Gangrena

O que é gangrena?

A gangrena ocorre quando há morte e decomposição do tecido corporal. É causada por falta de suprimento sanguíneo e é mais comum nos membros inferiores, mas pode ocorrer nos membros superiores e no intestino. A falta de suprimento sanguíneo é causada por três mecanismos principais: infecção, vascular ou trauma.

Tipos de gangrena

Existem dois tipos amplos. A gangrena úmida é a gangrena devido a infecções bacterianas necrosantes, incluindo a fasciite necrosante. A gangrena úmida deve ser distinguida da gangrena 'seca', que é devido à isquemia.

Gangrena seca¹

• Results from diminished blood supply due to vascular problems - eg, doença arterial periférica (especially consider if cardiac risk factors are present, such as fumar e diabetes mellitus).

• Other causes can be associated with vasculite - eg, autoimmune conditions such as fenômeno de Raynaud ou esclerodermia. A área afetada ficará fria, seca e preta e eventualmente se desprenderá.

Gangrena úmida²

As infecções bacterianas necrosantes são causadas por três principais subgrupos bacterianos:

• As infecções necrosantes polimicrobianas frequentemente envolvem uma mistura de cocos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos e anaeróbios, incluindo espécies de clostrídios. Elas tendem a afetar o tronco e o períneo, geralmente em um contexto de outros problemas médicos, especialmente diabetes, e provavelmente em adultos mais velhos. A lesão inicial na pele pode ter passado despercebida.

• Group A beta-haemolytic streptococci (alone or associated with staphylococcal species). These tend to be locally aggressive and can lead to sepse ou síndrome do choque tóxico. geralmente ocorrem em grupos de idade mais jovem e em melhor estado geral de saúde do que aqueles com infecções polimicrobianas. A entrada da infecção geralmente segue um trauma, incluindo cirurgia e uso de drogas intravenosas.

• Gram-negative marine organisms, such as Vibrio vulnificus. Causas raras de gangrena e principalmente relatadas em regiões costeiras quentes. A infecção pode ocorrer através de uma ferida aberta exposta à água ou pela ingestão de ostras infectadas. A toxicidade sistêmica tende a ocorrer precocemente.

A gangrena gasosa é um subtipo específico de gangrena úmida.

Outros tipos específicos de gangrena³

• Cancrum oris (noma) é uma infecção oportunista de progressão rápida que afeta mais frequentemente a boca e o rosto durante períodos de comprometimento imunológico. Noma também pode causar danos aos tecidos genitais.⁴

• A gangrena periférica simétrica ocorre em uma ampla variedade de condições médicas e se apresenta como gangrena simétrica de duas ou mais extremidades sem obstrução de grandes vasos ou vasculite.⁵

• Fournier's gangrene is a severe fasciíte necrosante of the external genitalia.^{6 7}

• Outras formas de fasciíte necrosante.⁸

Quão comum é a gangrena? (Epidemiologia)

Existem poucos dados, se houver, sobre a prevalência ou incidência de gangrena, o que pode refletir o fato de que ela ocorre com condições associadas.

Sintomas de gangrena (apresentação)^{1 2}

A gangrena pode afetar qualquer parte do corpo, mas geralmente afeta as extremidades, ou seja, os dedos das mãos e dos pés. A gangrena também pode afetar os órgãos internos do corpo, particularmente o trato gastrointestinal.

• Febre.

• Perda de apetite.

• Taquicardia.

• Hipotensão.

• Taquipneia.

Sintomas/sinais relacionados à área de envolvimento

Gangrena úmida

• Inchaço.

• Eritema nos estágios iniciais.

• Dor.

• Secreção - pode ser pus evidente.

• Odor fétido.

• A área fica preta.

Gangrena seca

• Eritema pode estar presente.

• Frieza e palidez na região afetada.

• Dormência.

• Sem secreção.

• A área afetada pode ficar marrom e depois preta.

Investigações

• Exames de sangue: Hemograma completo, testes de função hepática e função renal. A triagem de coagulação e fibrinogênio pode ser necessária em pacientes mais gravemente doentes. A glicose no sangue também deve ser medida.

• Amostras de microbiologia: estes podem incluir swabs da área infectada em gangrena úmida e também culturas de sangue periférico (amostras múltiplas são preferíveis).

• Imagem: radiografias locais da área afetada podem ajudar a detectar a presença de gás, como visto na gangrena gasosa. Tomografias computadorizadas (TC) ou ressonâncias magnéticas (RM) também podem ser realizadas para determinar a extensão do envolvimento da área local (especialmente se a cirurgia estiver sendo considerada).

• Testes específicos: estes geralmente visam investigar a causa subjacente. Por exemplo, uma arteriografia é provável em gangrena seca.

Doenças associadas

Existem doenças subjacentes que podem estar associadas à gangrena e que devem ser investigadas, especialmente se a causa da gangrena não for clara. Elas incluem:

• Aterosclerose.

• Diabetes mellitus.

• Doença de Raynaud.

• Doença arterial periférica.

Tratamento e manejo da gangrena^{1 2}

Isso inicialmente envolve ressuscitação com atenção às vias aéreas, respiração e circulação. Uma vez que os pacientes estejam estáveis, eles precisam receber terapia para a gangrena, que pode envolver o uso de antibióticos e desbridamento cirúrgico. É importante notar que os antibióticos podem não penetrar no tecido envolvido, mas ajudarão a prevenir a propagação da infecção.

Gangrena úmida

• Analgésicos.

• Antibióticos intravenosos de amplo espectro - por exemplo, penicilina antipseudomonal, metronidazol e possivelmente aminoglicosídeos (verifique com o microbiologista local).

• Desbridamento cirúrgico.

• A amputação pode ser necessária se a gangrena úmida não puder ser controlada.

Gangrena seca

• Requer restauração do suprimento de sangue para a área gangrenosa.

• A amputação pode ser necessária se o suprimento de sangue não puder ser restaurado (embora, se uma pequena área estiver envolvida, a auto-amputação possa ocorrer).

Outras terapias

Terapia de oxigênio hiperbárico - isso fornece ao paciente níveis de oxigênio mais altos do que o normal, que então passarão para a área gangrenosa e levarão a uma cicatrização mais rápida da ferida. A terapia de oxigênio hiperbárico tem sido usada com sucesso como terapia adjuvante para a cicatrização de feridas.^{9 10}

It is also important to avaliar o risco cardiovascular (if appropriate) and institute risk-reducing measures.

Complicações

Estes incluem sepse and amputation.

Prognóstico

O prognóstico depende da presença de outras morbidades, da área do corpo afetada e da extensão da gangrena. Um quarto dos pacientes desenvolverá choque séptico, que tem uma alta taxa de mortalidade. O reconhecimento precoce e a instituição do tratamento estão associados a um desfecho relativamente bom.

Prevenção

É necessária uma atenção meticulosa ao cuidado de pacientes em risco. Assim, pessoas com diabetes e aquelas conhecidas por terem doença vascular periférica devem ser educadas para observar sinais de infecção e/ou gangrena seca. Esses pacientes também precisam de educação sobre o cuidado adequado dos pés.