Isquemia intestinal

Tipos de isquemia intestinal

A isquemia intestinal foi classificada em três tipos principais:

• Isquemia mesentérica aguda.

• Isquemia mesentérica crônica.

• Colite isquêmica (isquemia colônica).

Este é um termo abrangente que cobre várias condições, incluindo embolia e trombo arterial mesentérico agudo, trombo venoso mesentérico e isquemia mesentérica não oclusiva (NOMI).

Todos eles apresentam características de transfusão sanguínea prejudicada para o intestino, translocação bacteriana (a passagem de bactérias intestinais para tecidos normalmente estéreis) e resposta inflamatória sistêmica.

Quão comum é a isquemia mesentérica aguda? (epidemiologia)

This is chiefly a disease of people aged over 50, although younger people with risk factors for mesenteric venous thrombosis (MVT) - eg, fibrilação atrial (AF) - can be affected. The overall incidence is low - around 0.09-0.2% of all hospital admissions - but is a common indication for emergency intestinal resection.¹

Fatores predisponentes

• Conditions causing arterial emboli - eg, mural thrombus following myocardial infarction, auricular thrombus associated with estenose mitral and AF, septic emboli from endocardite valvular, fragmentos de trombo aórtico proximal, cateterização arterial deslocando pedaços de placa.

• Conditions causing arterial thrombosis - atherosclerosis (most common), aneurisma aórtico ou dissecção, arteritis, decreased cardiac output (eg, from infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca crônica), desidratação.

• NOMI - hipotensão, drogas vasopressoras, ergotaminas, cocaína, digitalis.

• MVT can be caused by:
  

  • Distúrbios de hipercoagulabilidade (por exemplo, deficiência de proteína C e S).

  • Tumor causando compressão venosa ou hipercoagulabilidade.

  • Infection - usually intra-abdominal such as aguda, diverticulite, or abscess, venous congestion from cirrose (portal hypertension).

  • Venous trauma from accidents or surgery, especially portocaval surgery, pancreatite, doença de descompressão.

Sintomas de isquemia mesentérica aguda

A apresentação dos vários tipos é semelhante, com dor cólica ou constante de moderada a severa e mal localizada.

Uma característica marcante é que os achados físicos estão desproporcionais ao grau de dor e, nos estágios iniciais, pode haver sensibilidade mínima ou nenhuma e nenhum sinal de peritonite.

Nos estágios mais avançados, desenvolvem-se sintomas típicos de peritonismo, com defesa e sensibilidade à descompressão. Às vezes, uma massa é palpável. O exame pode revelar causas associadas (por exemplo, FA).

Investigações

Um alto nível de suspeita e diagnóstico precoce com angiografia por TC são a chave para reduzir as taxas de mortalidade.

• Não existem testes laboratoriais específicos. Um aumento na contagem de glóbulos brancos e/ou lactato pode sugerir isquemia, mas são inespecíficos.

• Radiografias abdominais simples têm pouca utilidade.

• Uma tomografia computadorizada pode mostrar gás em vários locais ectópicos, como na parede intestinal (pneumatose intestinal) ou na veia porta, parede intestinal e/ou edema mesentérico, impressão digital, estrias do mesentério e infarto de órgãos sólidos.

• A angiografia por TC é o padrão-ouro e mostra obstrução arterial devido a êmbolos ou trombos.¹ Multidetector computerised tomography (MDCT) with intravenous contrast enhancement is the specific investigation of choice.

• A administração intraoperatória de fluoresceína pode ser necessária para destacar as áreas do intestino que precisam de ressecção.

Diagnóstico diferencial

• Other causes of an abdômen agudo.

• Aneurisma da aorta abdominal.

• Doença biliar.

• Isquemia mesentérica crônica.

• Diverticulite.

• Gravidez ectópica.

• Helicobacter pylori infecção.

• Multisystem organ failure of sepse.

• Infarto do miocárdio.

• Pneumonia.

• Pneumotórax.

• Acute intermittent porfiria.

• Torção testicular.

Tratamento da isquemia mesentérica aguda¹

Cuidados médicos

• A ressuscitação inicial com fluidos intravenosos e oxigênio deve ser realizada.

• Deve-se colocar uma sonda nasogástrica.

• Recomenda-se o uso de antibióticos de amplo espectro por via intravenosa.

• A menos que haja contraindicação, a heparina não fracionada intravenosa também é recomendada.

Cuidados cirúrgicos

• Uma laparotomia imediata deve ser realizada em pacientes com peritonite evidente.

• Os objetivos da cirurgia incluem o restabelecimento do suprimento sanguíneo para o intestino isquêmico; ressecção de todas as regiões não viáveis e preservação de todo o intestino viável.

Os procedimentos de revascularização endovascular podem ter um papel na oclusão arterial parcial.

Prognóstico

Mesmo nas melhores mãos, o resultado é ruim. Se o diagnóstico for perdido, a taxa de mortalidade é de 90%. Com tratamento, a taxa de mortalidade ainda é de 50-90%.² Survivors of extensive bowel surgery face considerable disability.

Esta é uma doença aterosclerótica crônica dos vasos que irrigam o intestino. Também é conhecida como angina intestinal. Geralmente, todas as três principais artérias mesentéricas estão envolvidas.

Quão comum é a isquemia mesentérica crônica? (Epidemiologia)

A isquemia mesentérica crônica tem uma incidência muito baixa, representando menos de 1 em 1.000 internações hospitalares por dor abdominal.³

Os pacientes são tipicamente do sexo feminino e têm entre 50 e 70 anos de idade. Elas geralmente apresentam outras manifestações coexistentes de doença aterosclerótica.

Fatores predisponentes

Isso é geralmente causado por fatores que predispõem à aterosclerose - por exemplo, tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus e hiperlipidemia.⁴

Sintomas de isquemia mesentérica crônica

A apresentação dos vários tipos é semelhante, com dor cólica ou constante de moderada a severa e mal localizada.

A história é tipicamente de perda de peso, dor pós-prandial ('angina intestinal') e medo de comer.⁴

Geralmente, há um histórico de doenças cardiovasculares, como infarto do miocárdio ou doença cerebrovascular. Outros sintomas inespecíficos podem incluir náusea, vômito ou irregularidade intestinal.

O exame pode revelar uma sensibilidade abdominal vaga desproporcional à gravidade da dor, um sopro abdominal e sinais de doença cardiovascular generalizada.

Diagnóstico diferencial

• Isquemia mesentérica aguda.

• Other causes of an abdômen agudo.

• Causes of dispepsia.

• Diverticulite.

• Câncer gástrico.

• Pancreatite crônica.

• Crônica pielonefrite.

Investigações⁵

• Devem ser realizados testes para excluir uma malignidade gastrointestinal e outros diferenciais potenciais; dependendo da situação, isso pode incluir uma EDA, colonoscopia e tomografia computadorizada abdominal.

• Uma angiotomografia é o exame de imagem definitivo preferido para isquemia mesentérica crônica. Ela substituiu em grande parte a angiografia por cateter, embora esta ainda possa ser necessária ocasionalmente se uma anatomia incomum obscurecer as vistas diagnósticas da angiotomografia.

• A ultrassonografia duplex mesentérica é outro método não invasivo de demonstrar o fluxo sanguíneo arterial, mas é mais afetada por fatores externos, como obesidade ou movimentos respiratórios.

Tratamento da isquemia mesentérica crônica³

Pacientes assintomáticos são geralmente tratados de forma conservadora, com cessação do tabagismo e terapia antiplaquetária. Esses pacientes têm uma mortalidade de cinco anos de 40%, com a maioria das mortes atribuídas a infarto do miocárdio ou morte cardiovascular.

A isquemia mesentérica crônica sintomática (IMC) é uma indicação para revascularização aberta ou endovascular, pois pacientes com IMC sintomática não tratada apresentam uma taxa de mortalidade em cinco anos que se aproxima de 100%.

Nutrition is important in pre-operative assessment, as patients are often malnourished at the time of diagnosis; nutrição parenteral total may be necessary both pre- and postoperatively. The optimal revascularisation approach depends heavily on the anatomy and pre-operative condition of the patient. Renal failure is a common postoperative complication.

Prognóstico

For most patients the quality of life is poor. The constant fear of abdominal pain that may occur when eating food leads to significant weight loss. The malnourished state often leads to other metabolic and endocrine problems, such as osteoporose and easy bruising.

Isso é causado por um comprometimento da circulação sanguínea que abastece o cólon. Ramos marginais das artérias cólica média (território mesentérico superior) e cólica esquerda (território mesentérico inferior) abastecem os segmentos transverso e descendente do cólon e, com uma divisória arterial e linfática existente próxima à flexura esplênica, apoiada por um arco vascular adicional, essa parte do cólon está em risco.

Além disso, o fluxo sanguíneo pode ser prejudicado pela distensão do cólon, com colite isquêmica ocorrendo no segmento do intestino imediatamente proximal a uma obstrução (ulceração estercoral) ou pseudo-obstrução. A colite isquêmica também pode ser causada por oclusão venosa.

Quão comum é a colite isquêmica? (Epidemiologia)

A incidência de colite isquêmica aumentou de 6,1 casos/100 000 pessoas-ano em 1976-80 para 22,9/100 000 em 2005-09.⁶ Many mild cases may go unreported.

Como a causa mais comum é o ateroma dos vasos mesentéricos, é principalmente uma doença dos idosos e é rara antes dos 60 anos.

A idade média para o diagnóstico é de 70 anos. A incidência provavelmente aumentará com o envelhecimento da população. No entanto, a condição não é de forma alguma desconhecida em grupos etários mais jovens, devido a causas não cardiovasculares, como o abuso de cocaína.

Fatores predisponentes

• Thrombosis:
  

  • Trombose da artéria mesentérica inferior.

• Emboli:
  

  • Êmbolos arteriais mesentéricos.

  • Êmbolos de colesterol.

• Decreased cardiac output or arritmias.

• Choque (sepse, hemorragia, hipovolemia).

• Trauma.

• Strangulated hérnia ou vólvulo.

• Medicamentos:
  

  • Digoxina.

  • Estrogênios.

  • Medicamentos anti-hipertensivos.

  • Cocaína e metanfetamina.

  • Vasopressina.

  • Fenilefrina.

  • Pseudoefedrina.

  • Agentes imunossupressores.

  • Agentes psicotrópicos.

• Cirurgia:
  

  • Desvio cardíaco.

  • Dissecção aórtica and repair.

  • Reconstrução aortoilíaca.

  • Colectomia com ligadura da artéria mesentérica inferior.

  • Operações ginecológicas.

• Vasculite:
  

  • Lúpus eritematoso sistêmico.

  • Poliarterite nodosa (hepatitis B, hepatitis C).

  • Tromboangeíte obliterante.

  • Vasculite reumatoide.

  • Doença falciforme.

• Disorders of coagulation:
  

  • Deficiência de proteína C.

  • Deficiência de proteína S.

  • Hemoglobinúria paroxística noturna.

  • Resistência à proteína C ativada.

  • Deficiência de antitrombina III.

• Corrida de longa distância.

• Colonoscopia ou enema de bário.

• Idiopático.

Sintomas de colite isquêmica

A condição pode ser difícil de diagnosticar, com sintomas inespecíficos de um 'abdômen agudo', como dor abdominal de início agudo.

A dor é mais frequentemente localizada na fossa ilíaca esquerda. Náuseas e vômitos ocorrem frequentemente e, nos estágios posteriores, evacuações soltas contendo sangue escuro. Sensibilidade acentuada pode ser encontrada na fossa ilíaca esquerda, mas a presença de peritonite sugere isquemia de espessura total, perfuração ou diagnóstico alternativo.

O início agudo dos sintomas é um fator distintivo útil entre a colite isquêmica e a colite inflamatória ou infecciosa, onde a dor abdominal frequentemente tem um início mais insidioso.

Os sintomas da colite isquêmica se manifestam em questão de horas e, ao contrário da colite infecciosa ou inflamatória, continuam a piorar com instabilidade sistêmica.

The diagnosis may be one of exclusion and should always be borne in mind in patients presenting with abdominal pain of indeterminate cause. In younger patients it is often associated with taking the contraceptive pill, cocaína ou abuso de metanfetamina, the use of pseudoephedrine, anemia falciforme and inherited coagulopathies.^{7 8}

Investigações⁹

• A colite isquêmica é geralmente diagnosticada por meio de uma tomografia abdominal, idealmente com contraste intravenoso.

• A angiografia por TC formal deve ser realizada se for encontrada isquemia isolada do cólon direito (pois pode ser um precursor de isquemia mesentérica aguda), ou caso contrário, se houver suspeita de isquemia mesentérica aguda.

• A colonoscopia pode mostrar mucosa azulada e inchada, sem sangramento de contato e poupando o reto.

• O ultrassom do intestino também pode, às vezes, demonstrar colite isquêmica, mas depende do operador.

Diagnóstico diferencial

• Disenteria.

• Aguda doença diverticular of the colon.

• Aguda doença inflamatória intestinal.

• Perforation of a hollow viscus or pancreatite causing left-sided peritonitis.

Tratamento da colite isquêmica¹⁰

Cuidados médicos

• A isquemia pode ser transitória e resolver-se uma vez que a causa da hipoperfusão tenha sido aliviada. O repouso intestinal e os cuidados de suporte são frequentemente úteis.

• Antibióticos de amplo espectro são recomendados.

Cuidados cirúrgicos

• Se os sintomas não melhorarem em 24-48 horas, é necessário repetir a colonoscopia ou a imagem da vasculatura mesentérica com angiografia por TC para reavaliar a gravidade e o grau da doença.

• Aumento da sensibilidade abdominal com defesa e dor à descompressão, febre, sangramento incontrolável e íleo paralítico indicam possível infarto do cólon (doença grave) e requerem laparotomia urgente e remoção da parte necrótica do cólon.

Prognóstico

Isso depende da localização e extensão da doença, das doenças coexistentes e se a condição do paciente requer cirurgia de emergência. A gravidade da IC e a mortalidade geral são maiores em doenças do lado direito, mas a mortalidade geral é de cerca de 22%.¹⁰