Staphylococcus aureus resistente à meticilina

O que é MRSA?

Staphylococcus aureus is a Gram-positive bacterium that colonises the skin; nasal carriage occurs in about 25-30% of healthy people. Meticillin-resistant S. aureus (MRSA) is usually acquired during exposure to hospitals and other healthcare facilities and causes a variety of serious healthcare-associated infections. However, 1-3% of the total population are colonised with MRSA and in most cases no treatment is necessary, as colonisation does not lead to any harmful infection.¹

A resistência à meticilina é clinicamente muito importante porque um único elemento genético confere resistência aos antibióticos beta-lactâmicos, que incluem penicilinas, cefalosporinas e carbapenêmicos. Ao longo de 20 a 30 anos, as cepas de MRSA têm estado presentes nos hospitais - MRSA adquirida em hospitais (HA-MRSA); elas se tornaram uma causa principal de infecção hospitalar. A MRSA adquirida na comunidade (CA-MRSA) surgiu mundialmente no final dos anos 1990.²

A maioria das infecções por MRSA no Reino Unido que parecem ter início na comunidade ocorre em pacientes que tiveram contato direto ou indireto com hospitais, residências de cuidados ou outras instalações de saúde. Essas cepas de MRSA são típicas do HA-MRSA local e podem ser carregadas de forma assintomática pelos pacientes por meses após a alta. No entanto, novas cepas de MRSA surgiram, causando infecções em pacientes da comunidade que não têm histórico prévio de contato direto ou indireto com o sistema de saúde.

CA-MRSA strains are genetically and phenotypically distinct from HA-MRSA. They often produce Panton-Valentine leukocidin (PVL) and PVL-producing strains of CA-MRSA appear to be associated with increased risk of transmission, complications and hospitalisation. See also separate Staphylococcus Aureus positivo para PVL artigo.

A transmissão de pessoa para pessoa ocorre por contato direto com a pele ou por meio de um ambiente ou equipamento contaminado. Estafilococos que são liberados no ambiente podem sobreviver por longos períodos na poeira. Escamas de pele podem contaminar se se tornarem aéreas - por exemplo, durante atividades como fazer a cama, ou se a pessoa afetada estiver fortemente colonizada ou tiver uma condição como eczema, que causa a liberação de um grande número de organismos.

Quão comum é o MRSA? (Epidemiologia)

A vigilância do MRSA no Reino Unido é um programa obrigatório administrado pelo Departamento de Saúde.³

• About 30% of the UK population are colonised with S. aureus,and 1-3% of the total population are colonised with MRSA. ¹

• Meticillin resistance rates of S. aureus vary considerably between countries. In the USA the figure is reported as 0.8-1.2% in the general population but 5% in hospitals⁴ , although in HIV-positive individuals it has been found to be as high as 10-17%.⁵ The figure in long-term facilities in France was 38%.⁶

• Dados do Public Health England mostram um total de 694 casos de bacteremia por MRSA relatados pelos Trusts do NHS na Inglaterra entre 1 de abril de 2020 e 31 de março de 2021. Isso representa uma redução de 14,7% em relação a abril de 2019 a março de 2020 (n = 814), e uma redução de 84,4% em relação a abril de 2007 a março de 2008 (n = 4.451). Geralmente, há uma tendência de diminuição no número de casos .

• Atualmente, é obrigatório que todas as organizações do NHS concluam uma Revisão Pós-Infeção (PIR). Os dados mensais de bacteraemia por MRSA são então publicados com base nas atribuições relevantes de PIR (trust agudo ou CCG) pelo Public Health England.⁷

Fatores de risco

• MRSA é um dos microrganismos mais prevalentes envolvidos em infecções relacionadas à assistência à saúde. Geralmente está confinado aos hospitais e, em particular, a pacientes vulneráveis ou debilitados; a presença de cateteres venosos centrais, aspiração de escarro e internações superiores a 30 dias são riscos específicos.⁸

• Algumas casas de repouso enfrentaram problemas com MRSA.

• MRSA não representa risco para os funcionários do hospital (a menos que tenham uma doença debilitante) ou para os familiares de um paciente afetado ou para seus contatos sociais ou profissionais próximos.

• Fatores de risco específicos para MRSA incluem:¹
  

  • Doença crítica ou crônica, especialmente se a pessoa for idosa ou debilitada.

  • Presença de feridas cirúrgicas, úlceras abertas, sondas intravenosas e cateteres.

  • Presença de uma úlcera de pressão infectada.

  • Histórico de colonização ou infecção por MRSA, ou cirurgia recente.

  • Alta recente do hospital.

  • Contato regular com asilo de idosos ou um residente de asilo de idosos.

  • Uso recente de antibióticos (especialmente cefalosporinas, fluoroquinolonas e macrolídeos).

  • Diálise.

  • Presença de um cateter urinário de permanência.

  • Positividade para HIV (especialmente se jovem, do sexo masculino, prisão recente).

• CA-MRSA é mais frequentemente observado em pessoas jovens e saudáveis⁹ ; students, professional athletes and military service personnel.

• Fatores de risco para infecção de pele por CA-MRSA incluem exposição a prisões, ocupações ou atividades recreativas com contato regular pele a pele (por exemplo, luta livre), exposição a alguém com MRSA ou prisão anterior, uso de antibióticos, uso de drogas intravenosas, infecções de pele recorrentes e viver em um ambiente superlotado.¹⁰

Investigações

O diagnóstico rápido de infecção hospitalar é essencial para iniciar o tratamento adequado precocemente e também implementar procedimentos para prevenir a disseminação do MRSA.

• Métodos de teste molecular - testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) - estão disponíveis para identificar MRSA em algumas horas. PCR a partir de amostras de cultura pode ser usado para detectar o gene mecA, confirmando a presença de MRSA. Testes comerciais totalmente automatizados estão agora disponíveis.

• MRSA DNA has now been decoded and a test based on two duplex reactions run simultaneously can detect MRSA, meticillin-resistant coagulase-negative staphylococci and meticillin-susceptible S. aureus (MSSA).

• Um teste sem PCR disponível no local de atendimento foi desenvolvido.¹¹

Investigações adicionais a considerar incluem hemograma completo, hemocultura e cultura de urina com testes de sensibilidade.¹

Tratamento e manejo do MRSA¹²

A diminuição da prevalência de casos encontrados nos relatórios do PHE fornece alguma evidência de que esforços coordenados (incluindo culturas de vigilância, precauções de contato e isolamento em hospitais) podem reduzir o MRSA mesmo em ambientes endêmicos.

Nenhuma medida para controlar a disseminação do MRSA mostrou-se eficaz. No entanto, programas abrangentes de controle do MRSA, que incluem culturas de triagem para detectar pacientes (e em muitos casos, funcionários) colonizados com MRSA, uso de precauções de contato, higiene das mãos adequada e alertas automáticos de readmissão de pacientes colonizados, relataram sucesso no controle ou redução da transmissão do MRSA e também na diminuição da aquisição de MRSA em unidades de alto risco nos hospitais. Mais pesquisas sobre custo-benefício são necessárias, mas as evidências até o momento sugerem que medidas proativas para controlar a disseminação do MRSA em instalações de saúde valem a pena, embora a gestão responsável do uso de medicamentos antimicrobianos também esteja se mostrando um método custo-efetivo que limita o desenvolvimento de novos organismos multirresistentes.¹³

• Profissionais de saúde que são portadores nasais podem atuar como fontes de transmissão de MRSA, embora não sejam um reservatório tão importante quanto pacientes colonizados ou infectados. A relação custo-benefício do rastreamento de rotina de todos os profissionais de saúde requer mais pesquisas.¹⁴

• Triagem de pacientes por cultura de amostras de locais do corpo, como as narinas anteriores, por si só identificará 80% e a triagem de locais adicionais em certas populações aumentará a sensibilidade para mais de 92%.¹⁵ Screening of all patients admitted to intensive care units has been mandatory in England and Wales since 2010 and many hospitals have pre-admission screening policies for all patients prior to planned elective surgery.¹⁶

• Pacientes colonizados ou infectados com MRSA devem, sempre que possível, ser colocados em um quarto separado ou mantidos com outros pacientes que tenham MRSA.

• A contaminação transitória das mãos dos profissionais de saúde é amplamente considerada o principal método pelo qual o MRSA é transmitido aos pacientes. Como as mãos dos profissionais de saúde podem ficar contaminadas mesmo quando luvas são usadas, recomenda-se a higiene das mãos após a remoção das luvas. Gel de álcool ou outras soluções de higiene das mãos são defendidos por serem mais fáceis e rápidos de usar do que água e sabão.

• A terapia de descolonização pode ser considerada para pacientes e equipe.

Medicamentos^{12 17}

• Antes de tratar, os profissionais de saúde devem buscar orientação de um microbiologista local. Se houver suspeita de MRSA devido a colonização/islação anterior, ou relacionada a procedimentos cirúrgicos/cuidados de saúde, é muito importante coletar uma amostra microbiológica.

• Skin and soft-tissue infections:
  

  • Incisão e drenagem sem o uso de antibióticos podem ser o tratamento suficiente para abscessos pequenos.

  • Clindamicina, co-trimoxazol ou doxiciclina devem ser considerados como tratamentos de primeira linha para infecções leves de pele.

  • Um glicopeptídeo (vancomicina ou teicoplanina) pode ser utilizado para infecções graves de pele e tecidos moles associadas ao MRSA; linezolid pode ser usado sob orientação especializada se um glicopeptídeo não for adequado.

  • Uma combinação de um glicopeptídeo com fusidato de sódio ou um glicopeptídeo com rifampicina pode ser considerada para infecções de pele e tecidos moles que não responderam a um único agente antibacteriano.

  • Tigeciclina e daptomicina estão licenciadas para o tratamento de infecções complicadas de pele e tecidos moles envolvendo MRSA.

• Respiratory tract infections:
  

  • Uma tetraciclina ou clindamicina podem ser usadas para bronquiectasia causada por MRSA.

  • Um glicopeptídeo pode ser utilizado para pneumonia associada ao MRSA; se um glicopeptídeo for inadequado, o linezolid pode ser usado sob orientação de um especialista.

• Infecções do trato urinário
  

  • Uma tetraciclina pode ser usada para infecções do trato urinário causadas por MRSA; trimetoprima ou nitrofurantoína são alternativas.

  • Um glicopeptídeo pode ser utilizado para infecções do trato urinário que sejam graves ou resistentes a outros agentes antibacterianos.

• Outras infecções:
  

  • Um glicopeptídeo pode ser utilizado para sepse associada ao MRSA.

  • Endocardite: vancomicina e gentamicina em dose baixa.

  • Osteomielite: vancomicina ou teicoplanina - considere adicionar ácido fusídico ou rifampicina nas primeiras duas semanas. A duração sugerida do tratamento é de seis semanas para infecção aguda.

  • Artrite séptica: vancomicina ou teicoplanina. A duração sugerida do tratamento é de seis semanas.

• Prophylaxis with vancomycin or teicoplanin (alone or in combination with another antibacterial agent active against other pathogens) is appropriate for patients undergoing surgery if:
  

  • Há um histórico de colonização ou infecção por MRSA sem erradicação documentada.

  • Existe o risco de que a colonização do paciente por MRSA tenha retornado.

  • O paciente vem de uma área com alta prevalência de MRSA.

• Pomada nasal de mupirocina deve ser reservada para a erradicação (tanto em pacientes quanto em funcionários) da carriage nasal de MRSA. Preparações alternativas, como clorexidina e creme de neomicina (Naseptin®), devem ser consideradas se a infecção persistir após dois ciclos de mupirocina ou se as culturas confirmarem resistência à mupirocina.

Cuidados na comunidade^{1 18}

Embora o risco de infecção grave por MRSA seja baixo na comunidade, ele ainda existe. Diretrizes são regularmente elaboradas para orientar o manejo em ambientes comunitários:

• Os procedimentos padrão de controle de infecção são importantes. Pacientes positivos para MRSA não devem ser isolados em residências comunitárias; em vez disso, os pacientes devem socializar normalmente. No entanto, eles não devem compartilhar um quarto se tiverem uma ferida aberta crônica ou um dispositivo invasivo, como um cateter urinário.

• No próprio domicílio do paciente, não deve haver restrições a uma vida normal, e pessoas com MRSA podem trabalhar e socializar normalmente. Elas não precisam restringir o contato com amigos, crianças ou idosos. Se forem hospitalizadas, onde o risco de infecção é maior, a enfermaria deve ser informada para que o paciente seja avaliado na admissão e cuidado de forma adequada.

• Os profissionais de saúde comunitários devem praticar precauções padrão de controle de infecção, como técnica asséptica para cuidados com feridas. Devem desinfetar as mãos antes e depois de prestar cuidados, usando sabão e água ou um álcool em gel.

Prognóstico

MRSA is no more dangerous or virulent than other varieties of S. aureus but it is much more difficult to treat because the range of antibiotics which are effective against it is reduced.Particular risk factors for a worse prognosis are renal insifficiency and immunosuppression.⁸

Prevenção do MRSA¹²

Todos os pacientes do NHS que irão para o hospital para um procedimento planejado relevante agora são testados para MRSA com antecedência.

Profissionais de saúde

As diretrizes variam para a triagem de profissionais de saúde para MRSA, mas é essencial que todos os profissionais de saúde sigam rigorosamente as diretrizes locais. Foi demonstrado que os profissionais de saúde são uma fonte significativa de MRSA nos leitos hospitalares, especialmente por colonização nasal e das mãos. A higiene das mãos é particularmente importante mesmo ao entrar em contato com fontes de 'baixo risco' no ambiente do paciente, como anotações médicas e computadores. Portanto, os profissionais de saúde não devem trabalhar enquanto souberem que estão positivos para MRSA, especialmente se estiverem trocando curativos, tratando pacientes cirúrgicos ou lidando com pacientes fisicamente vulneráveis.

Para ajudar a prevenir a propagação do MRSA em um ambiente de saúde:

• Limpeza das mãos com água e sabão, gel alcoólico ou outra solução de higienização deve ser realizada regularmente.

• Tratamentos tópicos como a clorexidina devem ser aplicados na pele de pacientes colonizados.

• Mantenha o ambiente o mais limpo e seco possível.

• Use luvas ao cuidar de feridas. Após remover as luvas, lave as mãos com água morna e sabão ou use álcool em gel.

• Descarte cuidadosamente curativos e outros materiais que entrem em contato com sangue, secreção nasal, urina ou pus de pacientes infectados com MRSA.

• Limpe as superfícies nas salas de exame, com desinfetante comercial ou uma solução de 1:100 de água sanitária diluída.

• Equipamentos de uso regular, como manguitos de pressão arterial, podem ser uma fonte significativa de infecção e devem ser limpos regularmente.

• Acarre nasal geralmente é transitório, em alguns casos durando apenas algumas horas. Portanto, a triagem de rotina dos funcionários para colonização por MRSA não é recomendada. As diretrizes locais podem variar, mas pode haver vantagem em fazer a triagem dos funcionários para colonização persistente (incluindo swabs nasais, de garganta e da virilha) ao entrarem em serviço ou quando novos casos forem identificados entre os pacientes do setor.