Medicamentos antiplaquetários

Contexto

Os medicamentos antiplaquetários reduzem a agregação plaquetária e inibem a formação de trombos na circulação arterial. Em vasos com fluxo mais rápido, os trombos são compostos principalmente por plaquetas e contêm pouca fibrina.¹ Antiplatelet drugs are used for:²

• Prevenção primária de eventos aterotrombóticos, mas apenas em pessoas com alto risco.

• Secondary prevention of atherothrombotic events in people with síndrome coronariana aguda, angina, doença arterial periférica, e fibrilação atrial (although anticoagulants are usually used for people with atrial fibrillation).

• Secondary prevention of cardiovascular events in people after do miocárdio, stent implantation, derrame ou ataque isquêmico transitório.

• The prevention of atherothrombotic events in people undergoing intervenção coronária percutânea (ICP).

Aspirina^{1 2}

• A aspirina inibe irreversivelmente a ciclo-oxigenase, que catalisa a produção de tromboxano e prostaglandinas.

• A ação antitrombótica decorre da redução do tromboxano A2.

• A aspirina também tem propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e antioxidantes.

• Recomenda-se o uso prolongado de aspirina em baixa dose em pacientes com doença cardiovascular estabelecida (prevenção secundária). A pressão arterial elevada deve ser controlada antes da administração de aspirina.

• Não se recomenda o uso de aspirina na prevenção primária de doenças cardiovasculares em pacientes com ou sem diabetes ou hipertensão.

• A aspirina é administrada após a cirurgia de revascularização do miocárdio. Também é usada para claudicação intermitente, angina estável e síndromes coronarianas agudas, após a colocação de stents coronários e em casos de acidente vascular cerebral.

• Após o implante transcateter da válvula aórtica (TAVI), considera-se a monoterapia com aspirina em vez da terapia antiplaquetária dupla. Se a aspirina não for tolerada, deve-se considerar o clopidogrel como alternativa.

• Se houver um alto risco de hemorragia gastrointestinal, pode-se adicionar um inibidor da bomba de prótons.

Clopidogrel^{1 3}

• O clopidogrel é uma tienopiridina. Ele inibe a ligação do difosfato de adenosina ao seu receptor plaquetário, impedindo a regulação positiva do receptor de glicoproteína (GP) IIb/IIIa mediada pelo ADP e, assim, bloqueando novamente a amplificação da agregação plaquetária.

• O clopidogrel é utilizado para prevenir eventos aterotrombóticos em pacientes com histórico de doença isquêmica sintomática (por exemplo, acidente vascular cerebral isquêmico).

• O clopidogrel também é utilizado, em combinação com ácido acetilsalicílico em baixa dose, para prevenir eventos aterotrombóticos e tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial (e pelo menos um fator de risco para um evento vascular) para os quais a varfarina não é adequada.

• O uso de clopidogrel com aspirina aumenta o risco de sangramento.

• A monoterapia com clopidogrel pode ser uma alternativa quando o ácido acetilsalicílico é contraindicado, por exemplo, em pacientes com hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico ou quando este não é tolerado, apesar da adição de um inibidor da bomba de prótons.

• O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) recomenda o clopidogrel como uma opção para prevenir eventos vasculares oclusivos:

  • Para pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral isquémico ou que têm doença arterial periférica ou doença multivascular; ou

  • Para pessoas que sofreram um infarto do miocárdio, somente se o ácido acetilsalicílico for contraindicado ou não for tolerado.

Prasugrel^{1 4}

• O prasugrel é uma tienopiridina. Ele inibe a ligação do difosfato de adenosina ao seu receptor plaquetário, impedindo a regulação positiva do receptor de glicoproteína (GP) IIb/IIIa mediada pelo ADP e, assim, bloqueando novamente a amplificação da agregação plaquetária..

• O prasugrel, em combinação com aspirina, está aprovado para a prevenção de eventos aterotrombóticos em pacientes com síndrome coronariana aguda submetidos a intervenção coronária percutânea.

• As diretrizes do NICE recomendam prasugrel em combinação com aspirina para pacientes com síndrome coronariana aguda submetidos à intervenção coronária percutânea primária quando:

  • A ICP imediata é necessária para o infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCSST); ou

  • Ocorreu trombose do stent durante o tratamento com clopidogrel; ou

  • O paciente tem diabetes mellitus.

• A combinação é recomendada por apenas 12 meses; após esse período, o benefício clínico é duvidoso.

Dipiridamol^{1 3}

• O mecanismo não é totalmente compreendido, mas acredita-se que atue inibindo a captação de adenosina pelas plaquetas e reduzindo a agregação induzida por ADP.

• O dipiridamol também tem propriedades vasodilatadoras que podem torná-lo inadequado para uso em pessoas com doença arterial coronariana grave, angina instável, infarto do miocárdio recente ou obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

• O dipiridamol está aprovado para a prevenção secundária de acidente vascular cerebral isquémico e ataques isquémicos transitórios.

• O NICE recomenda o dipiridamol de libertação modificada em associação com aspirina como opção para prevenir eventos vasculares oclusivos:

  • Para pessoas que tiveram um ataque isquémico transitório; ou

  • Para pessoas que sofreram um AVC isquémico, apenas se o clopidogrel for contraindicado ou não for tolerado.

• O NICE recomenda o dipiridamol de libertação modificada em monoterapia como opção para prevenir eventos vasculares oclusivos:

  • Para pessoas que sofreram um acidente vascular cerebral isquémico, apenas se o ácido acetilsalicílico e o clopidogrel forem contraindicados ou não forem tolerados; ou

  • Para pessoas que tiveram um ataque isquémico transitório, apenas se a aspirina for contraindicada ou não for tolerada.

Ticagrelor¹

• O ticagrelor é um P2Y₁₂ receptor antagonist that prevents ADP-mediated P2Y₁₂ dependent platelet activation and aggregation.

• O ticagrelor, em combinação com a aspirina, está aprovado para a prevenção de eventos aterotrombóticos em pacientes com síndrome coronariana aguda. A combinação é geralmente administrada por até 12 meses e pode ser usada tanto no tratamento clínico quanto nos casos em que esteja prevista uma nova intervenção coronariana. Se for necessário continuar o tratamento por mais de 12 meses, o diagnóstico deverá ser confirmado por um especialista em cardiologia.⁵

Cangrelor¹

• O cangrelor é um P2Y direto₁₂ platelet receptor antagonist that blocks adenosine diphosphate induced platelet activation and aggregation.

• O cangrelor, em combinação com aspirina, está aprovado para reduzir eventos cardiovasculares trombóticos em pacientes com doença arterial coronariana submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) que não tenham recebido tratamento oral com clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor antes do procedimento e para os quais a terapia oral com esses medicamentos não seja adequada.

• O cangrelor deve ser utilizado apenas sob supervisão especializada.

Antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa¹

• Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa impedem a agregação plaquetária ao bloquear a ligação do fibrinogênio aos receptores nas plaquetas.

• Todos requerem administração intravenosa sob supervisão especializada. Os pacientes que recebem esses medicamentos precisam de monitoramento muito rigoroso, geralmente em unidades de cuidados coronários (UCCs).

• O tromboxano A2 e o ADP são apenas dois dos mais de 90 agonistas plaquetários conhecidos. O bloqueio com aspirina e clopidogrel não afetará a capacidade das plaquetas de serem estimuladas por outros agonistas, enquanto o uso de um antagonista da GP IIb/IIIa deverá inibir a formação de agregados, independentemente do agonista que influencie as plaquetas.

• O abciximab é um anticorpo monoclonal que se liga aos recetores da glicoproteína IIb/IIIa e a outros locais relacionados. Está aprovado como adjuvante da heparina (não fracionada) e da aspirina para a prevenção de complicações isquémicas em doentes de alto risco submetidos a intervenção coronária percutânea transluminal. O abciximab deve ser utilizado apenas uma vez (para evitar o risco adicional de trombocitopenia).

• O eptifibatide (em combinação com heparina não fracionada e ácido acetilsalicílico) e o tirofibano (em combinação com heparina não fracionada, ácido acetilsalicílico e clopidogrel) também inibem os receptores da glicoproteína IIb/IIIa. São aprovados para uso na prevenção de infarto do miocárdio precoce em pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST.

• O tirofibano também está aprovado para uso em combinação com heparina (não fracionada), ácido acetilsalicílico e clopidogrel, para reduzir eventos cardiovasculares graves em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST que serão submetidos à intervenção coronária percutânea primária.

• Os antagonistas da GP IIb/IIIa podem causar hemorragias graves, mais frequentemente no local da punção femoral para angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP). A função plaquetária pode levar mais de 12 horas para ser restabelecida após a interrupção de uma infusão.

Indicações^{1 2}

Prevenção secundária de doenças cardiovasculares

• Angina: ácido acetilsalicílico 75 mg. Deve-se considerar clopidogrel 75 mg por dia para pessoas que não podem tomar ácido acetilsalicílico.

• Fibrilação atrial: a terapia antiplaquetária dupla com 75 mg de aspirina por dia e 75 mg de clopidogrel por dia pode ser adequada para pessoas que não podem ou não desejam tomar anticoagulantes.

• Síndrome coronariana aguda (SCA):

  • Que é tratado clinicamente: aspirina 75 mg diariamente mais ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia durante 12 meses.

  • Who are undergoing cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM): ácido acetilsalicílico 75 mg em combinação com ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia ou prasugrel 10 mg diariamente. Deve-se prescrever clopidogrel 75 mg diariamente se o prasugrel ou o ticagrelor não forem adequados.

• Intervenção coronária percutânea (ICP):

  • Para pessoas com síndrome coronariana aguda (SCA): aspirina 75 mg em combinação com ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia ou prasugrel 10 mg uma vez ao dia. Deve-se prescrever clopidogrel 75 mg uma vez ao dia se o prasugrel ou o ticagrelor não forem adequados.

  • Para pessoas com doença arterial coronariana estável: aspirina 75 mg uma vez ao dia mais clopidogrel 75 mg uma vez ao dia. Ticagrelor ou prasugrel podem ser considerados em vez de clopidogrel, quando apropriado.

• Acidente Vascular Cerebral (AVC), ou ataque isquêmico transitório: clopidogrel 75 mg por dia é o antiagregante plaquetário preferencial. O dipiridamol de liberação modificada deve ser prescrito em associação com ácido acetilsalicílico se o clopidogrel não for adequado.⁶

• Doença arterial periférica ,ou doença multivascular: clopidogrel 75 mg uma vez ao dia é o antiagregante plaquetário preferencial. Deve-se prescrever apenas aspirina 75 mg se o clopidogrel não for adequado.

Prevenção primária de doenças cardiovasculares

• Anteriormente, a aspirina era recomendada para pessoas sem doença cardiovascular (DCV) aparente cujo risco total de DCV em 10 anos fosse >20%, bem como para quase todos os pacientes com diabetes com mais de 50 anos. As evidências que sustentam essa indicação não aprovada são insuficientes; por isso, as diretrizes atuais recomendam que a aspirina não seja usada na prevenção primária (inclusive em pessoas com diabetes mellitus ou hipertensão).

• No entanto, o tratamento antiplaquetário pode ser considerado para pessoas com alto risco de acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio.

• O clopidogrel e o dipiridamol não são indicados nem licenciados para a prevenção primária de eventos cardiovasculares.

Atrial fibrillation (AF)

AF carries a high risk of stroke and other thromboembolic events. Anticoagulantes orais are more efficacious than aspirin at preventing stroke (particularly in those at highest risk) but carry a greater risk of major haemorrhage.

As diretrizes do NICE sobre fibrilação atrial e prevenção de AVC já não recomendam o uso de monoterapia com aspirina para tromboprofilaxia.⁷

Veja o separado Fibrilação Atrial artigo para mais detalhes.

Medicamentos antiplaquetários e stents coronários¹

• Os pacientes selecionados para intervenção coronária percutânea (ICP), com colocação de stent coronário, necessitam de terapia antiplaquetária dupla com aspirina e cangrelor, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor. A terapia com aspirina deve ser mantida indefinidamente.

• Após a intervenção coronária percutânea em pacientes com angina estável, recomenda-se o clopidogrel em associação com a aspirina por pelo menos um mês após a colocação de um stent metálico não farmacológico e por pelo menos seis meses quando se utiliza um stent farmacológico.

• O clopidogrel não deve ser interrompido prematuramente em pacientes com stent farmacológico, pois há um risco aumentado de trombose do stent, uma vez que o fármaco liberado retarda o processo de reendotelização.

• Pacientes considerados de alto risco de desenvolver trombose tardia do stent com um stent farmacológico podem precisar de um tratamento mais prolongado com clopidogrel associado à aspirina.

• O prasugrel ou o ticagrelor são alternativas ao clopidogrel em determinados pacientes submetidos à ICP.

Pré-eclâmpsia

Pré-eclâmpsia is associated with excessive production of thromboxane so antiplatelet agents have been proposed as possible therapy to prevent or delay the development of pre-eclampsia.

Uma revisão Cochrane constatou que a administração de aspirina em baixa dose a mulheres grávidas proporcionou benefícios pequenos a moderados, incluindo reduções na pré-eclâmpsia, no parto prematuro, no nascimento de bebês pequenos para a idade gestacional e na morte fetal ou neonatal. No geral, a administração de agentes antiplaquetários a 1.000 mulheres resultou em 20 gestações a menos com desfechos adversos graves. A aspirina provavelmente aumentou ligeiramente o risco de hemorragia pós-parto superior a 500 mL. No geral, os agentes antiplaquetários melhoraram os desfechos. Como quase todas as mulheres desta revisão foram recrutadas para os ensaios após 12 semanas de gestação, não está claro se iniciar o tratamento antes das 12 semanas de gestação traria benefícios adicionais sem aumentar os efeitos adversos.⁸ .

Prevenção primária do câncer⁹

Foi levantada a hipótese de que as plaquetas promovem certas neoplasias malignas. A trombocitose continua sendo um marcador de mau prognóstico em pacientes com tumores sólidos. Dados experimentais sugerem que a redução da contagem de plaquetas pode diminuir o crescimento tumoral e a metástase. Portanto, as plaquetas podem contribuir para o crescimento e a disseminação do câncer, e medicamentos que reduzem a contagem ou a ativação plaquetária podem atenuar a progressão do câncer e melhorar os desfechos. No entanto, os antiagregantes plaquetários ainda não fazem parte dos protocolos farmacológicos de rotina para prevenção e tratamento do câncer.

Cuidados e contraindicações¹

Consulte os perfis individuais dos medicamentos antiplaquetários; no entanto, alguns pontos gerais ou importantes são:

• Todos os medicamentos antiplaquetários podem causar hemorragias. Evite-os em pacientes com alto risco de hemorragia ou nos casos em que as consequências de uma hemorragia possam ser graves — por exemplo, doença ulcerosa péptica ativa ou hipertensão não controlada.

• Hipersensibilidade e alergia. As orientações do NICE sugerem que a verdadeira hipersensibilidade à aspirina (caracterizada por erupção cutânea, urticária e angioedema) é rara.¹⁰

• O ácido acetilsalicílico pode causar broncoespasmo e agravar a asma preexistente. Uma revisão sistemática estimou que a prevalência de asma exacerbada pelo ácido acetilsalicílico em adultos com asma preexistente é de 21% (com base em testes de provocação oral). Isso sugere que aproximadamente 80% das pessoas com asma podem tomar ácido acetilsalicílico com segurança, mas é preciso ter cautela. Pergunte sempre sobre experiências anteriores com ácido acetilsalicílico e outros AINEs e oriente a pessoa a interromper o uso do ácido acetilsalicílico se a asma piorar. Entre os fatores de alto risco para desenvolver asma induzida pelo ácido acetilsalicílico estão asma grave, pólipos nasais, urticária e rinite.

• A hipertensão deve estar controlada (pressão arterial <150/90 mm Hg) antes do início do tratamento.

Efeitos colaterais¹

Consulte os perfis individuais dos medicamentos. Todos os antiagregantes plaquetários podem causar distúrbios gastrointestinais (GI) e sangramento — o dipiridamol apresenta o menor risco (mas raramente é usado isoladamente), enquanto os antagonistas da GP IIb/IIIa estão associados a um risco elevado.

Interações¹

Consulte o perfil individual do antiagregante plaquetário. Tenha cautela ao prescrevê-lo em conjunto com outros medicamentos que aumentam o risco de hemorragia (por exemplo, anticoagulantes e heparina, outros antiagregantes plaquetários, corticosteroides e iloprost). A adição de clopidogrel à aspirina aumenta o efeito antiagregante plaquetário, mas também eleva o risco de hemorragia; por isso, só se justifica quando o benefício potencial supera o risco.

Cirurgia eletiva - suspensão de medicamentos antiplaquetários¹¹

• O equilíbrio entre reduzir o risco de complicações hemorrágicas e perder a proteção, podendo até haver um aumento rebote do risco de eventos isquêmicos, é incerto.

• Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa certeza de que continuar ou interromper a terapia antiplaquetária antes de uma cirurgia não cardíaca pode fazer pouca ou nenhuma diferença na mortalidade, em sangramentos que exigem intervenção cirúrgica ou em eventos isquêmicos.

• A revisão encontrou evidências de certeza moderada de que continuar ou interromper a terapia antiplaquetária antes de uma cirurgia não cardíaca provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença no sangramento que exige transfusão.

• As evidências se limitaram a poucos estudos, com poucos participantes e poucos eventos.

• Portanto, é necessário avaliar o risco relativo de cada indivíduo, incluindo o risco de eventos isquêmicos e hemorragia do paciente, bem como a natureza da cirurgia.