Hérnias inguinais

O que é uma hérnia inguinal?

Uma hérnia inguinal consiste em uma protrusão do conteúdo abdominal através da fáscia da parede abdominal, pelo anel inguinal interno. As hérnias sempre contêm uma porção do saco peritoneal e podem conter vísceras, geralmente intestino delgado e omento.

Hérnia inguinal

As hérnias inguinais representam aproximadamente 7% de todas as consultas cirúrgicas ambulatoriais¹ .

• A proporção de hérnias inguinais entre homens e mulheres é de 8:1² .

• Hérnias e hidroceles ocorrem em 1-3% dos bebês a termo³ .

• Nos homens, a incidência aumenta de 11 por 10.000 pessoas-ano, na faixa etária de 16-24 anos, para 200 por 10.000 pessoas-ano, na faixa etária de 75 anos ou mais⁴ .

Fatores de risco

• Em bebês: prematuridade, sexo masculino.

• Em adultos: sexo masculino, obesidade, constipação, tosse crônica, levantamento de peso.

• Inchaço na virilha que pode aparecer ao levantar e ser acompanhado por dor súbita.

• Hérnias indiretas são mais propensas a causar dor no escroto e provocar uma 'sensação de arrasto'.

• Um impulso (aumento do inchaço) pode ser palpável ao tossir.

• Pode não ser possível ver a hérnia se ela estiver reduzida.

• Se houver um caroço, ele pode ser reduzível.

Hérnias inguinais congênitas são geralmente detectadas ao nascimento e todas necessitam de encaminhamento ambulatorial urgente para reparo cirúrgico.

Hérnias inguinais em crianças mais velhas e adultos geralmente se desenvolvem gradualmente, mas podem ocorrer repentinamente com um episódio de levantamento de peso causando 'ruptura':

• À primeira vista, uma hérnia geralmente é facilmente reduzida quando o paciente se deita. No entanto, pode ser necessário reposicionamento manual se for grande.

• Com o tempo, a hérnia aumenta e torna-se mais difícil de recolocar, devido à formação de aderências fibrosas.

• Quando não pode mais ser reduzida, é irreduzível ou encarcerada. Isso pode ocorrer a qualquer momento, assim como a estrangulação. Isso ocorre quando o conteúdo visceral da hérnia fica torcido ou preso pela abertura estreita. Isso compromete o suprimento de sangue, causando inchaço e, eventualmente, infarto. A estrangulação geralmente leva à obstrução intestinal.

Existem dois tipos de hérnia inguinal:

• Indireta: uma protuberância através do anel inguinal interno passa ao longo do canal inguinal através da parede abdominal, correndo lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Esta é a forma mais comum, representando 80% das hérnias inguinais, especialmente em crianças. Está associada à falha do canal inguinal em fechar adequadamente após a passagem do testículo no útero ou durante o período neonatal⁵ .

• Direta: a hérnia protrude diretamente através de uma fraqueza na parede posterior do canal inguinal, correndo medialmente aos vasos epigástricos inferiores. É mais comum em idosos e rara em crianças.

Os achados clínicos ajudarão a sugerir se a hérnia inguinal é direta ou indireta; em adultos, isso geralmente é confirmado durante a operação. Pode haver um limite para a utilidade clínica de tal distinção, especialmente em adultos.

A forma menos comum é a hérnia deslizante, onde uma porção das vísceras desliza por trás do saco peritoneal para o canal inguinal, com a parede do órgão formando parte do saco herniário.

Avaliação

• Examine o paciente tanto em pé quanto deitado e peça para que ele tussa ou faça força.

• Insira um dedo através da parte superior do escroto no anel inguinal externo e palpe por um caroço ao tossir - impulso de tosse.

• Hérnias deslizantes são prováveis com hérnias escrotais grandes.

Veja também o separado Protuberâncias na Virilha e no Escroto .

• Hérnia femoral: isso é visto de várias formas, na mais simples como um pequeno inchaço na parte superior do interior da coxa. Alternativamente, pode ser desviado para aparecer mais alto como uma hérnia inguinal. É irreduzível ou reduz apenas lentamente com pressão.

• Hidrocele (ao diferenciar de uma hérnia inguinoescrotal, observe que é possível palpar acima de um hidrocele durante o exame).

• Hidrocele do cordão espermático.

• Inchaço dos gânglios linfáticos.

• Abscesso.

• Variz safena.

• Varicocele.

• Sangramento.

• Testículo não descido.

O ultrassom é o método menos invasivo, se houver dúvida. A ressonância magnética ou a tomografia computadorizada também podem ser usadas^{5 6} . Herniografia com injeção de agente de contraste para raio-X no peritônio raramente é necessária⁷ .

Adultos⁷

Se a hérnia inguinal for pequena, o paciente pode precisar apenas de tranquilização. No entanto, há sempre a possibilidade de se tornar uma emergência cirúrgica devido à obstrução e encarceramento. Episódios de dor e sensibilidade sugerem a necessidade de tratamento urgente, mas quando estes se tornam prolongados e severos, a cirurgia de emergência é indicada para possível estrangulamento. Os fundamentos do tratamento da hérnia inguinal indireta são os mesmos, independentemente da idade do paciente. A redução ou excisão do saco e o fechamento do defeito com tensão mínima são as etapas essenciais em qualquer reparo de hérnia.

• A cirurgia convencional era baseada na operação de Bassini; esta consistia na aposição do músculo transverso do abdome e da fáscia transversalis e da bainha do reto lateral ao ligamento inguinal. A técnica de Shouldice utiliza duas camadas de sutura contínua de maneira semelhante.

• No entanto, a técnica de Lichtenstein é amplamente utilizada, onde uma peça de malha de polipropileno de trama aberta é usada para reparar e reforçar a parede abdominal. Esta operação é mais fácil de aprender, proporciona mobilidade mais cedo e tem uma taxa de recorrência muito baixa. O reparo padrão agora utiliza próteses, geralmente malha de polipropileno.

• Preocupações de que algumas das telas tradicionais eram pesadas e associadas à rigidez e dor pós-operatória levaram ao desenvolvimento de telas mais leves. Uma revisão sistemática não encontrou diferenças nas complicações de longo e curto prazo entre as duas⁸ . Uma meta-análise subsequente concluiu que a tela de peso pesado tinha uma vantagem distinta sobre a tela de peso leve em relação à recorrência. Os dois tipos de telas protéticas tiveram resultados equivalentes para dor pós-operatória, seroma, sensação de corpo estranho, infecção e dormência⁹ .

• A infecção pós-operatória tem sido uma preocupação quando uma tela é utilizada. No entanto, a profilaxia antibiótica em pacientes de risco médio em ambientes de baixo risco não é recomendada em cirurgia aberta. Na reparação laparo-endoscópica, nunca é recomendada.

• As hérnias bilaterais são melhor reparadas por via laparoscópica. Há menos dor pós-operatória, a recuperação completa é melhor e o retorno ao trabalho é mais rápido. No entanto, o preço é mais elevado em comparação com a abordagem convencional e parece haver um maior número de complicações graves de lesões viscerais (especialmente da bexiga) e vasculares¹⁰ .

• Existem duas abordagens: ou o procedimento pré-peritoneal transabdominal (TAPP) ou o procedimento totalmente extraperitoneal (TEP). No TAPP, o cirurgião entra na cavidade peritoneal e coloca uma tela através de uma incisão peritoneal sobre possíveis locais de hérnia. O TEP é diferente, pois a cavidade peritoneal não é acessada e a tela é usada para selar a hérnia do lado de fora do peritônio. A tela, quando utilizada, é incorporada pelo tecido fibroso.

• Meta-análises descobriram que as reparações laparoscópicas e abertas com tela para hérnias inguinais recorrentes foram equivalentes na maioria dos resultados analisados.

• As preferências nas técnicas cirúrgicas variam ao redor do mundo. Nos EUA e em algumas partes da Europa, a reparação laparoscópica está se tornando a opção de primeira linha para todos os tipos de hérnias.

• A Sociedade Britânica de Hérnia não lançou diretrizes desde que as Diretrizes Internacionais foram publicadas, mas comenta em seu aconselhamento aos pacientes que a laparoscopia pode ser benéfica para hérnias recorrentes, hérnias bilaterais, hérnias em mulheres e pacientes muito ativos em que o sintoma predominante é a dor. A reparação aberta sob anestesia pode ser melhor em pacientes mais velhos com comorbidades ou naqueles que não desejam uma anestesia geral completa¹¹ .

• A cirurgia pode ser realizada em regime de hospital-dia; durante sete dias após a cirurgia, o paciente deve evitar dirigir e levantar peso. O paciente deve conseguir retomar as atividades normais nas 2-3 semanas seguintes, mas, em caso de trabalho pesado, pode levar até seis semanas para voltar ao trabalho.

• Um suspensório pode ser necessário quando a cirurgia é desaconselhável ou recusada; no entanto, pode ser difícil para os pacientes gerenciar e não pode ser recomendado como uma forma definitiva de tratamento.

Hérnias inguinais em crianças

A incidência de hérnias encarceradas ou estranguladas em pacientes pediátricos é de 12-16%¹² . 50% destes ocorrem em bebês com menos de 6 meses de idade¹³ .

• Os cirurgiões pediátricos irão reparar logo após o diagnóstico, independentemente da idade ou peso, em meninos recém-nascidos a termo saudáveis com hérnias inguinais redutíveis assintomáticas. Não há diferença significativa no tempo operatório para hérnias unilaterais, mas a laparoscopia é mais rápida do que a cirurgia aberta para hérnias bilaterais. Não há diferença na taxa de recorrência, mas a infecção da ferida é maior com a cirurgia aberta do que com a laparoscopia¹⁴ .

• O momento da reparação de hérnia inguinal em bebês prematuros continua sendo um tema controverso. Elas são frequentemente reparadas antes da alta da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). No entanto, como os bebês agora estão recebendo alta para casa com pesos muito menores, tem havido uma tendência de adiar a cirurgia por 1-2 meses para permitir um maior crescimento. Um estudo defendeu a cirurgia precoce para evitar morbidade perioperatória e reduzir o risco de encarceramento, subsequente isquemia testicular e recorrência da hérnia¹⁵ . Uma revisão sistemática concluiu que a reparação de hérnia inguinal em bebês prematuros antes da alta da UTI neonatal pode aumentar as chances de recorrência, mas não de encarceramento ou complicações cirúrgicas¹⁶ .

• Hernioplastia é tudo o que é necessário com ligadura e excisão do processo vaginal patente.

Estes incluem⁴ :

• Recorrência: 1,0% - a maioria ocorre dentro de cinco anos de operação. A taxa de recorrência aumenta:
  

  • Em crianças com menos de 1 ano de idade.

  • Em pacientes idosos.

  • Após encarceramentos.

  • Naqueles com aumento contínuo da pressão intra-abdominal.

  • Onde há falha de crescimento.

  • Com prematuridade.

  • Onde há problemas respiratórios crônicos.

  • Em meninas com hérnias deslizantes.

• Testículo ou ovário infartado com atrofia.

• Infecção de ferida.

• Lesão na bexiga.

• Lesão intestinal.

• Um hidrocele devido ao acúmulo de líquido no saco distal geralmente se resolve espontaneamente, mas às vezes requer aspiração.

Isso é geralmente muito bom, dependendo da comorbidade.