Doença dos Legionários

Sinônimo: Febre de Pontiac (mais leve, não pulmonar)

O que é a doença do Legionário?

A doença do legionário (DL) é uma pneumonia aguda grave, potencialmente fatal, adquirida pela inalação de gotículas de água contaminada por bactérias do gênero Legionella. Foi nomeada em 1976 após um grave surto de infecção pulmonar em uma convenção da Legião Americana na Filadélfia, quando 29 dos 182 indivíduos afetados morreram. A Legião estava reunida para comemorar o 200º aniversário da independência dos Estados Unidos. O organismo causador foi Legionella pneumophila, uma bactéria que só é encontrada em sistemas aquáticos, onde existe de forma simbiótica com algumas amebas.

Febre de Pontiac recebeu esse nome após um surto em Pontiac, Michigan, em 1968, também causado por organismos Legionella, mas que não afetou os pulmões.

A maioria dos casos de doença do legionário é causada por L. pneumophila; no entanto, existem muitas outras espécies do organismo (a maioria também encontrada no solo) e doenças leves, incluindo a febre de Pontiac, podem ser causadas por esses organismos.¹ Legionella spp. são bacilos aeróbicos, Gram-negativos. O sorogrupo 1 é a causa mais comum da doença, mas são conhecidos 18 sorogrupos.

Além de L. pneumophila, 34 espécies de legionella foram identificadas, principalmente em pacientes imunocomprometidos com pneumonia.

L. pneumophila é encontrado em fontes de água natural e no solo. Também é encontrado em muitos sistemas de recirculação e abastecimento de água, onde se reproduz rapidamente em condições favoráveis (as condições ideais são uma temperatura de 35°C, faixa de 25-45°C, água estagnada e água contendo detritos que podem atuar como focos de reprodução bacteriana). As bactérias estão amplamente distribuídas no ambiente e podem se reproduzir em fontes de água naturais e artificiais. No entanto, só representam um risco à saúde quando as condições permitem sua rápida multiplicação.

A bactéria pode sobreviver a baixas temperaturas e multiplica-se em temperaturas de água entre 25°C e 45°C. Uma temperatura de 60°C é considerada bactericida, embora as bactérias eventualmente retornem quando a temperatura é reduzida.²

O risco de infecção levou à orientação sobre as precauções necessárias para minimizar esse risco de doença de Legionella.¹ Esta orientação pode ser encontrada no Código de Práticas Aprovado (ACOP) para a Doença do Legionário no site da Agência de Saúde e Segurança. A orientação foi atualizada em novembro de 2013. Inclui manter a água em movimento e limpa, e manter as temperaturas abaixo de 20°C ou acima de 60°C.²

LD é uma forma incomum de pneumonia; é responsável por 2-15% de todas as pneumonias adquiridas na comunidade que requerem hospitalização na Europa ou América do Norte.³ A doença não apresenta características clínicas específicas que a diferenciem claramente de outros tipos de pneumonia. Portanto, devem ser realizadas investigações laboratoriais para obter um diagnóstico. As definições epidemiológicas estão apresentadas na tabela abaixo.

Os dados do Public Health England (PHE) são provenientes de relatórios confirmados em laboratório e questionários de acompanhamento que coletam informações sobre se o caso foi adquirido na comunidade, hospitalar ou associado a viagens.¹ Entre 2017 e 2019, a Agência de Proteção à Saúde registrou uma média de 459 casos por ano. No entanto, houve 295 casos relatados em 2020 (primeiro ano da pandemia, com taxas mais altas de permanência em casa).¹ A partir desses números, também pode-se deduzir que:

• LD é de 2 a 5 vezes mais comum em homens do que em mulheres.

• A taxa de mortalidade por infecções diagnosticadas é de 10-15% (representando cerca de 10% em indivíduos previamente saudáveis e até 80% em idosos).

• 40-50% de todos os casos estão relacionados a viagens, geralmente ao exterior, onde os sistemas de ar-condicionado e a água armazenada podem estar menos bem regulados.

• Esses números provavelmente subestimam devido à falha no diagnóstico e, consequentemente, no relato de casos menos graves (os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) estimam que menos de 10% dos casos são relatados).

• Pessoas mais velhas, fumantes e aquelas com imunidade reduzida têm maior probabilidade de serem infectadas e de morrerem.

• O número de casos é mais alto entre junho e setembro.

• A maioria dos casos são isolados - surtos são menos comuns.

L. pneumophila vive naturalmente na água. Causa doenças quando gotas de água contendo um número suficiente de bactérias entram na atmosfera como partículas finas ou em um aerossol que permite que sejam inaladas profundamente nos pulmões. Lá, invadem as células epiteliais pulmonares e os macrófagos, e se replicam intracelularmente. Torres de resfriamento, como unidades de ar-condicionado, são frequentemente uma fonte de infecção, pois produzem um aerossol muito fino. Banheiras de spa, máquinas de névoa e chuveiros também foram identificados como fontes de infecção no passado. Assim como os sistemas de ar-condicionado, especialmente se mal conservados. A doença não é transmitida de pessoa para pessoa. É encontrada em todo o mundo.

Os surtos públicos de doenças relacionados ao uso de água recreativa, como spas de hidromassagem ou banheiras de hidromassagem, têm sido causados por Legionella espécies em 42% dos casos.⁴

Fatores de risco

Estes são todos fatores que prejudicam a imunidade e incluem:^{3 5}

• Fumar.

• Malignidade (especialmente câncer de pulmão e malignidade hematológica).

• AIDS.

• Doença renal crônica em estágio terminal.

• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

• Idade avançada.

• Uso indevido de álcool.

• Cirurgia recente.

História

Podem ser causados por diferentes espécies, dois síndromes clínicos distintos, 'pneumônico' (DL) e 'não-pneumônico' (principalmente febre de Pontiac).

Pneumônica - a mais grave, também chamada de doença do Legionário (DL)

• O período de incubação geralmente é de 2 a 10 dias (média de 6 a 7 dias).

• Há um período de pródromo de um ou dois dias de dor de cabeça leve e mialgia, seguido de febre alta, calafrios, calafrios e tosse.

• 90% apresentam tosse. Geralmente é seca no início, mas pode evoluir para produzir escarro verde ou com sangue.

• Até um terço dos pacientes apresentam dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise.

• Sintomas gastrointestinais estão presentes em um terço e incluem náusea, vômito, diarreia e anorexia.

• Dor de cabeça é comum. Confusão, comprometimento cognitivo e ataxia também podem ocorrer. .

• Os pacientes frequentemente apresentam uma bradicardia relativa apesar da febre.

• Os sintomas fora do tórax predominam nas fases iniciais, mas os sintomas pulmonares predominam posteriormente.

Não pneumônica (doença de Pontiac)

• Esta tem um período de incubação mais curto (1-2 dias) do que a forma pneumônica.

• Doença semelhante à gripe com mialgia, febre e dor de cabeça é quase invariável.

• Apenas 50% têm tosse.

• A doença é autolimitada.

• Essa semelhança com outras doenças virais significa que muitos casos passam despercebidos e a doença certamente é relativamente subdiagnosticada.

Exame

• Febre e taquipneia são comuns, mas em relação ao nível de temperatura, muitas vezes ocorre uma bradicardia relativa. Isso significa que a frequência do pulso não é tão alta quanto o esperado para esse nível de temperatura, e não que seja mais lenta do que o normal.

• Os pacientes geralmente parecem mal-estar.

• Não há anormalidades no trato respiratório superior, mas o exame do tórax pode mostrar crepitações, sibilos ou consolidação.

• Características mais raras incluem pericardite, hepatomegalia e alteração do estado mental.

As diretrizes da Sociedade Torácica Britânica (BTS) recomendam investigações para infecção por legionella para todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave, para outros pacientes com fatores de risco específicos e para todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade durante surtos.⁷

Para fins de confirmação de um caso, o PHE exige um dos seguintes:

• O padrão-ouro: isolamento e cultura de espécies de legionella a partir de amostras clínicas, geralmente escarro.⁸ Os casos de febre de Pontiac são quase universalmente negativos em cultura.

• Seroconversão, significando pelo menos um aumento de quatro vezes no título do teste de anticorpos por imunofluorescência indireta (IFAT) que incorpora um monovalente L. pneumophila antígeno do sorogrupo 1 por uma técnica validada.

• Confirmação do L. pneumophila antígeno urinário, usando reagentes ou kits validados. Cultura de escarro e sorologia têm sido os testes padrão por muitos anos, mas o desenvolvimento do teste de urina oferece resultados mais rápidos, melhora a taxa de diagnóstico correto e, por ser mais ágil, permite um tratamento mais cedo e adequado, resultando em menor mortalidade.⁹

A HPA considera um caso presumido quando há um dos seguintes:

• Um diagnóstico clínico de pneumonia com um título elevado único de 128, usando IFAT, ou um título único de 64 em um surto.

• Uma fluorescência direta (DFA) positiva em uma amostra clínica, usando anticorpos monoclonais validados (também referida como resultado positivo por imunofluorescência direta).

Não existem testes comerciais para confirmar infecções não-pneumofílicas específicas, e as taxas de conversão sorológica são variáveis. A mudança para testes de urina provavelmente limitará ainda mais a detecção de casos não-pneumofílicos, a menos que testes melhores para toda a gama de espécies de legionella sejam desenvolvidos.

A PHE considera os casos como adquiridos no hospital se os pacientes passaram os 10 dias inteiros anteriores ao início dos sintomas no hospital. Os casos são considerados provavelmente adquiridos no hospital se uma parte desse tempo foi passada no hospital E se há outros casos de legionella na mesma instalação ou organismos correspondentes cultivados do sistema de água.

Outras investigações incluem:

• O hemograma revela leucocitose e pode indicar coagulação intravascular disseminada (CID).

• U&E e creatinina, pois pode haver desidratação. Infecção pode ocasionalmente resultar na secreção inadequada de ADH, o que causa hiponatremia.

• A fosfatase alcalina pode estar baixa: juntamente com testes de função hepática anormais, essa é uma característica incomum da pneumonia que pode sugerir o diagnóstico de LD.

• Gases sanguíneos são usados para avaliar a função pulmonar e o estado clínico na pneumonia.

• A radiografia de tórax (CXR) não é específica, mas pode mostrar consolidações patchy ou bilaterais na base dos pulmões: até metade apresenta derrame pleural, que pode levar de um a quatro meses para desaparecer.

• Com alteração no estado mental, punção lombar e tomografia computadorizada de cabeça podem ser necessárias para excluir outras causas. Ambos estão normais na LD.

• Outras causas de pneumonia, especialmente micoplasma, pneumonia estreptocócica ou viral.

• .

• Síndrome respiratória aguda grave (SRAG).

LD deve estar no diagnóstico diferencial de qualquer pneumonia adquirida na comunidade. Mesmo com um alto grau de atenção, acredita-se que até 90% dos casos sejam perdidos.

Investigações úteis para diagnosticar pneumonias atípicas

A dor e a temperatura podem exigir medicamentos como paracetamol, e oxigênio ou até ventilação assistida podem ser indicados se houver hipóxia.

O antibiótico de escolha é a eritromicina, embora os desconfortos gastrointestinais causados pela doença e a tendência deste medicamento de causar o mesmo possam torná-lo menos atraente. Azitromicina, claritromicina, levofloxacino, ciprofloxacino e doxiciclina são excelentes alternativas.¹⁰ Pode ser indicado tetraciclina, ciprofloxacino e outros medicamentos da classe das fluoroquinolonas e macrolídeos.¹¹ O tratamento deve durar de 10 a 21 dias e geralmente é intravenoso, pelo menos no início.¹² Em pacientes criticamente enfermos, os macrolídeos mais novos e as fluoroquinonas devem ser utilizados como terapia de primeira linha.¹³

A maioria dos pacientes com DL é internada no hospital, pois geralmente é necessário um tratamento intensivo.

Insuficiência respiratória, desidratação, falência múltipla de órgãos, sepse, e lesão renal aguda.

Por volta de 10-15% morrem no total, representando cerca de 10% daqueles que são tratados e não imunocomprometidos, mas aumentando para 80% naqueles que não são tratados e são imunocomprometidos. A taxa de mortalidade por infecção nosocomial é de cerca de 50%, mas os números de taxas de mortalidade são bastante complicados por outras patologias. A detecção e o tratamento precoces melhoram o desfecho.¹⁴

O mau prognóstico está associado ao atraso no tratamento, extremos de idade, comprometimento imunológico, comorbidades (incluindo doença pulmonar crônica, HIV, diabetes e doença renal terminal).³

A LD associada a viagens está relacionada a estadias em acomodações de férias, onde o uso intermitente das instalações, temperaturas variáveis e flutuações sazonais do fluxo de água podem aumentar o risco de multiplicação bacteriana e, consequentemente, infecção. A prevenção precisa ser um esforço colaborativo entre profissionais de saúde, governos e a indústria do turismo, e avanços significativos foram feitos desde que o Grupo de Trabalho Europeu para Infecções por Legionella (EWGLI) começou em 1986 para coordenar tais atividades na Europa - como resultado, uma rede de vigilância da legionelose conecta atualmente 36 países que relatam casos associados a viagens a um banco de dados computadorizado em Londres.¹⁵

Os viajantes dos grupos de maior risco devem procurar atendimento médico o mais rápido possível se suspeitarem que possam estar com LD. O aumento do número de spas de hidromassagem e banheiras de hidromassagem em hotéis e cruzeiros, bem como a dificuldade em rastrear surtos de febre de Pontiac, ressaltam a importância de medidas adequadas de filtração e desinfecção, juntamente com a aplicação rigorosa da capacidade de banhistas. Se os médicos suspeitarem de infecções no peito adquiridas no exterior, a eritromicina ou doxiciclina são preferíveis à amoxicilina.

Legionella spp. são onipresentes nos abastecimentos de água, e o papel do abastecimento de água hospitalar na disseminação de infecções nosocomiais ainda não está claro. A manutenção e testes regulares dos sistemas de água, mesmo na ausência de infecção conhecida, são geralmente recomendados, especialmente em locais como unidades de transplante, onde os pacientes são muito vulneráveis.¹⁶ A opinião pública sobre infecção hospitalar também está criando pressão por uma abordagem proativa.¹⁷

Boa vigilância também ajuda na prevenção. A detecção de surtos e a identificação de grupos são medidas preventivas importantes, e medidas secundárias podem então ser adotadas. Um alto nível de conscientização por parte da equipe médica aumenta as chances de detectar casos individuais ou relacionados.¹⁸

Dr. Mary Lowth é autora ou a autora original deste folheto.