Palpitações cardíacas

O que é uma palpitação cardíaca?

Uma palpitação cardíaca é a sensação de um batimento cardíaco percebido de forma anormal¹ . Pode ser batimentos cardíacos rápidos, irregulares ou fortes, ou uma consciência incomum dos próprios batimentos cardíacos. Às vezes, é a percepção de um baque intermitente no peito quando um batimento cardíaco é mais forte do que os outros. A presença de palpitações cardíacas não implica necessariamente em patologia. As palpitações cardíacas geralmente não são constantes, mas tendem a ocorrer de forma intermitente, tornando o diagnóstico um desafio às vezes.

Arritmias cardíacas

• Extrasístoles (ventriculares ou supraventriculares).

• Taquicardias (ventriculares ou supraventriculares. Inclui fibrilação atrial (FA) e flutter atrial).

• Bradiarritmias (bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular. Menos comumente percebidas como palpitações).

• Para mais informações, consulte os artigos separados Fibrilação Atrial, Taquicardias de Complexo Estreito, Taquicardias Supraventriculares em Adultos, Taquicardia Supraventricular Pediátrica, Fibrilação Ventricular, Flutter Atrial, Extrasístoles, Identificação de Distúrbios de Condução por ECG, Identificação de Arritmias por ECG, Medicamentos Antiarrítmicos, e Desfibrilação e Cardioversão.

Doença cardíaca estrutural

• Patologia valvular: prolapso da válvula mitral, aórtica ou regurgitação mitral, válvulas mecânicas.

• Doença cardíaca congênita.

• Cardiomegalia ou cardiomiopatia hipertrófica.

• Insuficiência cardíaca.

Causas psicossomáticas

• Ansiedade.

• Transtorno do pânico.

• Transtornos de somatização.

• Depressão.

Causas sistêmicas

• Hipertireoidismo.

• Hipoglicemia.

• Febre.

• Anemia.

• Gravidez.

• Menopausa.

• Síndrome de hipotensão ortostática postural.

• Feocromocitoma.

• Hipovolemia.

Medicação, drogas recreativas e substâncias

• Agentes simpatomiméticos: agonistas beta-2, antimuscarínicos, vasodilatadores.

• Retirada de beta-bloqueadores.

• Álcool.

• Nicotina.

• Drogas recreativas: cocaína, 'ecstasy' - metilenodioximetanfetamina (MDMA), heroína, cannabis, anfetaminas.

• Cafeína: cola, café, chá, Red Bull®.
  

Palpitações cardíacas são uma causa comum de consulta na prática geral. Nos serviços de cardiologia, elas são a segunda queixa mais comum, perdendo apenas para a dor no peito.

Em atletas, a incidência de palpitações varia de 0,3% a 70%, dependendo da idade e do tipo de esporte. Atletas mais velhos que praticam esportes de resistência têm a maior incidência. A FA pode representar até 9% dos distúrbios do ritmo em atletas de elite e até 40% naqueles com sintomas de longa data³ . Foi constatado que a FA é mais comum em atletas competitivos⁴ .

• Estabeleça a natureza e a frequência das palpitações:

  • Verifique o que o paciente quer dizer com palpitações cardíacas. Deve significar uma consciência do coração batendo. Pode realmente ser um zumbido pulsátil ou um sopro carotídeo.

  • Pergunte ao paciente com que frequência isso acontece, quanto tempo dura e se há fatores que precipitam ou aliviam. Às vezes, as pessoas só percebem isso enquanto estão deitadas à noite.

  • Determine se a taxa é regular ou irregular.

  • Peça ao paciente para marcar o ritmo. Isso pode ser regular ou irregular. Pode ser uma frequência normal ou rápida. Tente estimar a frequência.

  • Pergunte se o paciente tem palpitações no momento.

• Pergunte sobre sintomas acompanhantes:

  • Suor ou falta de ar. Estas condições podem ter origem orgânica ou psicossomática.

  • Dor no peito. Se houver dor no peito associada, pode ter um significado preocupante.

  • Síncope ou quase síncope.

• Pergunte sobre possíveis fatores causais:

  • Histórico ou antecedentes familiares de doença cardíaca.

  • Medicação.

  • Consumo de cafeína. As palpitações podem estar relacionadas ao tempo de consumo, mas avalie também a ingestão diária. O chá contém menos cafeína do que o café instantâneo, enquanto o café coado contém muito mais. Lembre-se de outras bebidas como cola e Red Bull® contêm cafeína.

  • Álcool.

  • Histórico de tabagismo. O nível de nicotina nos charutos tende a ser consideravelmente mais alto do que nos cigarros.

  • Considere o possível uso de substâncias ilícitas, especialmente cocaína, ecstasy e anfetaminas. Altos níveis de ansiedade também podem resultar da abstinência de sedativos como benzodiazepinas.

  • Pergunte sobre a saúde geral e o bem-estar. Pode haver grande ansiedade na vida do indivíduo no momento. Pode haver falta de ar ao esforço, perda de peso ou ganho de peso, com edema nos tornozelos.

• Relação com o exercício. Início associado ao exercício é um sinal de alerta¹ . Se o problema for palpitações em um jovem atleta durante o treinamento, é imperativo obter um diagnóstico preciso antes de retomar o treinamento de alta intensidade⁵ . A suposição foi feita de que palpitações ocorrendo em repouso em atletas são benignas, mas essa teoria ainda precisa ser validada³ .

Se a pessoa atualmente tem palpitações cardíacas, é fácil avaliar a frequência e a regularidade do pulso e pode ser possível obter um ECG imediato para confirmar o diagnóstico. No entanto, isso é incomum. Mesmo assim, pode ser possível obter informações úteis no exame, mesmo que a pessoa esteja entre os ataques:

• Exame geral procurando por:
  

  • Estado geral de saúde.

  • Mudança de peso.

  • Febre.

  • Anemia.

  • Exoftalmia (sugerindo tireotoxicose).

  • Tremor. Peça à pessoa para estender os braços à sua frente com as palmas voltadas para baixo e para abrir os dedos. Um tremor fino pode sugerir tireotoxicose ou ansiedade. Às vezes, colocar uma folha de papel no dorso da mão acentua o tremor.

  • Cheiro/manchas de nicotina.

  • Edema no tornozelo.

• Pulso. O exame do pulso pode fornecer uma grande quantidade de informações. Primeiramente, avalie a qualidade do pulso. Estabeleça se ele é cheio e forte, mais fraco ou normal. Em seguida, avalie a qualidade da artéria. Observe se ela é macia e elástica ou mais rígida. A artéria braquial pode ser um local melhor para avaliar isso. Verifique se a frequência é regular. Se for irregular, pode ser regularmente irregular com irregularidades em um intervalo constante ou irregularmente irregular com um ritmo caótico. O primeiro sugere batimentos ectópicos. O último sugere FA ou flutter atrial. Conte a frequência em um intervalo adequado. Isso precisará ser mais longo se a frequência for irregular ou lenta.

• Verifique a pressão arterial (sentado e em pé).

• Examine o coração, observando a posição e o caráter do impulso apical, qualquer levantamento paraesternal ou frêmitos, a normalidade dos sons cardíacos e se há sons adicionais.

É improvável que os clínicos de cuidados primários consigam fazer uma avaliação precisa de pacientes que apresentam palpitações apenas com base na história e no exame físico. Uma causa cardíaca deve ser excluída e uma investigação adicional é invariavelmente necessária.

• ECG: o padrão ouro é um ECG completo de 12 derivações realizado no momento das palpitações. No entanto, deve ser realizado mesmo que as palpitações tenham se resolvido. Pode mostrar uma frequência irregular e é fácil deduzir o tipo. Podem haver anormalidades sugestivas de doença cardíaca estrutural, como isquemia, hipertrofia ou cardiomiopatia. Podem haver ectópicos ocasionais que atualmente não estão causando sintomas. Pode haver bloqueio cardíaco incompleto. Há um intervalo PR curto na síndrome de Wolff-Parkinson-White e na síndrome de Lown-Ganong-Levine e uma onda delta na primeira. Exclua um intervalo QT longo ou curto.

• Exames de sangue: exames de sangue básicos devem incluir hemograma completo, ureia e eletrólitos, testes de função tireoidiana, testes de função hepática e HbA1c.

• ECG Ambulatorial: se o ECG não fornecer o diagnóstico, a frequência dos sintomas determinará o melhor método para registrar um episódio. O monitoramento ambulatorial de ECG deve ser organizado na atenção primária, se disponível, ou por meio de encaminhamento a um especialista. Um monitor Holter de 24 ou 48 horas pode ser usado para eventos frequentes. Um monitor de eventos ou gravador autoativado será necessário para sintomas menos frequentes.

• Ecocardiograma: necessário se houver suspeita de cardiomiopatia ou se houver sons cardíacos anormais.

• Teste de exercício: se o problema estiver relacionado ao exercício, então é necessário um ECG de esteira ou ecocardiograma de estresse. Às vezes, há uma irregularidade em repouso que é suprimida durante o exercício. Estas tendem a ter uma importância menos sinistra do que uma irregularidade que surge durante o exercício. Testes de estresse também são necessários em atletas e naqueles com suspeita de doença coronariana² .

É importante que, onde a pessoa esteja atualmente experimentando palpitações cardíacas, se exclua qualquer arritmia que ameace a vida ou quaisquer complicações decorrentes da arritmia que possam causar problemas médicos agudos. Nessa situação, o diagnóstico pode ser mais facilmente estabelecido, juntamente com a decisão sobre a necessidade de encaminhamento para um especialista e a urgência disso, se necessário.

Avaliação

Quando palpitações estão sendo experimentadas no momento da consulta, os seguintes são essenciais:

• Histórico:

  • Sintomas sugestivos de causa cardíaca subjacente grave ou complicação (por exemplo, falta de ar, síncope ou quase síncope), início precipitado por exercício.

  • Histórico familiar de morte súbita cardíaca antes dos 40 anos.

  • Histórico cardíaco - por exemplo, doença coronariana, insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, doença valvular.

• Exame - avaliar se está hemodinamicamente estável verificando o pulso e a pressão arterial.

• ECG - onde disponível.

Quando há um histórico de palpitações, mas não há sintomas atuais, a avaliação adicional prossegue conforme a seção "Investigações" acima.

Critérios para encaminhamento/admissão urgente

Providencie uma avaliação imediata por um especialista em pessoas com palpitações atuais e:

• Taquicardia ventricular.

• Taquicardia supraventricular (TSV) persistente que não responde à manobra de Valsalva ou à massagem do seio carotídeo.

• Comprometimento hemodinâmico (pressão arterial baixa, taquicardia).

• Falta de ar significativa.

• Dor no peito.

• Síncope ou quase síncope.

• Histórico familiar de morte súbita cardíaca antes dos 40 anos.

• Início precipitado por exercício.

• Causa sistêmica grave para palpitações, como tireotoxicose, anemia grave ou sepse.

Envie o ECG junto com a carta de encaminhamento, caso tenha sido realizado.

Critérios para encaminhamento em cardiologia

Encaminhe para avaliação especializada aqueles com:

• Mudanças no ECG de repouso, incluindo:

  • Flutter atrial.

  • TSV que respondeu à manobra de Valsalva ou à massagem do seio carotídeo.

  • Pré-excitação/síndrome de Wolff-Parkinson-White.

  • Extrassístoles ventriculares (ectópicas) onde:

    • Suspeita-se de doença cardíaca subjacente a partir da avaliação clínica e/ou ECG.

    • Extrasístoles são frequentes ou suspeita-se de taquicardia ventricular.

• Suspeita de FA paroxística.

• Características sinistras na história, tais como:

  • Síncope ou quase-síncope (por exemplo, tontura).

  • Início durante o exercício.

  • Histórico de doença cardíaca (insuficiência cardíaca, doença valvular, doença cardíaca congênita, doença coronariana).

Características da história ou resultados de investigações adicionais podem exigir um encaminhamento urgente. Considere também encaminhamento para cardiologia se as palpitações continuarem mal controladas e sintomáticas.

Gestão na atenção primária

Em cuidados primários ou secundários, o manejo é feito tratando a causa subjacente onde ela é encontrada e é passível de tratamento. Algumas causas de palpitações podem ser geridas em cuidados primários - por exemplo, muitos casos de FA, ansiedade, ataques de pânico, taquicardia induzida por estimulantes, síndrome de hipotensão ortostática postural, anemia de etiologia conhecida, etc.

A admissão ou encaminhamento imediato geralmente não são indicados se as palpitações forem isoladas, o ECG de 12 derivações for normal e se os sintomas forem:

• Não provocado por exercício.

• Não associado a tontura, síncope, falta de ar persistente ou dor no peito.

• Não associado a histórico ou sinais de doença cardíaca estrutural, insuficiência cardíaca ou hipertensão.

• Não associado a um histórico familiar de morte súbita cardíaca.

Para pessoas que não precisam ser admitidas ou encaminhadas, ou que estão aguardando encaminhamento:

• Agende exames de sangue, incluindo hemograma completo, ureia e eletrólitos, testes de função tireoidiana, testes de função hepática e HbA1c para ajudar a identificar qualquer causa subjacente.

• Realize uma avaliação de risco cardiovascular e gerencie os fatores de risco conforme apropriado.

• Forneça conselhos sobre estilo de vida para reduzir ou evitar o estresse, cafeína, álcool, tabagismo e drogas que podem precipitar ou exacerbar palpitações,

• Pessoas com certas ocupações (por exemplo, trabalhando em altura ou com máquinas potencialmente perigosas) precisarão parar de trabalhar até que um diagnóstico seja confirmado ou a condição subjacente seja tratada.

Aconselhar sobre direção quando relevante⁷ :

• Direito do Grupo 1: a condução deve cessar se uma arritmia tiver causado ou for provável que cause incapacidade. A condução pode ser permitida quando a causa subjacente tiver sido identificada e controlada por pelo menos quatro semanas.

• Direito do Grupo 2: o motorista é desqualificado para dirigir se uma arritmia tiver causado ou for provável que cause incapacidade. A condução pode ser permitida quando a causa subjacente for identificada e a arritmia estiver controlada por pelo menos três meses.

O prognóstico depende da causa. É importante diagnosticar as causas graves das palpitações cardíacas. Quando nenhuma doença grave é encontrada, o prognóstico é bom e normalmente não afeta a longevidade. No entanto, pode ser um sintoma recorrente e pode prejudicar o funcionamento e a qualidade de vida.