Hepatite crônica

Hepatite crônica é definida como uma doença inflamatória do fígado que dura mais de seis meses. A diferenciação histológica entre hepatite crônica persistente (sem necrose celular) e hepatite crônica ativa (com necrose celular) não se correlaciona com o prognóstico e, portanto, é agora muito menos utilizada.

O que causa hepatite crônica? (Etiologia)

• Hepatite viral: hepatite B, hepatite C, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr.

• Metabólico: doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), hemocromatose, Doença de Wilson, deficiência de alfa-1-antitripsina.

• Tóxicos e drogas: doença hepática alcoólica, amiodarona, isoniazida, metildopa, metotrexato, nitrofurantoína.

• Autoimune: hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária.

• Sarcoidose.

Veja também o separado Exame Abdominal .

Sintomas

• Sintomas inespecíficos - por exemplo, fadiga, anorexia, dores musculares, artralgia, perda de peso.

• Dor no hipocôndrio direito (distensão do fígado).

• Distensão abdominal (ascite).

• Inchaço no tornozelo (retenção de líquidos).

• Hematemese e melena (hemorragia gastrointestinal).

• Prurido (colestase).

• Inchaço das mamas (ginecomastia), atrofia testicular, perda de libido e amenorreia devido a disfunção endócrina.

• Confusão e sonolência (encefalopatia).

Sinais

• Nevo aranha (peito e parte superior do corpo), aparência cinza-ardósia na hemocromatose.

• Eritema palmar.

• Icterícia.

• Baqueteamento digital.

• Contratura de Dupuytren (cirrose alcoólica).

• Xantomas: pregas palmares ou acima dos olhos na cirrose biliar primária.

• A hepatomegalia inicial pode ser seguida por um fígado pequeno em cirrose bem estabelecida.

• Esplenomegalia (hipertensão portal).

• Hirsutismo.

Organize os seguintes testes na atenção primária para adultos que são positivos para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg):

• Status do antígeno e (HBeAg)/anticorpo (anti-HBe) da Hepatite B.

• Nível de DNA do HBV.

• Anticorpo IgM para o antígeno do núcleo da hepatite B (anti-HBc IgM).

• Anticorpo do vírus da Hepatite C (anti-HCV).

• Anticorpo do vírus da hepatite delta (anti-HDV).

• Anticorpo do HIV (anti-HIV).

• Anticorpo IgG para o vírus da hepatite A (anti-HAV).

• Testes laboratoriais adicionais, incluindo alanina aminotransferase (ALT) ou aspartato aminotransferase (AST), gama-glutamil transferase (GGT), albumina sérica, bilirrubina total, globulinas totais, hemograma completo e tempo de protrombina.

• Testes para carcinoma hepatocelular (CHC), incluindo ultrassom hepático e teste de alfa-fetoproteína.

Encaminhe todos os adultos que são HBsAg positivos para um hepatologista ou para um gastroenterologista ou especialista em doenças infecciosas com interesse em hepatologia. Encaminhe todas as crianças e jovens que são HBsAg positivos para um hepatologista pediátrico ou para um gastroenterologista ou especialista em doenças infecciosas com interesse em hepatologia. Inclua os resultados dos testes iniciais com o encaminhamento.

Mulheres grávidas que testam positivo para HBsAg no rastreamento pré-natal

Encaminhe mulheres grávidas que são HBsAg positivas a um hepatologista, ou a um gastroenterologista ou especialista em doenças infecciosas com interesse em hepatologia, para avaliação dentro de 6 semanas após receber o resultado do teste de triagem e para permitir tratamento no terceiro trimestre.

Adultos com doença hepática descompensada

Encaminhe imediatamente adultos que desenvolvem doença hepática descompensada para um hepatologista ou para um gastroenterologista com interesse em hepatologia. Os sintomas da doença hepática descompensada incluem (mas não se limitam a) ascite, encefalopatia e hemorragia gastrointestinal.

• Urinálise: indireta e urobilinogênio.

• Exames de sangue:
  

  • Hemograma completo (anemia associada, trombocitopenia, aumento do VCM com abuso de álcool), estudos de coagulação (comprometimento da coagulação com disfunção hepática).

  • Função renal e eletrólitos (disfunção renal associada).

  • Testes de função hepática, albumina sérica, tempo de protrombina.

  • Imunoglobulinas (IgG elevado na hepatite autoimune; IgM elevado na cirrose biliar primária).

  • Autoanticorpos: anticorpos antinucleares, anticorpos de músculo liso, anticorpos anti-mitocondriais.

  • Alfa-1-antitripsina (cuja deficiência pode afetar tanto o fígado quanto os pulmões).

  • Estudos de ferro.

  • Alfa-fetoproteína (carcinoma hepatocelular).

• Ultrassom, tomografia computadorizada ou ressonância magnética: anormalidade local no fígado ou trato biliar, especialmente carcinoma hepatocelular, que pode ocorrer como uma complicação da cirrose.

• A elastografia por onda de cisalhamento pontual e a elastografia transitória demonstraram ser métodos simples e eficazes para avaliar a fibrose hepática.¹

• Testes genéticos - por exemplo, hemocromatose, genotipagem de hepatite viral.

• Endoscopia gastrointestinal superior (diagnóstico e manejo de varizes esofágicas).

• Biópsia hepática: técnicas diagnósticas não invasivas aprimoradas significam que em casos crônicos hepatite viral a biópsia hepática pode ser reservada para avaliação da gravidade da necro-inflamação (grau) e da fibrose (estágio).² A crescente disponibilidade de biomarcadores e técnicas de imagem sofisticadas significa que a necessidade de biópsia hepática em crianças com hepatite viral crônica deve ser reduzida no futuro³ . Da mesma forma, o desenvolvimento de técnicas sorológicas pode ser usado para identificar o subconjunto de pacientes com potencial lesão hepática que mais provavelmente se beneficiariam de uma biópsia hepática.⁴

Outras causas de crônica falência hepática ou o desenvolvimento de cirrose.

Veja os artigos separados sobre causas específicas - por exemplo:

• Hepatite viral: Hepatite B, Hepatite C, Citomegalovírus, vírus Epstein-Barr.

• Metabólico: NAFLD - Esteato-hepatite e Esteatose (Fígado Gorduroso), Hemocromatose, Doença de Wilson, Deficiência de Alfa-1-Antitripsina.

• Autoimune: Hepatite Autoimune, Colangite Biliar Primária, Colangite Esclerosante Primária.

• Sarcoidose.

• Onde indicado, aborde o consumo de álcool: Alcoolismo e Uso Indevido de Álcool - Gestão. Pare/substitua qualquer medicação implicada.

Hepatite B crônica

• Entecavir, peginterferon alfa, tenofovir alafenamida e tenofovir disoproxil são opções para o tratamento da infecção crônica por hepatite B.

• Entecavir e tenofovir disoproxil podem ser usados em pacientes com doença hepática descompensada.

• Outros medicamentos licenciados para o tratamento da infecção crônica por hepatite B incluem adefovir dipivoxil e lamivudina.

• Se a resistência a medicamentos surgir durante o tratamento, considere mudar para, ou adicionar outro medicamento antiviral ao qual o vírus seja sensível; certifique-se de que o medicamento antiviral não compartilhe resistência cruzada. Vírus da hepatite B com suscetibilidade reduzida à lamivudina surgiram após terapia prolongada.

• A duração do tratamento depende de vários fatores, incluindo a resposta (por exemplo, supressão viral, perda de antígeno, soroconversão), características do paciente (por exemplo, doença hepática) e tolerabilidade ao tratamento. O tratamento geralmente é continuado a longo prazo em pacientes com doença hepática descompensada.

Hepatite C crônica

Antes de iniciar o tratamento, o genótipo do vírus da hepatite C infectante deve ser determinado e a carga viral medida, pois isso pode afetar a escolha e a duração do tratamento. Todos os pacientes com infecção crônica por hepatite C devem ser avaliados para tratamento com agentes antivirais de ação direta.

• Sofosbuvir em combinação com ribavirina (com ou sem peginterferon alfa), sofosbuvir com velpatasvir (com ou sem ribavirina), sofosbuvir com velpatasvir e voxilaprevir, e glecaprevir com pibrentasvir são licenciados para o tratamento da infecção crônica por hepatite C de todos os genótipos.

• Ledipasvir com sofosbuvir (com ou sem ribavirina) é licenciado para o tratamento da infecção crônica por hepatite C dos genótipos 1, 3, 4, 5 ou 6.

• Elbasvir com grazoprevir (com ou sem ribavirina) é licenciado para o tratamento da infecção crônica por hepatite C dos genótipos 1 ou 4.

• Outros medicamentos licenciados para o tratamento da infecção crônica por hepatite C incluem ribavirina em combinação com peginterferon alfa, ou peginterferon alfa como monoterapia se a ribavirina for contraindicada ou não tolerada.

• Insuficiência hepática.

• Hipertensão portal: ascite, hiperesplenismo, varizes esofágicas inferiores e retais.

• Hipoalbuminemia.

• Coagulopatia.

• Osteoporose.

• Síndrome hepatopulmonar (defeito na oxigenação arterial induzido por dilatação vascular pulmonar em pacientes com doença hepática).

• Síndrome hepatorrenal.

• Encefalopatia.

• Cirrose.

• Carcinoma hepatocelular: a maioria dos casos de carcinoma hepatocelular está associada à cirrose relacionada à infecção crônica pelo vírus da hepatite B ou vírus da hepatite C.⁶

Imunização contra hepatite B.

A prevenção da hepatite C concentra-se principalmente no aconselhamento para comportamentos de alto risco, como sexo com múltiplos parceiros e o uso de drogas intravenosas e/ou cocaína intranasal devido ao compartilhamento de equipamentos potencialmente contaminados. Embora o piercing corporal e a tatuagem comerciais não estejam definitivamente associados ao risco de adquirir HCV, a auto-tatuagem e o auto-piercing com agulhas compartilhadas devem ser desencorajados.⁷

Gestão adequada de medicamentos, especialmente com aqueles medicamentos que apresentam risco particular de causar hepatite crônica.

A prevenção é abordada em artigos separados Vacinação e Prevenção da Hepatite B e Hepatite C.