Síndrome de Sjögren

Sinônimos: síndrome de Gougerot, complexo sicca

O que é a síndrome de Sjögren?¹

A síndrome de Sjögren primária é uma condição mediada pelo sistema imunológico de etiologia desconhecida, caracterizada por infiltração linfocítica focal das glândulas exócrinas. Os pacientes caracteristicamente se queixam de ressecamento dos olhos e superfícies mucosas, juntamente com fadiga e artralgia.

Há uma associação com doença da tireoide autoimune, doença celíaca e cirrose biliar primária. As características sistêmicas incluem artrite inflamatória, lúpus eritematoso cutâneo subagudo, trombocitopenia imune, vasculite com púrpura, inflamação das glândulas salivares, neuropatias, doença pulmonar intersticial e um risco vitalício de 5-10% de linfoma de células B.

A doença é chamada de primária se se desenvolver isoladamente e secundária se ocorrer com outras doenças autoimunes, geralmente artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou esclerodermia.

• A prevalência global calculada para a síndrome de Sjögren primária é de 61 por 100.000 habitantes, com a maior prevalência na Europa.

• Mulheres desenvolvem a síndrome de Sjögren significativamente mais frequentemente do que homens. A diferença entre os sexos varia de 9:1 a 19:1.

• A idade média no momento do primeiro diagnóstico da síndrome de Sjögren primária é de 56 anos, com outro pico ocorrendo entre 20 e 40 anos. No entanto, os sintomas podem ocorrer anos antes do diagnóstico.

Os sintomas de sicca são a manifestação mais comum da síndrome de Sjögren (até 98% dos casos). Pacientes com ceratoconjuntivite sicca queixam-se de sensação de corpo estranho, ardor ou dor nos olhos e aumento da sensibilidade à luz. Xerostomia acentuada como sinal de estomatite sicca apresenta-se como dificuldades ao falar por longos períodos de tempo e ao mastigar ou salivar alimentos secos. Há um aumento na prevalência de cáries dentárias e perda precoce de dentes, e a saúde bucal é significativamente reduzida. Infecções orais recorrentes com Candida albicans ocorrem 10 vezes mais frequentemente do que na população em geral. No entanto, os sintomas de sicca são frequentemente relatados com o avanço da idade e a polifarmácia.

Até 34% dos pacientes com síndrome de Sjögren relatam inchaço episódico ou crônico, tipicamente bilateral, das glândulas parótidas.

As manifestações não glandulares mais comuns são a artralgia e uma poliartrite geralmente não erosiva, que ocorrem em aproximadamente 50% dos pacientes.

O envolvimento pulmonar além do complexo sicca geralmente se manifesta como doença pulmonar intersticial ou bronquiolite folicular, normalmente após muitos anos de atividade da doença (9-12% dos pacientes).

Cerca de 10% dos pacientes apresentam lesões cutâneas, a maioria na forma de vasculite com envolvimento de vasos pequenos e médios dos membros inferiores. Outras manifestações cutâneas menos comuns incluem eritema anular, vasculite urticariforme ou púrpura hipergamaglobulinêmica.

O envolvimento renal (aproximadamente 5% dos pacientes) geralmente está associado a alterações túbulo-intersticiais que frequentemente acompanham a acidose tubular renal distal (ATR tipo 1) com hipotonia muscular hipocalêmica. A glomerulonefrite é rara na síndrome de Sjögren primária.

O envolvimento do sistema nervoso periférico, especialmente em estágios mais avançados da doença, geralmente se manifesta como neuropatia sensorial (10-25%). As manifestações do SNC são mais raras. Lesões multifocais do SNC na ressonância magnética podem ser difíceis de distinguir das lesões da esclerose múltipla.

Queixas inespecíficas incluem fadiga e dor difusa.

Mulheres que são positivas para anti-Ro/SSA e anti-La/SSB requerem aconselhamento especial. A transmissão placentária desses anticorpos pode causar inflamação com subsequente esclerose do nó atrioventricular (AV), o que acarreta o risco de o feto desenvolver um bloqueio cardíaco congênito. Em 80% dos casos, ocorre bloqueio cardíaco completo e irreversível e em 20% a mortalidade fetal é significativamente aumentada.

Pode haver várias condições autoimunes associadas, como a variante da esclerodermia CREST: calcinoses, Renômeno de Raynaud, (ou)eistúrbio de motilidade esofágica, sclerodactilia e telangiectasia. Pode haver dor nas articulações, inchaço e fadiga ou aborto espontâneo recorrente com síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.

• Amiloidose (relacionada a imunoglobulina).

• Bulimia.

• Pancreatite crônica.

• Doença do enxerto contra o hospedeiro.

• Polimiosite.

• AR.

• Tumores das glândulas salivares.

• Sarcoidose.

• Esclerodermia.

• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).

• Tuberculose.

• Síndrome sicca não-Sjögren.⁴

• O hemograma completo geralmente é normal, embora a anemia de doença crônica possa ser uma característica. Contagem de leucócitos anormal pode sugerir um linfoma. A VHS pode estar elevada, mas é inespecífica.

• O fator reumatoide é mais frequentemente positivo na síndrome de Sjögren do que na doença reumatoide.

• Os anticorpos antinucleares são frequentemente positivos - mesmo sem LES - e pode haver anticorpos antifosfolípides positivos.

• Os autoanticorpos mais bem descritos na síndrome de Sjögren primária são os anticorpos anti-Ro e anti-La. Cerca de dois terços dos pacientes com síndrome de Sjögren primária possuem anticorpos anti-Ro e/ou anti-La.¹

• No teste de Schirmer, um pedaço dobrado de papel de filtro é colocado na conjuntiva inferior e deixado lá por cinco minutos. Em pessoas normais, o papel ficará molhado até 15 mm ou mais após cinco minutos, enquanto um resultado positivo definitivo é menos de 5 mm após cinco minutos. Este teste pode ser útil para ajudar a excluir ou confirmar a secura significativa dos olhos, mas não é específico para a doença.

• Imagem das glândulas salivares - um estudo descobriu que o ultrassom das glândulas salivares teve um bom desempenho em comparação com procedimentos diagnósticos mais invasivos.⁷ Para casos mais complexos, a sialografia ou a cintilografia salivar podem auxiliar no diagnóstico. A cintilografia pode ser útil na identificação da síndrome sicca não-Sjögren.⁴

• Em casos de incerteza, pode ser necessária uma biópsia de uma glândula salivar. Geralmente, uma das glândulas menores do lábio interno é preferida a uma parótida. A histologia revelará infiltração na glândula.

• A depuração de creatinina pode reduzir em até 50% dos pacientes.

• Uma tomografia computadorizada deve ser realizada se houver suspeita de que o linfoma está se desenvolvendo.

• A ressonância magnética das glândulas salivares pode ajudar a identificar alterações associadas à sialadenite crônica.

Critérios de diagnóstico⁸

Os critérios de classificação do American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR‐EULAR) para a síndrome de Sjögren primária:

• Glândula salivar labial com sialadenite linfocítica focal e escore de foco de ≥1 focos/4 mm² (pontuação 3).

• Anti‐SSA/anti‐Ro positivo (pontuação 3).

• Pontuação de coloração ocular ≥5 (ou pontuação de van Bijsterveld ≥ 4) em pelo menos um olho (pontuação 1).

• Teste de Schirmer ≤5 mm/5 min em pelo menos um olho (pontuação 1).

• Taxa de fluxo de saliva total não estimulada ≤0,1 ml/min⁻¹ (pontuação 1).

A classificação da síndrome de Sjögren primária aplica-se a qualquer indivíduo que atenda aos critérios de inclusão, não tenha nenhuma das condições listadas como critérios de exclusão e tenha uma pontuação de ≥4 quando os cinco critérios da tabela são somados.

Os critérios de inclusão são aplicáveis a qualquer paciente com pelo menos um sintoma de secura ocular ou oral, definido como uma resposta positiva a pelo menos um dos seguintes: (i) Você teve olhos secos diários, persistentes e incômodos por mais de três meses? (ii) Você tem uma sensação recorrente de areia ou cascalho nos olhos? (iii) Você usa substitutos lacrimais mais de três vezes ao dia? (iv) Você teve uma sensação diária de boca seca por mais de três meses? (iv) Você bebe líquidos frequentemente para ajudar a engolir alimentos secos?, ou em quem há suspeita de síndrome de Sjögren a partir do questionário do Índice de Atividade da Doença SS da Liga Europeia Contra o Reumatismo (pelo menos um domínio com um item positivo).

Os critérios de exclusão incluem diagnóstico prévio de qualquer uma das seguintes condições: (i) Histórico de tratamento por radiação na cabeça e pescoço, (ii) Infecção ativa por hepatite C (com confirmação por PCR), (iii) AIDS, (iv) Sarcoidose, (v) Amiloidose, (vi) Doença do enxerto contra hospedeiro, (vii) Doença relacionada ao IgG4.

A síndrome de Sjogren é uma condição crônica e debilitante que requer um manejo eficaz. Todos os pacientes devem ser orientados e receber tratamento tópico para os sintomas de secura. O tratamento sistêmico deve ser considerado precocemente naqueles com sintomas constitucionais.

Tratamentos sintomáticos, como lágrimas artificiais e saliva, são bem tolerados e ajudam a aliviar os sintomas mais evidentes.

Medicamentos modificadores da doença têm sido usados para tratar algumas das manifestações sistêmicas da doença, mas o nível de evidência é baixo e são necessários ensaios em maior escala dos tratamentos mais promissores.⁹ Rituximabe foi recomendado para uso especializado em pacientes com manifestações sistêmicas significativas refratárias ao tratamento com esteroides e outros imunossupressores. Tem um papel naqueles com linfoma, trombocitopenia imune, neuropatia vasculítica e crioglobulinemias.¹

Sistemas de pontuação são usados para avaliar a gravidade da condição. Existem vários sistemas de pontuação desenvolvidos pela Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) para avaliar a gravidade dos sintomas e também do envolvimento sistêmico. O Índice de Relato do Paciente com Síndrome de Sjögren da EULAR (ESSPRI) é útil para avaliar os efeitos diários dos sintomas, como xerostomia, bem como fadiga e dor musculoesquelética. O Índice de Atividade da Doença da Síndrome de Sjögren da EULAR (ESSDAI) avalia os efeitos sistêmicos da doença, como vasculite e glomerulonefrite. As duas facetas da síndrome de Sjögren nem sempre se sobrepõem e é importante estabelecer qual aspecto da doença é mais preocupante.^{10 11 12}

Os medicamentos anticolinérgicos devem ser evitados.

Olhos

Lágrimas artificiais devem ser aplicadas generosamente. Existem vários tipos e alguns dos mais viscosos precisam de aplicação menos frequente. Os pacientes podem experimentar vários e ver quais preferem. Se for necessário aplicar em intervalos de menos de quatro horas, as preparações sem conservantes são preferidas para reduzir a irritação.

Durante a noite, uma preparação mais viscosa, como Lacri-Lube®, pode ser útil. A pilocarpina oral tem sido usada com algum sucesso para sintomas oculares, bem como orais.¹³ Umidificadores podem ser úteis.

A secura severa pode exigir óculos especiais para melhorar a umidificação dos olhos ou bloqueio temporário ou permanente dos pontos lacrimais (assim prevenindo a drenagem das lágrimas) por eletrocautério ou outros meios.¹⁴

Boca

Os pacientes devem ser incentivados a beber bastante para manter a boca úmida. Saliva artificial está disponível e comprimidos de pilocarpina são licenciados para aqueles que têm alguma função salivar residual.¹³

A saliva contém IgA e outros agentes anti-infecciosos, por isso é necessário prestar atenção à higiene dental, e o uso periódico de enxaguante bucal antisséptico pode ser benéfico. Recomenda-se o uso de flúor tópico e a evitação de açúcares.

Um possível papel para agentes imunossupressores (por exemplo, ciclofosfamida) no alívio de sintomas oculares e orais foi identificado. Ensaios envolvendo inibidores do fator de necrose tumoral alfa (anti-TNF) têm sido decepcionantes, mas aqueles envolvendo o uso de agentes depletores de células B (por exemplo, rituximabe) têm sido mais encorajadores.^{15 16}

Outras características

Lubrificantes vaginais podem ser necessários e infecções como candidíase vaginal são mais prováveis. A pele seca pode se beneficiar de emolientes. A hidroxicloroquina pode ser útil na supressão de artralgia e sintomas cutâneos.

• Doenças autoimunes associadas podem se manifestar e necessitar de tratamento.

• Aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem a doença em locais além das glândulas. Isso pode ser uma invasão linfocítica das células epiteliais no pulmão, fígado ou rim, ou como vasculite cutânea, neuropatia periférica, glomerulonefrite e níveis baixos de C4 - condições que representam uma doença mediada por complexos imunes.¹⁷

• Infecções nos olhos e na boca são mais prováveis. A glândula parótida pode ser infectada com Staphylococcus spp., Streptococcus spp. ou pneumococo.

• Fique atento a tumores parotídeos em uma glândula dura e unilateral.

• Há um risco aumentado de desenvolver linfoma não-Hodgkin.

O prognóstico da síndrome de Sjögren é, em geral, favorável. A expectativa de vida das pessoas com síndrome de Sjögren primária é comparável à da população em geral. No entanto, a qualidade de vida é reduzida pelas diversas manifestações da doença. Doenças cardiovasculares, infecções, tumores sólidos e linfoma são as principais causas de morte.

Em pacientes com síndrome de Sjögren secundária, a expectativa de vida é determinada pela doença primária.