando com pequenos aneurismas fusiformes ou sacciformes da artéria.

• Neurofibromatose.

• Arterites, especialmente Arterite de Takayasu e poliarterite nodosa.

• Diabetes mellitus.

• A displasia fibromuscular da artéria renal está possivelmente associada à deficiência de alfa-1-antitripsina.

estenose da artéria renal

Conselhos gerais incluem:

• Otimize o perfil de risco vascular através da cessação do tabagismo, controle do diabetes, uso de estatinas e terapia antihipertensiva adequada.

• Evite, ou seja muito cauteloso ao usar, inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina-II.⁶

• Evite outros medicamentos potencialmente nefrotóxicos sempre que possível ou ajuste a dose conforme orientação do formulário - por exemplo, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e medicamentos excretados pelos rins.

• Procure aconselhamento especializado se a pressão arterial não puder ser controlada ou se for considerada intervenção vascular.

O manejo da estenose da artéria renal pode incluir:

• Gestão médica com medicamentos e otimização do perfil de risco vascular, conforme mencionado acima.

• Técnicas de intervenção vascular, incluindo angioplastia ± stent.

A angioplastia com stent geralmente é usada como primeira linha na intervenção vascular.⁷ Cirurgia aberta/endovascular para reconstrução da artéria estreitada e procedimentos de bypass também são utilizados. As diretrizes atuais para doença renal crônica afirmam que, no que diz respeito à angioplastia, é geralmente aceito que:

• Indicado em edema pulmonar de início súbito.

• Deve ser considerado na hipertensão refratária/grave.

Estudos recentes mostraram que a medicação sem angioplastia é preferível para a maioria dos pacientes com estenose aterosclerótica da artéria renal clinicamente estável.⁸

Displasia fibromuscular

• Para pacientes com doença fibromuscular, os resultados da intervenção vascular percutânea geralmente são superiores aos da terapia medicamentosa isoladamente. O controle da pressão arterial após a angioplastia costuma ser melhor em pacientes com doença fibromuscular da artéria renal (que geralmente não apresentam doença renal crônica) do que naqueles com estenose aterosclerótica da artéria renal.⁸

• Angioplastia transluminal percutânea com dilatação por balão ± colocação de stent é o tratamento de escolha para a doença fibromuscular.

• Pode também ser utilizada reconstrução cirúrgica vascular.

Evidências para o melhor tratamento da doença renovascular

A maioria das diretrizes enfatiza que há uma melhora média limitada após a colocação de stents e uma falha em identificar os pacientes que realmente se beneficiariam da revascularização em comparação com o terapia médica ótima.⁹

Isso pode ser parcialmente devido à circulação renal colateral se adaptar para prevenir a isquemia do órgão.¹⁰

Estudos atuais e ensaios clínicos piloto sugerem que terapias direcionadas à inflamação renal, remodelamento microvascular e dano mitocondrial têm potencial para preservar a estrutura e a função do rim estenótico. São necessários mais estudos com coortes maiores para confirmar seus efeitos renoprotetores e seu papel clínico na doença renovascular humana.¹¹

• Dano de órgãos-alvo devido à hipertensão não controlada.

• Doença renal crônica progressiva.

• Lesão renal aguda em casos de rápida progressão, ou se houver doença intercorrente ou outra causa de dano renal.

• Deterioração da função renal em pacientes que usam inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II.

• Insuficiência cardíaca refratária ou edema pulmonar recorrente episódico.

• Refratária angina.

• Estenose da artéria renal aterosclerótica é frequentemente presente em pessoas com aterosclerose em outros locais e está independentemente associada a um aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.

• A Comissão de Cateterismo Cardíaco Diagnóstico e Intervencionista da Associação Americana do Coração, o Conselho de Cardiologia Clínica e os Conselhos de Radiologia Cardiovascular e Intervenção e de Rins na Doença Cardiovascular sugerem triagem para estenose da artéria renal em candidatos à revascularização coronariana.¹²

O prognóstico varia dependendo da gravidade das lesões, se unilateral ou bilateral, comorbidades e doença aterosclerótica coexistente, idade e resposta ao tratamento médico ou cirúrgico.

• Para doenças vasculares ateromatosas, consulte o documento separado Prevenção Primária de Doença Cardiovascular e Avaliação de Risco Cardiovascular artigos.