Ronco

Ronco é a respiração ruidosa causada pela vibração dos tecidos moles relaxados do nariz, palato mole ou faringe enquanto se está dormindo ou sonolento

Quão comum é o ronco? (Epidemiologia)

• O ronco afeta cerca de 40% da população do Reino Unido.¹²

• É mais comum em homens, embora a proporção na literatura varie.

• É mais comum entre as idades de 40-60 anos.

• A prevalência em crianças é menor, com taxas entre 1-20% sendo citadas em crianças em idade escolar.³ Em crianças, é mais comumente devido ao aumento adenotonsilar ou anomalias craniofaciais. No grupo de idade pré-escolar, a prevalência foi relatada em um estudo realizado no Reino Unido como 7,9% para ronco habitual, sendo a atopia e infecções respiratórias causas comuns.⁴ Quase 60% das crianças neste estudo foram relatadas como tendo roncado em algum momento nos últimos 12 meses.

O som do ronco pode ser gerado em um ou mais níveis:

• No nariz.

• No nível do palato mole e da úvula.

• No nível da parede faríngea e das amígdalas.

• Na base da língua.

Há falta de consistência nas definições usadas para ronco e distúrbios respiratórios relacionados ao sono. No entanto, essencialmente:⁵

• Ronco é a descrição da respiração ruidosa feita durante o sono.

• Ronco simples é a presença de ronco sem respiração irregular e hipóxia causando sequelas diurnas. No entanto, há evidências de que não é uma condição totalmente benigna e pode estar associada a morbidade cardiovascular, bem como a problemas psicológicos e sociais.

• A síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é a presença de respiração irregular à noite seguida de sonolência durante o dia. ⁶Há colapso total das vias aéreas superiores, com cessação do fluxo de ar por pelo menos 10 segundos, ocorrendo mais de 5 vezes por hora.⁷ A apneia/hipopneia obstrutiva do sono (OSAH) ou apneia obstrutiva do sono (OSA) é uma respiração irregular interrompida sem sonolência diurna. No entanto, esses termos são frequentemente usados de forma intercambiável na literatura.

• A maioria das pessoas com AOS ronca. A prevalência de AOS em pessoas que roncam varia amplamente na literatura de 20-70%, refletindo diferenças na definição e nas taxas de diagnóstico.⁸

• Pode muito bem ser que as duas condições estejam em extremos opostos de um contínuo.

• O síndrome de resistência das vias aéreas superiores (UARS) tem sido descrito como potencialmente outra condição neste espectro, onde há despertares relacionados ao esforço respiratório durante a noite, mas sem hipoxia associada.⁹

Há um artigo separado discutindo Síndrome da apneia obstrutiva do sono.

O ronco geralmente não é causado por um distúrbio subjacente, mas os seguintes fatores podem predispor ao estreitamento das vias aéreas superiores:

• Obesidade. Existe uma forte associação entre o aumento de peso e a prevalência de AOS. Essa associação está presente, mas é menos forte para o ronco. ¹⁰ Aqueles com um índice de massa corporal (IMC) superior a 40 kg/m² foram calculados para ter um risco 27 vezes maior de AOS.

• Hipotireoidismo.

• Acromegalia.

• Congestão nasal, obstrução ou desvio de septo.

• Amígdalas e adenóides aumentadas.

• Anomalias craniofaciais.

Outros fatores que podem tornar o ronco mais provável incluem:

• Consumo de álcool.

• Medicação sedativa.

• Fumar.

• Posição supina.

• Idade (a prevalência geralmente aumenta com a idade).

Cubra as seguintes perguntas:

• Duração do ronco?

• Frequência - é toda noite?

• O ronco é mais provável em alguma posição específica? (Para a maioria das pessoas, é pior quando dormem de costas.)

• Alguns fatores precipitantes/modificáveis - álcool, sedativos, um aumento recente de peso?

• Algum histórico de problemas/obstrução nasal?

• Isso perturba o sono do paciente?

• Isso perturba o sono do parceiro? Quais são os efeitos no relacionamento?

• O parceiro notou algum episódio de apneia?

• Há sonolência diurna? Ao usar a Escala de Sonolência de Epworth, um valor de 10 ou mais é considerado sonolento. Esta escala foi validada para AOS, o que é importante ser excluído. ¹¹

• Existem outros sintomas sugestivos de SAHOS, incluindo dores de cabeça matinais, episódios de sufocamento durante o sono, acidentes, incapacidade de se concentrar e irritabilidade?

• Calcular IMC.

• Registrar tamanho da gola: circunferência do pescoço >43 cm correlaciona-se com ronco e AOS.²

• Realize um bom exame geral: sistema cardiovascular, sistema respiratório e glândula tireoide.

• Observe se o local da obstrução é aparente: nasal (por exemplo, pólipos, desvio do septo), língua, amígdalas e orofaringe, mandíbula (retrognatia).

• Agende estudos do sono (polissonografia) se houver suspeita de AOS, especialmente se a cirurgia for considerada para ronco (veja em 'Gestão', abaixo), pois a cirurgia palatal pode reduzir as opções de tratamento para AOS.

• A nasoendoscopia (acordado, sedado e/ou dormindo) ou a análise acústica do ronco geralmente ajuda a esclarecer o nível de obstrução. Pode excluir tumores e cistos das vias aéreas superiores como uma causa rara.¹²

• A manometria faríngea pode ser apropriada em alguns casos.¹³

• Realize TFTs se houver suspeita de hipotireoidismo.

Há evidências limitadas para todas as formas de tratamento, tanto não cirúrgico quanto cirúrgico. Determinar qualquer causa ou fatores predisponentes será útil para melhorar a eficácia do conselho, dispositivo ou procedimento oferecido.

Tratamento não cirúrgico

• Incentivar a perda de peso conforme apropriado.

• Conselhos de estilo de vida: mais exercícios, menos álcool, menos sedativos, parar de fumar.

• Ajuste de postura e treinamento de posição de sono: por exemplo, uma bola de tênis presa nas costas do pijama para impedir que o paciente role para as costas. Cunhas de cama e travesseiros também podem ajudar.

• Tampões de ouvido para o parceiro.¹⁴

• Descongestionantes e sprays nasais com esteroides podem ajudar na congestão nasal.

• Dispositivos que alargam as asas nasais podem ajudar na obstrução nasal. Tiras nasais e dilatadores nasais estão disponíveis comercialmente. Não há pesquisas suficientes para determinar se são benéficos e, em caso afirmativo, qual tipo é mais eficaz.

• Para aqueles que roncam devido à respiração pela boca, tiras de queixo (para manter a boca fechada) ou escudos vestibulares (que essencialmente fecham a boca e forçam a respiração pelo nariz) podem ser benéficos.

• Os aparelhos orais podem avançar o palato mole, a língua ou a mandíbula e, assim, abrir as vias aéreas. Dispositivos de avanço mandibular podem ajudar se o ronco for gerado a partir da base da língua ou em respiradores bucais. Estes são melhor ajustados por um dentista, mas a escolha do dispositivo e o treinamento adequado dos dentistas são importantes para que esta forma de tratamento seja eficaz.¹⁵¹⁶

• A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) muitas vezes funciona bem, mas pode não estar prontamente disponível para aqueles sem AOS.

• Algumas pessoas acham que anéis de acupressão usados nos dedos ajudam. Estes são anunciados comercialmente, mas não há estudos robustos sobre sua eficácia.

Tratamento cirúrgico

Aqueles com IMC normal ou quase normal têm melhores resultados. O procedimento realizado depende do nível de obstrução:

Cirurgia nasal

• Septoplastia.

• Polipectomia.

• Redução de cornetos.

Às vezes, os procedimentos acima são realizados em combinação.

Adenotonsilectomia

• O tratamento cirúrgico mais frequente para ronco em crianças, mas usado para aquelas que também têm AOS ou amigdalite recorrente.³

• Também realizado em adultos onde as amígdalas aumentadas são comprovadamente a causa do ronco.¹⁷

Cirurgia palatina¹⁸

• Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): envolve a tonsilectomia, reorientação dos pilares tonsilares anteriores e posteriores e excisão da úvula e borda posterior do palato mole.

• Uvulopalatoplastia assistida por laser (LAUP): uma abordagem que poupa tecido pode resultar em um melhor desfecho.¹⁹

• Eletrocirurgia por radiofrequência: a ablação por radiofrequência (realizada com um eletrodo) reduz o volume do tecido palatino e torna o palato restante mais dinamicamente estável. É um procedimento ambulatorial geralmente realizado sob anestesia local. A orientação do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) em 2014 observou a falta de evidências para resultados a longo prazo, mas evidências suficientes para a eficácia a curto prazo.¹⁸ O NICE sugere que a seleção de pacientes é importante e, se utilizada, devem ser feitos arranjos para auditoria, consentimento e pesquisa. Uma série que acompanhou 29 pacientes concluiu que o procedimento produziu benefícios a longo prazo em um em cada quatro pacientes e que a seleção de pacientes pode ser melhorada por meio de eletromiografia prévia do músculo palatoglosso.²⁰ Uma pesquisa sistemática concluiu que, se a cirurgia do palato mole for realizada, procedimentos minimamente invasivos, como a terapia por radiofrequência, devem ser preferidos.¹³

• Implantes no palato mole: implantes são inseridos no palato mole sob anestesia local com o objetivo de enrijecer o palato mole ao longo de semanas, devido à fibrose. A orientação do NICE em 2007 sugere que este procedimento deve ser realizado apenas no contexto de pesquisa, devido à falta de evidências bem controladas, e deve ser reservado para pacientes que roncam, mas não têm episódios de apneia ou hipopneia.²¹ Uma revisão subsequente afirmou que, de 99 pacientes que receberam um implante macio, foi observada uma redução na intensidade do ronco três meses após o tratamento. Um ensaio clínico randomizado encontrou benefício a longo prazo ao longo de um período de três anos. A extrusão foi uma complicação. O uso de implantes rígidos não conferiu benefício adicional.¹³

Procedimentos na base da língua

• Redução da base da língua (laser).

• Avanço mandibular e osteotomia.

Outros pontos

• A uvulectomia pode ajudar pacientes com uma úvula grande.

• A amigdalectomia com adenoidectomia pode ser útil em crianças.

• A cirurgia geralmente não é recomendada para pacientes com ronco e AOS, exceto a cirurgia nasal para facilitar o CPAP. Isso se deve à falta de evidências e à eficácia do CPAP.

Devido à variação na literatura de definições e taxas de prevalência de ronco e AOS, é difícil determinar as complicações que surgem apenas do ronco. Alguns o consideram uma condição benigna, mas há algumas evidências de que pode causar as seguintes complicações:

Complicações sociais

• Problemas conjugais/de relacionamento.

• Constrangimento em situações sociais, ficar com amigos, feriados.

Complicações psicológicas

• Dificuldade de concentração.

• Ansiedade e depressão. É difícil determinar quão prevalente isso é para o ronco simples sem AOS, mas parece haver algum aumento nos sintomas de ansiedade ou depressão²²²³.

Complicações físicas

• Sonolência devido à interrupção do sono.

• Sonolência em outras pessoas sendo perturbada pelo ronco.

• Há evidências de que o ronco habitual pode aumentar o risco de doença cardíaca coronária e derrame.²⁴ No entanto, permanece controverso se isso se aplica apenas ao ronco ou ao ronco na presença de AOS. Parece que aqueles que roncam têm um risco maior de aterosclerose carotídea do que aqueles que não roncam.²⁵

• Um estudo coreano descobriu que roncar era um fator de risco independente para pré-diabetes e diabetes tipo 2.²⁶

• Efeito na condução segura. Pacientes com AOS que dirigem devem informar a Agência de Licenciamento de Motoristas e Veículos (DVLA). Detalhes completos, incluindo um link para as diretrizes do DVLA, estão disponíveis no separado Síndrome da apneia obstrutiva do sono artigo.