Síncope

O que é síncope?

Síncope é definida como perda transitória de consciência (PTC) devido à hipoperfusão cerebral, caracterizada por um início rápido, curta duração e recuperação completa espontânea.¹ O termo 'blackout' é às vezes usado para descrever perda transitória de consciência com recuperação completa.²

A síncope compartilha muitas características clínicas com outros distúrbios; portanto, apresenta-se em muitos diagnósticos diferenciais. Este grupo de distúrbios é rotulado como TLoC.

TLoC é definido como um estado de LOC real ou aparente com perda de consciência, caracterizado por amnésia durante o período de inconsciência, controle motor anormal, perda de capacidade de resposta e curta duração. O termo exclui convulsões, coma, choque ou outros estados de consciência alterada.

Pacientes que apresentam histórico de desmaios, desfalecimentos ou colapsos precisam de uma avaliação cuidadosa para determinar a natureza exata do problema. Isso é essencial para avaliar tanto o risco de um distúrbio subjacente grave quanto o risco de recorrência e lesões subsequentes.

• Síncope mediada neuralmente (SMN) - também chamada de síncope reflexa:

  • Síncope vasovagal (desmaio comum):

    • Emocional - por exemplo, medo, dor intensa, fobia de sangue, visão, som ou cheiro súbito e inesperado.

    • Estresse ortostático - por exemplo, ficar em pé por longos períodos ou em locais lotados e quentes.

  • Síncope situacional - por exemplo, tosse, espirro, estimulação gastrointestinal (deglutição, defecação, dor visceral), micção.

  • Hipersensibilidade do seio carotídeo: ocorre ao girar a cabeça - por exemplo, ao barbear-se, especialmente se a gola estiver apertada ou na presença de um tumor no pescoço.

  • Neuralgia do glossofaríngeo.

• Hipotensão ortostática (hipotensão postural) - síncope ocorre após levantar-se:

  • Falha autonômica:

    • Atrofia de múltiplos sistemas, Doença de Parkinson, neuropatia diabética, amiloidose.

    • Medicamentos - por exemplo, anti-hipertensivos.

    • Pós-exercício.

    • Pós-prandial.

  • Hipovolemia:

    • Hemorragia.

    • Vômito, diarreia e outras causas de desidratação.

    • doença de Addison.

• Arritmias cardíacas:

  • Síndrome do nó sinusal doente, doença do sistema de condução atrioventricular (AV).

  • Taquicardia supraventricular paroxística, taquicardia ventricular.

  • Síndromes hereditárias - por exemplo, síndrome do QT longo, síndrome de Brugada.

  • Mau funcionamento de um marcapasso ou desfibrilador cardioversor implantável (DCI).

  • Arritmias induzidas por medicamentos.

• Doença cardíaca estrutural ou cardiopulmonar:

  • Doença valvular cardíaca obstrutiva.

  • Síndrome coronariana aguda.

  • Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

  • Mixoma atrial.

  • Dissecção aórtica aguda.

  • Doença pericárdica ou tamponamento.

  • Embolia pulmonar ou hipertensão pulmonar.

• Cerebrovascular:

  • Síndromes de roubo vascular - por exemplo, síndrome do roubo da subclávia.

• Abuso de substâncias, intoxicação por álcool.

• Psicogênico: factício, ansiedade, ataques de pânico, hiperventilação.
  

• A síncope é comum em todas as faixas etárias e afeta 40% das pessoas ao longo de suas vidas. No entanto, apenas uma minoria das pessoas com síncope buscará atendimento médico.⁴

• 1-3,5% de todas as visitas ao departamento de emergência e 6% de todas as admissões hospitalares nos EUA.⁵

• Apenas 5% dos adultos na comunidade têm um primeiro episódio de síncope após os 40 anos de idade.

• NMS é de longe a causa mais comum.⁶ Muitos experimentam episódios mediados por reflexos como adolescentes e jovens.

• O risco ao longo da vida de síncope é de 42%, com uma prevalência máxima entre as idades de 10-30 anos, principalmente NMS.⁷

• Causas cardíacas, hipotensão ortostática e pós-prandial e os efeitos dos medicamentos são causas comuns em idosos, nos quais a síncope aumenta com a idade; há uma incidência anual de quase 2% em indivíduos com mais de 80 anos.⁷

• Um diagnóstico definitivo para a causa da síncope em idosos pode ser feito na maioria dos pacientes.

Um histórico e exame completos são essenciais. Veja também o Histórico e exame cardiovascular e Histórico e exame neurológico artigos.

História

Um histórico preciso, incluindo de uma testemunha ocular, se disponível, é essencial e muitas vezes, por si só, levará a um diagnóstico correto. Pontos a serem abordados no histórico incluem:

• A perda de consciência (LOC) foi completa?

• O LOC foi temporário? Quão rapidamente ele surgiu e quanto tempo durou?

  • A síncope é geralmente breve, com perda completa de consciência na NMS não durando mais de 20 segundos (mas pode ocasionalmente durar até vários minutos).

• Houve algum aviso: tontura, náusea, suor, fraqueza ou distúrbio visual?:

  • Náusea, sudorese e visão turva precedentes têm se mostrado preditivos de síncope não cardíaca em idosos.⁸

• Aconteceu durante o exercício ou enquanto estava deitado? Houve alguma palpitação ou dor no peito associada? Houve falta de ar?:

  • Se for o caso, isso sugere uma causa cardíaca.

  • A dispneia demonstrou ser preditiva de síncope cardíaca em idosos.⁸

• A recuperação foi espontânea e total? Houve algum sintoma após a recuperação?:

  • A recuperação da síncope geralmente está associada à restauração quase imediata do comportamento e orientação adequados, mas pode haver fadiga acentuada.

• Houve perda de tônus postural?

• Houve um gatilho situacional?

• Houve uma mudança recente na medicação?:

• Novo medicamento ou alteração de dose causando hipotensão ortostática.

• A síncope pode ser mais provável de ocorrer pela manhã.

• Há algum histórico familiar de morte súbita?

Exame

Os seguintes achados físicos podem indicar uma provável causa subjacente:

• Síncope causada por hipotensão ortostática:

  • A hipotensão ortostática é definida como uma queda progressiva e sustentada na pressão arterial sistólica a partir da linha de base de mais ou igual a 20 mmHg, ou pressão arterial diastólica de mais ou igual a 10 mmHg, ou uma diminuição na pressão arterial sistólica para menos de 90 mmHg que reproduz sintomas espontâneos.⁹

• Síncope cardíaca:

  • Um exame cardiovascular completo pode revelar uma anomalia estrutural grave.

• Síncope cerebrovascular:

  • Com exercício do braço.

  • Diferenças na pressão arterial ou no pulso entre os dois braços.

A perda transitória de consciência é geralmente devido a síncope. Outras possíveis causas são:

• Quedas/trauma.

• Epilepsia.

• Narcolepsia, cataplexia.

• Ataques de queda.

• Tontura ou vertigem sem perda de consciência.

• Uso indevido de álcool/drogas.

• Ataques isquêmicos transitórios/derrame.

• Pseudosíncope psicogênica.

Veja também o separado Tontura, vertigem e sensação de desmaio .

Pseudosíncope psicogênica

• Embora psicológico, o pseudossíncope é geralmente involuntário.

• Ocorre com mais frequência em adultos jovens ou adolescentes.

• Frequentemente há uma ansiedade subjacente - por exemplo, baixo desempenho na escola.

• Os ataques são frequentemente muito frequentes, com muitos ataques ocorrendo em um dia, e geralmente há uma falta de um gatilho reconhecível.

• A pseudosíncope geralmente dura mais do que a síncope; os pacientes podem ficar deitados no chão por muitos minutos.

• Os sintomas são frequentemente vagos; características típicas da SNM, como palidez e sudorese, estão ausentes.

• Os olhos geralmente estão abertos em crises epilépticas e síncope, mas costumam estar fechados na perda funcional transitória de consciência.

• Os ataques podem ser induzidos em uma mesa de inclinação, mas não há alteração na frequência cardíaca ou na pressão arterial, e o ECG permanece inalterado durante a síncope.

As investigações são guiadas pela história e pelo exame. Os testes iniciais na atenção primária incluem:

• Medição da pressão arterial ortostática.

• ECG: pode haver evidências de isquemia ou arritmias.

• Hemograma completo se houver suspeita de anemia ou sangramento (anemia aguda pode causar síncope, mas os pacientes se adaptam em casos de anemia crônica).

• Glicose no sangue em jejum, se hipoglicemia for uma possibilidade.

Na maioria dos casos, a avaliação inicial levará a um diagnóstico definitivo, ou pelo menos provável, o que esclarecerá a seleção de investigações e tratamentos adicionais.⁴ No entanto, a síncope é frequentemente multifatorial, especialmente em indivíduos mais velhos.

Em maio de 2019, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) emitiu orientações sobre o reconhecimento e encaminhamento de condições neurológicas suspeitas, incluindo desmaios.¹⁰ Recomenda-se que:

• Adultos com histórico de perda transitória de consciência (TLoC) de início recente, com características fortemente sugestivas de epilepsia (incluindo mordedura de língua, movimentos prolongados dos membros, rotação da cabeça durante TLoC, confusão pós-episódio ou falta de memória de comportamento anormal, postura anormal ou déjà/jamais vu prodrômico) devem ser encaminhados urgentemente.

• Adultos com características vasovagais claras não devem ser encaminhados rotineiramente, mesmo que haja breves espasmos associados nos membros.

Estratificação de risco

É essencial avaliar o risco de eventos cardiovasculares importantes ou morte súbita cardíaca. As indicações para avaliação hospitalar urgente incluem:¹

• Doença estrutural grave ou da artéria coronária - por exemplo, insuficiência cardíaca, baixa fração de ejeção ventricular esquerda, infarto do miocárdio anterior.

• Características clínicas ou de ECG que sugerem síncope arrítmica:

  • Síncope durante o exercício ou enquanto deitado.

  • Palpitações no momento da síncope.

  • Histórico familiar de morte súbita cardíaca.

  • Taquicardia ventricular não sustentada.

  • Bloqueio bifascicular (bloqueio do ramo direito e bloqueio fascicular anterior esquerdo ou posterior esquerdo).

  • Bradicardia com frequência cardíaca abaixo de 50 ou bloqueio sinoatrial na ausência de medicamentos cronotrópicos negativos (por exemplo, beta-bloqueadores) ou treinamento físico.

  • Complexo QRS com duração superior a 120 milissegundos.

  • Intervalo QT prolongado ou curto.

  • Padrão de bloqueio do ramo direito com elevação do segmento ST nas derivações V1-V3 (padrão de Brugada).

  • Características sugestivas de cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.

• Comorbidades importantes - por exemplo, anemia grave, distúrbio eletrolítico.

O encaminhamento é indicado se houver qualquer sugestão de uma causa subjacente grave ou se os episódios de síncope forem frequentes, tiverem implicações para dirigir, causarem lesões ou não puderem ser controlados pela simples evitação de fatores precipitantes. Existem vários escores de risco para ajudar a identificar aqueles pacientes com síncope que estão em alto risco de eventos adversos, mas nenhum dos escores é amplamente aceito:⁴

• Pontuação do Observatório Epidemiológico sobre Síncope no Lácio (OESIL).¹¹

• Regra de Síncope de San Francisco (SFSR): esta é a mais simples e utiliza um ECG anormal, insuficiência cardíaca, anemia e hipotensão sistólica (abaixo de 90 mm Hg) para identificar pacientes que necessitam de ação urgente.¹²

• Pontuação do Estudo das Diretrizes Europeias em Síncope (EGSYS).¹³

Investigações em cuidados secundários¹

• NMS:

  • Massagem do seio carotídeo, teste de inclinação, registrador de eventos implantável.

  • A massagem do seio carotídeo deve ser evitada em pacientes com histórico anterior de ataque isquêmico transitório, derrame nos três meses anteriores, ou com um sopro carotídeo, exceto se estudos de Doppler carotídeo excluíram estenose significativa.

• Síncope cardíaca:¹⁴

  • Monitoramento ambulatorial de ECG - por exemplo, monitoramento ambulatorial convencional de Holter, monitoramento hospitalar, registradores de eventos, registradores de loop externos ou implantáveis, ou telemetria remota (em casa). O padrão ouro para o diagnóstico de síncope cardíaca é quando uma correlação entre os sintomas e uma arritmia documentada é registrada.

  • Teste de trifosfato de adenosina (ATP): injeção rápida de um bolus de ATP (ou adenosina) durante o monitoramento do ECG; a indução de bloqueio AV com assistolia ventricular durando mais de seis segundos, ou a indução de bloqueio AV durando mais de dez segundos são considerados anormais.

  • Ecocardiograma: para identificar anomalias estruturais cardíacas e avaliar a função ventricular esquerda.

  • Ecocardiografia transesofágica, TC e RM podem ser realizadas em casos selecionados (por exemplo, dissecção aórtica e hematoma, embolia pulmonar, massas cardíacas, doenças pericárdicas e miocárdicas, anomalias congênitas das artérias coronárias).

  • Cateterismo cardíaco e angiografia coronária podem ser indicados para suspeita de isquemia cardíaca.

• Teste de esforço:

  • Para pacientes que tiveram episódios de síncope durante ou logo após o esforço.

  • O monitoramento cuidadoso do ECG e da pressão arterial deve ser realizado tanto durante o teste quanto na fase de recuperação.

  • A síncope ocorrendo durante o exercício pode ser devido a causas cardíacas; síncope ocorrendo após o exercício é quase invariavelmente devido a um mecanismo reflexo.

• 'Teste de inclinação' para provocar síncope:¹⁵

  • O paciente deita-se plano na mesa e é conectado a um ECG e a um monitor de pressão arterial batimento a batimento.¹⁶ Após 10 minutos em posição supina, a mesa é inclinada com a cabeça para cima a 70° e a posição é mantida por 35 minutos; 400 microgramas de GTN sublingual podem ser usados se nenhum sintoma tiver se desenvolvido após 20 minutos. 50-60% dos pacientes com síncope inexplicada desenvolvem sintomas após cerca de 20 minutos.

  • Os ataques de pseudossíncope podem ser induzidos em uma mesa de inclinação, mas não há alteração na frequência cardíaca ou na pressão arterial, e o ECG permanece inalterado durante a síncope.

Se a causa ainda permanecer incerta, então pode ser necessário repetir a avaliação, incluindo investigações neurológicas, e possível admissão no hospital. Gravar o paciente em vídeo pode ser apropriado, com consentimento.¹

Em pessoas idosas, eventos sincopais podem não ser testemunhados e histórias colaterais podem não estar disponíveis. Isso torna a discriminação entre quedas e síncope desafiadora. Se quedas não testemunhadas não forem devido a escorregões ou tropeços mecânicos (ou seja, são inexplicadas ou não acidentais), é provável que o paciente tenha experimentado um evento sincopal e demonstrado falta de consciência para perda de consciência. O manejo de quedas nessas circunstâncias é o mesmo que para síncope.

NMS

• A maioria dos pacientes com NMS necessita apenas de uma explicação, tranquilização e educação sobre a natureza do problema e a evitação de eventos desencadeantes - por exemplo, evitar ficar em pé por longos períodos em um ambiente quente ou tomar um banho quente.

• Devem ser aconselhados a tomar medidas ao primeiro sinal de alerta de colapso:

  • Deite-se de costas com as pernas elevadas em uma cadeira ou contra a parede, ou sente-se, de preferência no chão, com a cabeça entre os joelhos.

  • Abaixe-se sobre os calcanhares; isso pode ser muito eficaz e é menos perceptível em público.

  • Essas técnicas ajudam a mover o sangue venoso que se acumulou nos membros, auxiliando a circulação para o cérebro.

  • Quando se sentirem melhor, aconselhe-os a se levantarem com cuidado. Se os sintomas retornarem, retome a posição.

• O tratamento pode ser desejado se a síncope for muito frequente, imprevisível ou puder ocorrer durante atividades de alto risco, como dirigir. No entanto, as opções de tratamento são limitadas:

  • Treinamento de inclinação: períodos prolongados de postura ereta; requer boa adesão, pois várias sessões são necessárias e o descondicionamento ocorre rapidamente ao parar.

  • Manobras de contrapressão isométrica - por exemplo, cruzar as pernas ou tensionar os braços, que podem aumentar a pressão arterial o suficiente para prevenir a síncope.

  • Medicamentos: vários medicamentos foram utilizados; no entanto, uma revisão Cochrane concluiu que não havia evidências suficientes para apoiar seu uso.¹⁷

  • Estimulação cardíaca: a mesma revisão Cochrane concluiu que também havia evidências insuficientes para apoiar o uso de marcapassos em NMS.

Hipotensão ortostática¹⁸

• Interrompa qualquer medicamento ofensivo.

• Evite álcool.

• Incentive uma ingestão abundante de líquidos orais: dois copos grandes de água fria antes de períodos de aumento do estresse ortostático podem ser muito eficazes.

• Levante a cabeceira da cama.

• Use meias de compressão para reduzir o acúmulo de volume vascular. Um cinto abdominal também pode ser utilizado.

• Cruzamento de pernas e tensão nos braços.

• Em alguns pacientes, a medicação pode ser desejada, embora todas possam causar hipertensão em decúbito:

  • Baixa dose de fludrocortisona, mas isso pode causar hipocalemia.

  • Midodrina, um agonista adrenérgico alfa-1 que aumenta a resistência periférica total, é ocasionalmente testada, mas não há evidências de alta qualidade suficientes para apoiar seu uso.¹⁹

Causa cardíaca de síncope

• O tratamento é direcionado para a causa subjacente - por exemplo, medicamentos antiarrítmicos, marcapasso, desfibriladores cardíacos implantáveis, correção ou melhoria de distúrbios estruturais.

• Estudos eletrofisiológicos e ablação também podem ser necessários para arritmias.

Condução e síncope²⁰

• No Reino Unido, após um único episódio de síncope vasovagal, a condução não é restrita e a Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) não precisa ser informada. Se recorrente, em cada ocasião deve ser devido a forte Provoção, associado a Prodromal sintomas e Ppostura, ou seja, é improvável que ocorra enquanto estiver sentado ou deitado - os '3 Ps'.

• Restrições maiores se aplicam se a situação for mais complicada, como síncope por tosse, ou se o diagnóstico for menos claro.

• Em caso de dúvida, entre em contato com o DVLA.

• A síncope recorrente tem efeitos graves na qualidade de vida. A incapacidade causada pela síncope é comparável a doenças crônicas como artrite crônica, transtornos depressivos moderados recorrentes e doença renal em estágio terminal.

• A morbidade é particularmente alta nos idosos e inclui perda de confiança, mobilidade reduzida, doenças depressivas, medo de cair, fraturas e subsequente institucionalização.

• Gênero feminino, um alto nível de comorbidade, o número de episódios de síncope e a presença de pré-síncope parecem estar associados a uma pior qualidade de vida.

• Lesão física: podem ocorrer lesões em tecidos moles e ossos. A síncope é frequentemente encontrada como a causa de acidentes de trânsito envolvendo perda de consciência ao volante, ficando atrás apenas da epilepsia.

• O prognóstico varia de acordo com a causa subjacente. A mortalidade por todas as causas em indivíduos com síncope reflexa não é maior do que na população geral.⁷

• Em pacientes jovens, a síncope é um evento benigno.

• A síncope isolada (perda transitória de consciência na ausência de doença neurológica, coronária ou cardiovascular prévia ou concomitante) não está associada a um risco aumentado de ataque isquêmico transitório, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio e não está associada a um excesso de mortalidade por todas as causas ou cardiovascular (incluindo morte súbita).

• Resultados desfavoráveis, incluindo mortes, estão amplamente relacionados à gravidade da doença subjacente, em vez de à síncope em si:

  • Doença cardíaca estrutural e doença elétrica cardíaca primária são fatores de risco importantes para morte súbita cardíaca e mortalidade geral em pacientes com síncope.

  • A hipotensão ortostática está associada a um risco aumentado de morte, devido à gravidade das comorbidades encontradas com ela.

• Para causas não cardíacas de síncope, excluindo crianças e adolescentes, a presença dos seguintes fatores de risco está associada a um aumento da mortalidade em um ano (a presença de dois ou mais fatores está associada a mais de 16% de mortalidade):²¹

  • ECG anormal (não bradicardia sinusal ou taquicardia sinusal, ou alterações inespecíficas da onda ST/T).

  • Idade superior a 45 anos.

  • Histórico de arritmias ventriculares ou insuficiência cardíaca congestiva.