Disartria e disfasia

O que são disartria e disfasia?

A disartria é um distúrbio da fala, enquanto a disfasia é um distúrbio da linguagem.

• A fala é o processo de articulação e pronúncia. Envolve os músculos bulbares e a capacidade física de formar palavras.

• A linguagem é o processo pelo qual pensamentos e ideias se tornam falados. Envolve a seleção de palavras a serem ditas, chamada semântica, e a formulação de frases ou sentenças apropriadas, chamada sintaxe.

A disartria é um distúrbio da fala causado por uma perturbação do controle muscular. A disfasia (também chamada de afasia) é uma deficiência de linguagem. Elas frequentemente coexistem.

Estritamente falando, as palavras anartria e afasia significam uma ausência total de capacidade de formar fala ou linguagem, mas muitas vezes são usadas quando disartria e disfasia seriam mais corretas. Em particular, disfasia e afasia são usadas de forma intercambiável, com afasia sendo mais comumente utilizada.

A disfasia pode ser receptiva ou expressiva. A disfasia receptiva é a dificuldade de compreensão, enquanto a disfasia expressiva é a dificuldade de juntar palavras para formar significado. Na realidade, geralmente há uma sobreposição considerável dessas condições, mas uma pessoa que tem disartria pura sem disfasia seria capaz de ler e escrever normalmente e de fazer gestos significativos, desde que as vias motoras necessárias estejam intactas.

Apraxia de fala é diferente tanto de disfasia quanto de disartria, e é a perda da capacidade de planejar e executar as tarefas motoras orais necessárias para falar.

A incapacidade de escrever é agrafia ou disgrafia se for incompleta. A incapacidade de manipular números é acalculia ou discalculia se for incompleta. Dificuldade em ler é dislexia.

Hemisfério dominante

A área da fala está no lado esquerdo, dominante do cérebro em cerca de 99% das pessoas destras. O 1% restante pode representar canhotos inatos que foram forçados a escrever com a mão direita. Em pessoas canhotas, o hemisfério direito é o lado dominante em apenas 30%. Assim, a deficiência da área da fala devido a um derrame, causando fraqueza no lado esquerdo, é rara. Isso ocorrerá em praticamente nenhum destro e em apenas 30% dos canhotos.

Como regra geral, uma lesão no hemisfério esquerdo causará disfasia, enquanto no hemisfério direito causará negligência, problemas visuo-espaciais e cognitivos.

A etiologia é o dano ou doença do cérebro e, portanto, é mais comum com o avanço da idade. A doença é geralmente vascular, neoplásica ou degenerativa. Cerca de 85% dos casos surgem de acidentes vasculares cerebrais e cerca de um terço das pessoas que têm AVC terão disfasia.¹ Em pessoas mais jovens, geralmente é resultado de uma lesão na cabeça.

Causas da disartria

A disartria é causada por lesões dos neurônios motores superiores dos hemisférios cerebrais ou por lesões dos neurônios motores inferiores do tronco cerebral. Também resulta da interrupção da ação integrada dos neurônios motores superiores, dos gânglios basais e do cerebelo.

Características da disartria

Pode haver alguma variação dependendo do local da lesão.

• A articulação arrastada e fraca com uma voz débil é típica da paralisia pseudobulbar decorrente de um AVC. Outros sinais neurológicos são geralmente unilaterais com uma hemiplegia do lado direito (lado esquerdo do cérebro). Pode ocorrer no lado esquerdo em uma minoria de canhotos. Um AVC no tronco cerebral pode levar a sinais bilaterais com disartria ou anartria.

• A fala arrastada, escandida e em staccato causada por lesões cerebelares é típica de esclerose múltipla.

• Uma voz disrítmica, disfônica e monótona é causada por doença do sistema extrapiramidal em Doença de Parkinson. O movimento é rígido e duro na doença de Parkinson e isso inclui a fonação.

• Articulação indistinta, hipernasalidade e fraqueza bilateral causadas por distúrbios do neurônio motor inferior podem ocorrer com doença do neurônio motor.

Gestão da disartria

A terapia de fala e linguagem é necessária para avaliar e tratar os músculos bulbares e faciais. Um programa de exercícios é desenvolvido para melhorar o tônus muscular e o movimento de acordo com as necessidades do indivíduo. Uma revisão Cochrane mostrou que há uma falta de ensaios de boa qualidade nesta área, e a eficácia permanece não comprovada.² As diretrizes atuais recomendam que pessoas com disartria sejam avaliadas por um terapeuta de fala e linguagem, ensinadas técnicas para melhorar a clareza da fala e avaliadas para obter conselhos sobre métodos alternativos de comunicação.³

Causas da disfasia

A disfasia é a capacidade prejudicada de entender ou usar a palavra falada. É devido a uma lesão do hemisfério dominante e pode incluir a capacidade prejudicada de ler, escrever e usar gestos. A causa mais comum é a doença cerebrovascular, mas pode surgir de um lesão ocupando espaço, lesão na cabeça ou demência.

Características da disfasia

A disfasia pode ser vista como uma interrupção nas ligações entre pensamento e linguagem. O diagnóstico é feito apenas após excluir deficiência sensorial de visão ou audição, deficiência perceptual (agnosia), deficiência cognitiva (memória), movimento prejudicado (apraxia) ou distúrbio do pensamento, como na demência ou esquizofrenia. Ao testar para disartria e disfasia, a capacidade do paciente de repetir ou produzir frases difíceis ou trava-línguas pode ser indicativa.

• Pessoas com disfasia receptiva frequentemente têm uma linguagem que é fluente, com ritmo e articulação normais, mas é sem sentido, pois não conseguem compreender o que estão dizendo.

• Pessoas com disfasia expressiva não são fluentes e têm dificuldade em formar palavras e frases. Há erros gramaticais e dificuldade em encontrar a palavra certa. Em casos graves, elas não falam espontaneamente, mas geralmente entendem o que lhes é dito.

Tipos específicos de disfasia estão associados a danos em regiões corticais particulares, mas na prática as distinções nem sempre são claras. A linguagem é uma atividade complexa que envolve muitas áreas corticais e subcorticais, e as lesões não dissecam áreas anatômicas claramente demarcadas. Geralmente, a disfasia expressiva sugere uma lesão anterior, enquanto a disfasia receptiva sugere uma lesão posterior. Existem vários subtipos. Eles são:

• Disfasia/afasia sensorial (de Wernicke) - as lesões estão localizadas na região perissilviana posterior esquerda e os sintomas principais são déficits gerais de compreensão, déficits de recuperação de palavras e parafasias semânticas. Lesões nesta área danificam o conteúdo semântico da linguagem, enquanto deixam intacta a função de produção da linguagem. A consequência é uma afasia fluente ou receptiva, na qual a fala é fluente, mas sem conteúdo. Os pacientes não têm consciência de suas dificuldades de fala. Semântica é o significado das palavras. Parafasia semântica é a substituição de uma palavra semanticamente relacionada, mas incorreta.

• Disfasia/afasia de produção (de Broca) - as lesões estão localizadas nas áreas pré-centrais esquerdas. Esta é uma afasia não fluente ou expressiva, pois há déficits na produção de fala, prosódia e compreensão sintática. Os pacientes geralmente apresentam fala lenta e hesitante, mas com bom conteúdo semântico. A compreensão geralmente é boa. Ao contrário da afasia de Wernicke, os pacientes de Broca estão cientes de suas dificuldades de linguagem. Prosódia é o estudo do metro do verso. Aqui significa o ritmo da fala.

• Disfasia/afasia de condução - as lesões estão ao redor do fascículo arqueado, regiões parietal posterior e temporal. Os sintomas incluem déficits de nomeação, incapacidade de repetir palavras e sequências de palavras sem significado, embora haja aparentemente compreensão e produção de fala normais. Os pacientes estão cientes de suas dificuldades.

• Disfasia profunda/afasia - as lesões estão no lobo temporal, especialmente aquelas que mediam o processamento fonológico. Os sintomas são problemas de repetição de palavras e paraphasia semântica (palavra semanticamente relacionada substituída quando solicitado a repetir uma palavra-alvo).

• Disfasia/afasia sensorial transcortical - as lesões estão nas áreas de junção das regiões temporal, parietal e occipital do hemisfério esquerdo. Os sintomas incluem compreensão prejudicada, nomeação, leitura, escrita e irrelevâncias semânticas na fala.

• Disfasia/afasia motora transcortical - as lesões estão localizadas entre a área de Broca e a área motora suplementar. Os sintomas são mutismo transitório, fala telegráfica e fala disprosódica. Fala telegráfica significa omitir palavras sem importância, como era feito ao enviar um telegrama. Fala disprosódica é monótona.

• Disfasia/afasia global - ocorre com danos extensos na região perissilviana esquerda, substância branca, gânglios basais e tálamo. Os sintomas são déficits extensos e generalizados na compreensão, repetição, nomeação e produção de fala.

Examinando pacientes com disfasia

Os testes para disfasia receptiva podem incluir pedir aos pacientes que leiam palavras ou um trecho. Em seguida, eles são solicitados a explicar as palavras ou o trecho. A compreensão do material falado é avaliada pedindo ao paciente que ouça um trecho e o explique ou, alternativamente, pedindo que sigam certas instruções, como: "Aponte para a porta." Os testes para disfasia expressiva incluem:

• Pedir ao paciente para nomear uma série de objetos e algumas de suas partes. Por exemplo, pergunte ao paciente: "O que é isto?", apontando para uma caneta, sua gravata e relógio, sucessivamente. Em seguida, pergunte: "Que parte do relógio é esta?", apontando para a pulseira e depois para o mostrador ou ponteiros.

• Se a linguagem estiver limitada, a disfasia pode ser testada levantando uma caneta e perguntando: "Isto é uma caneta?" Se o paciente disser "Sim", então aponte para o seu relógio e pergunte: "Isto é uma caneta?" Isso exige uma resposta diferente. Fique atento à dificuldade em encontrar a palavra certa e à perseveração. Isso é a repetição inadequada da mesma palavra ou frase.

• O paciente consegue falar espontaneamente sobre um assunto familiar? "Fale-me sobre sua família." "Fale-me sobre o trabalho que costumava fazer."

• O paciente consegue contar números ou recitar os dias da semana? Escrever um breve trecho ditado? Escrever um breve trecho espontâneo? Copiar um trecho curto?

Todos os testes de alfabetização e numeracia devem ser interpretados à luz da função pré-mórbida. Por exemplo, a deficiência em numeracia em um ex-contador provavelmente representa um declínio substancial.

Gestão da disfasia

O encaminhamento para terapia de fala e linguagem (TFL) é a prática usual para disfasia, onde uma avaliação completa da natureza do problema é seguida por exercícios para incentivar a recuperação da fala fluente e compreensão. A terapia tende a ser adaptada às necessidades do paciente individual. Revisões Cochrane fornecem evidências da eficácia da TFL para pessoas com afasia após um AVC, em termos de melhora na comunicação funcional, leitura, escrita e linguagem expressiva em comparação com a ausência de terapia. Há também alguma indicação de que a terapia em alta intensidade, alta dose ou por um período mais longo pode ser benéfica.⁴

A terapia de afasia induzida por restrição (CIAT) tem sido amplamente utilizada na reabilitação de afasia pós-AVC e um número crescente de ensaios clínicos controlados tem investigado a eficácia da CIAT para a afasia pós-AVC. Atualmente, há evidências limitadas para apoiar sua superioridade em relação a outras terapias de afasia, mas a terapia incorporada com interação social pode trazer mais benefícios.⁵

Prognóstico

Aproximadamente 40-60% dos sobreviventes de AVC podem manter algum grau de disfasia, o que está associado a menor independência, menor participação social, piores resultados de reabilitação e pior qualidade de vida.⁵ Disfasias severas provavelmente mostrarão pouca melhora, mas outras formas podem mostrar uma melhora rápida. A probabilidade de recuperação após um trauma é maior do que após um derrame.

O prognóstico para a recuperação da função linguística varia enormemente e é difícil de prever, pois é afetado por muitos fatores. Existe a possibilidade de que alguns medicamentos possam melhorar a capacidade de aprender e, assim, recuperar a linguagem após um derrame, mas isso ainda está em estágio muito experimental e não há grandes ensaios ou revisões.