Gangrena

O que é gangrena?

A gangrena ocorre quando há morte e decomposição do tecido corporal. É causada por falta de suprimento sanguíneo e é mais comum nos membros inferiores, mas pode ocorrer nos membros superiores e no intestino. A falta de suprimento sanguíneo é causada por três mecanismos principais: infecção, vascular ou trauma.

Existem dois tipos amplos. A gangrena úmida é a gangrena devido a infecções bacterianas necrosantes, incluindo a fasciite necrosante. A gangrena úmida deve ser distinguida da gangrena 'seca', que é devido à isquemia.

Gangrena seca¹

• Resultados de suprimento sanguíneo reduzido devido a problemas vasculares - por exemplo, doença arterial periférica (especialmente considerar se fatores de risco cardíaco estão presentes, como fumar e diabetes mellitus).

• Outras causas podem estar associadas a vasculite - por exemplo, condições autoimunes como fenômeno de Raynaud ou esclerodermia. A área afetada ficará fria, seca e preta e eventualmente se desprenderá.

Gangrena úmida²

As infecções bacterianas necrosantes são causadas por três principais subgrupos bacterianos:

• As infecções necrosantes polimicrobianas frequentemente envolvem uma mistura de cocos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos e anaeróbios, incluindo espécies de clostrídios. Elas tendem a afetar o tronco e o períneo, geralmente em um contexto de outros problemas médicos, especialmente diabetes, e provavelmente em adultos mais velhos. A lesão inicial na pele pode ter passado despercebida.

• Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (sozinhos ou associados a espécies de estafilococos). Estes tendem a ser localmente agressivos e podem levar a sepse ou síndrome do choque tóxico. geralmente ocorrem em grupos de idade mais jovem e em melhor estado geral de saúde do que aqueles com infecções polimicrobianas. A entrada da infecção geralmente segue um trauma, incluindo cirurgia e uso de drogas intravenosas.

• Organismos marinhos Gram-negativos, como Vibrio vulnificus. Causas raras de gangrena e principalmente relatadas em regiões costeiras quentes. A infecção pode ocorrer através de uma ferida aberta exposta à água ou pela ingestão de ostras infectadas. A toxicidade sistêmica tende a ocorrer precocemente.

A gangrena gasosa é um subtipo específico de gangrena úmida.

Outros tipos específicos de gangrena³

• Cancrum oris (noma) é uma infecção oportunista de progressão rápida que afeta mais frequentemente a boca e o rosto durante períodos de comprometimento imunológico. Noma também pode causar danos aos tecidos genitais.⁴

• A gangrena periférica simétrica ocorre em uma ampla variedade de condições médicas e se apresenta como gangrena simétrica de duas ou mais extremidades sem obstrução de grandes vasos ou vasculite.⁵

• A gangrena de Fournier é uma condição grave fasciíte necrosante dos genitais externos.^{6 7}

• Outras formas de fasciíte necrosante.⁸

Existem poucos dados, se houver, sobre a prevalência ou incidência de gangrena, o que pode refletir o fato de que ela ocorre com condições associadas.

A gangrena pode afetar qualquer parte do corpo, mas geralmente afeta as extremidades, ou seja, os dedos das mãos e dos pés. A gangrena também pode afetar os órgãos internos do corpo, particularmente o trato gastrointestinal.

• Febre.

• Perda de apetite.

• Taquicardia.

• Hipotensão.

• Taquipneia.

Sintomas/sinais relacionados à área de envolvimento

Gangrena úmida

• Inchaço.

• Eritema nos estágios iniciais.

• Dor.

• Secreção - pode ser pus evidente.

• Odor fétido.

• A área fica preta.

Gangrena seca

• Eritema pode estar presente.

• Frieza e palidez na região afetada.

• Dormência.

• Sem secreção.

• A área afetada pode ficar marrom e depois preta.

• Exames de sangue: Hemograma completo, testes de função hepática e função renal. A triagem de coagulação e fibrinogênio pode ser necessária em pacientes mais gravemente doentes. A glicose no sangue também deve ser medida.

• Amostras de microbiologia: estes podem incluir swabs da área infectada em gangrena úmida e também culturas de sangue periférico (amostras múltiplas são preferíveis).

• Imagem: radiografias locais da área afetada podem ajudar a detectar a presença de gás, como visto na gangrena gasosa. Tomografias computadorizadas (TC) ou ressonâncias magnéticas (RM) também podem ser realizadas para determinar a extensão do envolvimento da área local (especialmente se a cirurgia estiver sendo considerada).

• Testes específicos: estes geralmente visam investigar a causa subjacente. Por exemplo, uma arteriografia é provável em gangrena seca.

Existem doenças subjacentes que podem estar associadas à gangrena e que devem ser investigadas, especialmente se a causa da gangrena não for clara. Elas incluem:

• Aterosclerose.

• Diabetes mellitus.

• Doença de Raynaud.

• Doença arterial periférica.

Isso inicialmente envolve ressuscitação com atenção às vias aéreas, respiração e circulação. Uma vez que os pacientes estejam estáveis, eles precisam receber terapia para a gangrena, que pode envolver o uso de antibióticos e desbridamento cirúrgico. É importante notar que os antibióticos podem não penetrar no tecido envolvido, mas ajudarão a prevenir a propagação da infecção.

Gangrena úmida

• Analgésicos.

• Antibióticos intravenosos de amplo espectro - por exemplo, penicilina antipseudomonal, metronidazol e possivelmente aminoglicosídeos (verifique com o microbiologista local).

• Desbridamento cirúrgico.

• A amputação pode ser necessária se a gangrena úmida não puder ser controlada.

Gangrena seca

• Requer restauração do suprimento de sangue para a área gangrenosa.

• A amputação pode ser necessária se o suprimento de sangue não puder ser restaurado (embora, se uma pequena área estiver envolvida, a auto-amputação possa ocorrer).

Outras terapias

Terapia de oxigênio hiperbárico - isso fornece ao paciente níveis de oxigênio mais altos do que o normal, que então passarão para a área gangrenosa e levarão a uma cicatrização mais rápida da ferida. A terapia de oxigênio hiperbárico tem sido usada com sucesso como terapia adjuvante para a cicatrização de feridas.^{9 10}

Também é importante avaliar o risco cardiovascular (se apropriado) e instituir medidas de redução de risco.

Estes incluem sepse e amputação.

O prognóstico depende da presença de outras morbidades, da área do corpo afetada e da extensão da gangrena. Um quarto dos pacientes desenvolverá choque séptico, que tem uma alta taxa de mortalidade. O reconhecimento precoce e a instituição do tratamento estão associados a um desfecho relativamente bom.

É necessária uma atenção meticulosa ao cuidado de pacientes em risco. Assim, pessoas com diabetes e aquelas conhecidas por terem doença vascular periférica devem ser educadas para observar sinais de infecção e/ou gangrena seca. Esses pacientes também precisam de educação sobre o cuidado adequado dos pés.