Uso de terapia de oxigênio na DPOC

See also the separate articles: Doença pulmonar obstrutiva crônica, Diagnóstico de DPOC, Gestão da DPOC estável e Exacerbações agudas da DPOC.

Pontos gerais sobre a terapia de oxigênio na doença pulmonar obstrutiva crônica

• Há fortes evidências de benefício de sobrevivência da terapia de oxigênio a longo prazo (LTOT) em pacientes com DPOC e hipoxemia crônica severa quando usada por pelo menos 15 horas diárias.

• Portanto, a terapia de oxigênio na DPOC deve ser usada com cuidado em situações agudas, mas pode ter benefícios distintos a longo prazo. A hipóxia crônica causa hipertensão pulmonar progressiva lenta com o desenvolvimento de hipertrofia ventricular direita e possível cor pulmonale com policitemia secundária. A policitemia secundária aumenta a viscosidade do sangue e, portanto, a resistência ao fluxo. Há também estagnação e uma tendência à trombose.

• Embora o oxigênio domiciliar a longo prazo tenha se mostrado benéfico em casos de hipoxemia grave, seu valor em graus menores de hipoxemia requer mais pesquisas.¹

• Estudos de unidades de queimados sugerem uma forte associação entre lesões por queimaduras e fumar enquanto se utiliza terapia de oxigênio. É encorajado um contínuo processo de educação e uma abordagem cautelosa ao prescrever terapia de oxigênio domiciliar para fumantes conhecidos.²

• Para a maioria dos pacientes com DPOC, você deve ter como objetivo uma SaO₂ of 88-92%, (compared with 94-98% for most acutely ill patients NOT at risk of hypercapnic respiratory failure). Mark the target saturation clearly on the drug chart.

• O objetivo da terapia de oxigênio (controlada) é aumentar a PaO₂ without worsening the acidosis. Therefore, give oxygen at 24% (via a Venturi mask) at 2-3 L/minute or at 28% (via Venturi mask, 4 L/minute) or nasal cannula at 1-2 L/minute. Aim for oxygen saturation 88-92% for patients with a history of COPD until arterial blood gases (ABGs) have been checked .

• Trate pacientes com mais de 50 anos com possível DPOC da mesma forma (por exemplo, fumantes de longa data com histórico de falta de ar crônica) e obtenha GSA urgentemente.
  

  É particularmente importante verificar os GSA rapidamente se o paciente foi trazido como emergência por uma ambulância: as equipes de ambulância devem administrar oxigênio de alto fluxo se um paciente estiver hipóxico, independentemente do histórico anterior.

• Meça os GSA dentro de 30-60 minutos após iniciar o oxigênio suplementar ou alterar sua concentração. Se PaCO₂ normalmente, a concentração do oxigênio suplementar pode ser aumentada para 94-98%.

• Vale a pena notar que uma revisão sistemática em larga escala questionou os benefícios de aumentar o SaO₂ above 96% in acutely ill adults.⁴ The British Thoracic Society (BTS) has responded that the main thrust of their advice is to provide target rather than liberal oxygen therapy. It feels therefore that its guidelines need not be changed at this stage.

• Oxygen therapy will have to be complemented with other interventions for any exacerbação aguda da DPOC.

• O risco de acidose respiratória em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica é aumentado se o PaO₂ is above 10.0 kPa due to previous excessive oxygen use. If acidosis develops (falling pH) with a rising PaCO₂, outras intervenções terapêuticas precisam ser discutidas com a equipe médica de emergência; a unidade de tratamento intensivo (UTI) pode precisar ser envolvida e decisões sobre o limite de cuidados devem ser tomadas neste ponto. Ventilação com pressão positiva não invasiva (VPPNI) e terapia de oxigênio direcionada devem ser consideradas.

• A terapia de oxigênio deve ser interrompida assim que o paciente estiver clinicamente estável com oxigênio de baixa concentração. A saturação de oxigênio no ar deve ser monitorada por 5 minutos após a interrupção da terapia de oxigênio. Se permanecer na faixa desejada, deve ser verificada novamente após 1 hora.

Avaliações para terapia de oxigênio a longo prazo para DPOC são realizadas por equipes especializadas, ou seja, equipes respiratórias comunitárias ou serviços de cuidados secundários, e iniciadas e monitoradas por esses serviços.

Once this is started, LTOT is likely to be lifelong. It is usually given over a minimum of 15 hours a day, including overnight when arterial hypoxaemia worsens during sleep (some advocate 18 or even 24 hours a day). See also the separate Prescrição de oxigênio artigo.

• Avaliar a necessidade de terapia de oxigênio em pessoas com qualquer um dos seguintes:
  

  • Obstrução muito severa do fluxo de ar - volume expiratório forçado em um segundo (VEF₁) menos de 30% previsto.

  • Cianose.

  • Policitemia.

  • Edema periférico.

  • Pressão venosa jugular elevada.

  • Saturação de oxigênio de 92% ou menos ao respirar ar.

• Considere a avaliação para pessoas com obstrução grave do fluxo aéreo (VEF₁ 30-49% predicted).

• Avalie medindo os GSA em duas ocasiões com pelo menos três semanas de intervalo em pessoas com DPOC estável confirmada que estão recebendo o melhor tratamento médico possível. Obter GSA na comunidade pode ser difícil e pode exigir uma visita ao hospital local ou a participação do enfermeiro especialista em doenças respiratórias.

• Oferecer LTOT para pessoas com PaO₂ less than 7.3 kPa when stable (or less than 8 kPa when stable and with peripheral oedema, polycythaemia (haematocrit ≥55%) or pulmonary hypertension).

• Esteja ciente de que a terapia de oxigênio inadequada em pessoas com DPOC pode causar depressão respiratória.

• Considere se o risco de tropeçar no equipamento de fornecimento de oxigênio supera os benefícios da LTOT.

• Todos os estabelecimentos de saúde devem ter um oxímetro de pulso para garantir que todas as pessoas que necessitam de LTOT sejam identificadas e para revisar as pessoas que recebem LTOT pelo menos uma vez por ano.

• As pessoas que recebem LTOT devem respirar oxigênio suplementar por pelo menos 15 horas por dia. Se fumarem ou viverem com alguém que fuma, avise-os sobre o risco de incêndio e explosão. Ofereça aconselhamento para parar de fumar, quando apropriado.

• Use concentradores de oxigênio para fornecer o suprimento fixo para LTOT em casa.

• Encaminhe pessoas que são hipercápnicas ou acidóticas em oxigenoterapia de longo prazo (LTOT) para um centro especializado para consideração de ventilação não invasiva de longo prazo (NIV).

• A NIV deve ser utilizada como tratamento de escolha para a falha ventilatória hipercápnica persistente durante exacerbações que não respondem à terapia médica.

• Ofereça terapia de oxigênio ambulatorial (TOA) para pessoas que já estão em oxigenoterapia domiciliar de longo prazo (ODLP) e que desejam usar oxigênio fora de casa, após avaliação por um especialista.

• Considere em indivíduos motivados que apresentam dessaturação durante o exercício e PaO₂ less than or equal to 7.3 kPa and whose exercise capacity and/or breathlessness improve with oxygen.

A BTS recomenda:⁵

• AOT não deve ser oferecido rotineiramente a pacientes que não são elegíveis para LTOT.

• AOT não deve ser oferecido rotineiramente a pacientes que já estão em LTOT.

• A avaliação de AOT deve ser oferecida apenas a pacientes que já estão em LTOT se forem móveis ao ar livre.

• AOT deve ser oferecido aos pacientes para uso durante o exercício em um programa de reabilitação pulmonar ou durante um programa de exercícios após uma avaliação formal que demonstre melhora na resistência ao exercício.

• A terapia de oxigênio de curta duração (SBOT) é geralmente administrada a pacientes para alívio da falta de ar que não é aliviada por outros tratamentos.

• É usado intermitentemente em casa por curtos períodos - por exemplo, 10-20 minutos de cada vez.

• O oxigênio usado dessa forma tem sido tradicionalmente prescrito para pacientes não-hipoxêmicos e utilizado para alívio subjetivo da dispneia antes do exercício para oxigenação ou após o exercício para alívio da dispneia e recuperação do esforço. No entanto, as diretrizes da BTS aconselham especificamente contra o uso de SBOT em DPOC com ou sem hipoxemia neste cenário.

• O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) aconselha que SBOT não deve ser usado para gerenciar a falta de ar em pessoas com DPOC de leve a moderada.⁶

See the separate related Prescrição de oxigênio article for full details but some aspects are repeated here.

• Os pacientes precisam ser avaliados primeiro por uma equipe de especialistas antes que um médico de clínica geral possa fazer a prescrição.

• O fornecimento de oxigênio domiciliar foi transferido das farmácias comunitárias para as empresas regionais de fornecimento de oxigênio.⁸ These companies are responsible for supplying cylinders, concentrators and liquid oxygen as part of an integrated service.

• O oxigênio deve ser encomendado diretamente de uma das quatro empresas regionais de fornecimento através do Formulário de Pedido de Oxigênio Domiciliar (HOOF).⁹ This has replaced prescribing of oxygen on FP10 prescriptions.

• As notas para preenchimento do formulário estão no verso - certifique-se de especificar todos os detalhes (notadamente, a concentração de oxigênio).

• Pedidos regulares devem levar três dias; os de emergência devem ser entregues em quatro horas.

• O serviço de oxigênio domiciliar do NHS está disponível em todo o Reino Unido. No entanto, a entrega é diferente na Escócia e na Irlanda do Norte:

  • Na Escócia, os pacientes devem ser encaminhados para avaliação por um consultor respiratório. Se a necessidade de um concentrador for confirmada, o consultor providenciará a disponibilização de um concentrador através da Agência de Serviços Comuns. Os prescritores devem preencher um Formulário de Pedido de Oxigênio Domiciliar Escocês (SHOOF) e enviá-lo por e-mail para a Health Facilities Scotland. A Health Facilities Scotland então coordenará com seu contratante para providenciar o fornecimento de oxigênio.

  • Na Irlanda do Norte, concentradores e cilindros de oxigênio devem ser prescritos no formulário HS21. Os concentradores de oxigênio são fornecidos por um contratante local.

  • Na Irlanda do Norte, prescrições para cilindros de oxigênio e acessórios podem ser dispensadas por farmacêuticos contratados para fornecer serviços de oxigênio domiciliar.

Maximizando o benefício

• Como regra geral, é mais econômico usar um concentrador de oxigênio em vez de cilindros se o oxigênio for necessário por mais de oito horas por dia ou se as prescrições excederem 21 cilindros por mês. Use cânulas nasais a 2-4 L/minuto (dependendo dos GSA).

• Não há benefício do LTOT por menos de 15 horas por dia.

• Fumantes devem parar de fumar ou o benefício é improvável. Há um risco muito significativo de queimaduras e incêndio.

• Obtenha o benefício máximo de outras formas de terapia, incluindo inaladores.

Monitoramento

• Os GSA do paciente precisam ser monitorados. Apenas medir SaO₂ is not enough, as assessment of hypercapnia and its response to oxygen therapy is required.

• Os GSA podem ser radiais, femorais ou do lóbulo da orelha. Colete uma amostra quando o paciente estiver respirando ar por pelo menos 30 minutos após ter recebido qualquer oxigênio suplementar anterior.

• Após o início da terapia, meça os GSA com a terapia de oxigênio (por pelo menos 30 minutos em terapia, usando o mesmo equipamento de casa, se possível), para avaliar a resposta e garantir pO₂ is >8.0 kPa without unacceptable hypercapnia.

• Subsequentemente, meça os GSA quando o paciente estiver clinicamente estável e em terapia otimizada em duas ocasiões com pelo menos três semanas de intervalo.

• Todos os pacientes devem ser visitados em casa dentro de quatro semanas após a prescrição por um enfermeiro especialista, fisioterapeuta ou técnico (dependendo dos arranjos locais), experiente na provisão de terapia de oxigênio domiciliar. O objetivo é fornecer educação e apoio e medir a SaO₂ with oximetry both on air and with therapy. This should be 92% or above with therapy. This should be followed by visits at three months and then 6-12 months by a respiratory health worker.

Viagem

Viajar por terra ou mar apresenta alguns problemas potenciais:

• Redução de pO₂ in airline cabins will increase hypoxia in those patients with hypoxia at sea level.

• A BTS afirma que viagens aéreas comerciais são contraindicadas para pacientes que necessitam de oxigênio em nível do mar a uma taxa de fluxo superior a 4 L/minuto.¹⁰

• A maioria das grandes companhias aéreas pode fornecer oxigênio suplementar a bordo e assistência no embarque se solicitado com antecedência.

• É geralmente possível providenciar o fornecimento temporário de LTOT em uma farmácia local durante as férias, mas muitos pacientes conseguem se virar bem sem LTOT por vários dias.