Vulvodínia

O que é vulvodínia?

A Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças Vulvovaginais (ISSVD) define a vulvodínia como um desconforto crônico envolvendo a vulva na ausência de achados visíveis relevantes ou de um distúrbio neurológico específico e clinicamente identificável.^{1 2} It is usually described by women experiencing it as a burning or soreness rather than a pain. It is a diagnosis of exclusion and in the case of a cause being found, the diagnosis would not be vulvodynia.

A ISSVD classifica a vulvodínia por localização (generalizada vs localizada) e, em seguida, subdivide esses dois grupos em se os sintomas são provocados ou não, da seguinte forma:

• Vulvodínia generalizada - affecting the whole vulval area:

  • Provocado - por exemplo, por toque, relação sexual ou inserção de tampão.

  • Involuntário - presente mesmo sem toque.

  • Misturado (provocado e não provocado).

• Vulvodínia localizada - affecting a specific area of the vulva. This includes clitorodynia (where the clitoris is affected), vestibulodynia (where the vaginal vestibule is affected, previously known as vulval vestibulitis), hemivulvodynia, etc:

  • Provocada.

  • Não provocada.

  • Misturada.

Pode haver sobreposição entre essas categorias. A dor vulvar causada por condições reconhecidas não é classificada como vulvodínia, mas sim como "dor vulvar relacionada a um transtorno específico".

A etiologia não é compreendida e provavelmente é multifatorial. Existem várias teorias que incluem:

• Um gatilho que causa inflamação ou lesão, estimulando os receptores de dor e danificando receptores/nervos. Os gatilhos possivelmente envolvidos podem incluir infecções, condições de pele, alergias, trauma ou fatores hormonais.

• Hipersensibilidade urogenital geral.

• Processamento central de dor desordenado.

• Transtorno de dor somatoforme.

Fatores de risco

Associações com outras condições de dor crônica são comuns, sendo que um estudo revelou que 45% das mulheres com vulvodínia também apresentam uma das seguintes:⁴

• Fibromialgia

• Síndrome do intestino irritável

• Síndrome da fadiga crônica

• Cistite intersticial

• Endometriose

Uma história de candidíase vulvovaginal recorrente é comumente associada.⁵

Mulheres com histórico de ansiedade e/ou depressão têm maior probabilidade de desenvolver vulvodínia.⁶

• A vulvodínia afeta mulheres de todas as idades e etnias.

• A prevalência ao longo da vida foi estimada em 8% e permanece constante em todas as décadas até os 70 anos de idade.

• A vestibulodinia provocada é a apresentação mais comum.

O diagnóstico de vulvodínia requer uma história detalhada e um exame físico confirmatório. A ausência de um diagnóstico satisfatório pode resultar em frustração crescente e agravamento dos problemas psicológicos, além de fobia em relação a infecções sexualmente transmissíveis e câncer.

História

O desconforto vulvar é frequentemente descrito como queimação, ardor, irritação ou sensação de abrasão.⁷

Deve-se obter um histórico completo, incluindo:

• Duração da dor.

• Localização da dor e irradiação.

• Intensidade da dor.

• Tipo de dor, fatores que aliviam. Se a dor é provocada e, em caso afirmativo, por quê (toque, tampões, relação sexual, roupas, sentado, etc).

• Histórico sexual quando apropriado - incluindo perguntas sobre vaginismo, lubrificação, excitação, anorgasmia, questões de relacionamento, se a dor é provocada pelo relação sexual.

• Tratamentos anteriores.

• Histórico médico, cirúrgico e ginecológico.

• Alergias.

• Impacto da dor na vida.

• Presença de transtornos de humor.

Exame

• Pouco ou nada anormal é aparente na inspeção.

• O objetivo do exame é localizar a dor e excluir outros diagnósticos.

• Um cotonete umedecido pode ser usado para tocar suavemente o vestíbulo a fim de "mapear a dor". Um espelho pode ser útil para que a mulher visualize a área sendo tocada e determine quais regiões estão afetadas.

• Inspecione/palpe para sinais que indiquem outros diagnósticos:

  • Alterações na pele (esclerose lichenificada, neoplasia, erupções cutâneas, inflamação).

  • Alteração atrófica.

  • Alterações na anatomia normal.

  • Sinais de infecção - secreção, inflamação.

  • Tônus muscular anormal.

  • Sensibilidade na espinha isquiática (sinal de neuralgia do pudendo, e não de vulvodínia).

  • Sensibilidade na região do colo da bexiga.

Investigação

• Um cotonete vaginal pode ser útil para descartar infecção.

• Uma biópsia pode ser necessária se houver anormalidades na inspeção, caso em que a vulvodínia já foi excluída como diagnóstico.

Causas alternativas de desconforto vulvovaginal ou dispareunia incluem: :

• Infecção, incluindo candidal vulvovaginitis, herpes genital, clamídia, gonorreia, trichomoniasis, tinea.

• Cistite.

• Líquen plano.

• Líquen escleroso.

• Nervo ciático pudendo.

• Vaginismo.

• Atrofia vulvar.

• Neoplasia intraepitelial vulvar.

• Psoríase.

• Dermatite de contato.

• Fissuras.

• Septos ou aderências vaginais.

Geral

• A vulvodínia possui diversos tratamentos possíveis; no entanto, poucos ensaios controlados foram realizados para verificar a eficácia desses tratamentos.⁸

• As diretrizes da Sociedade Britânica para o Estudo das Doenças Vulvares (BSSVD) recomendam uma abordagem multidisciplinar e aconselham que a combinação de tratamentos pode ser útil para lidar com diferentes aspectos da dor vulvar. As especialidades que podem estar envolvidas incluem medicina psicosexual, fisioterapia, psicologia clínica e equipes de manejo da dor.

• Além disso, estas diretrizes incentivam a educação e o esclarecimento do paciente como elementos essenciais para um bom manejo. Folhetos informativos e explicações de que esta é uma condição de dor reconhecida podem ser úteis. As mulheres frequentemente temem patologias como infecção sexualmente transmissível ou câncer; compreender a natureza da condição ajuda a aliviar o sofrimento.

• Deve-se aconselhar a evitação de irritantes de contato. Isso inclui usar roupas íntimas de algodão, não usar roupas íntimas à noite, evitar produtos perfumados como sabonetes e absorventes, etc.

• Deve-se aconselhar a evitação de preparações tópicas desnecessárias, como antifúngicos.

• Aconselhe o uso de substitutos de sabonete emoliente.

Topical

Aplicações tópicas de anestésicos locais, como pomada de lidocaína a 5% ou gel de lidocaína a 2%, podem ser úteis, especialmente para facilitar o relacionamento sexual. Deve ser aplicado 20 minutos antes do sexo e lavado antes da penetração, ou usar uma camisinha, pois pode causar dormência peniana. Esses tratamentos devem ser usados com cautela devido ao risco de irritação por contato.

Médico

Analgesicos convencionais e narcóticos não são eficazes na vulvodínia. Em vez disso, foram utilizados medicamentos empregados em outros transtornos neuropáticos, incluindo:

• Antidepressivos tricíclicos (TCAs) - frequentemente utilizados como terapia de primeira linha. Efeitos colaterais são comuns e há evidências insuficientes de eficácia neste momento.⁹ Other antidepressants such as paroxetine and venlafaxine have been used in patients who could not tolerate TCAs.¹⁰

• Gabapentina é frequentemente utilizada, mas a base de evidências para ela e outros anticonvulsivantes, como a pregabalina, permanece fraca.¹¹

Fisioterapia

• A dor na vulva pode causar espasmo dos músculos adutores da coxa e de outros músculos dessa região, e a fisioterapia pode ser benéfica.

• Exercícios do assoalho pélvico que permitem o relaxamento dos músculos vaginais podem ser úteis.

• O treinamento de biofeedback também tem sido utilizado para melhorar a força e o relaxamento da musculatura do assoalho pélvico.

• Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e treinadores vaginais também são utilizados.

• Dispositivos para tornar a postura mais confortável também podem ser úteis.

Terapias psicológicas

• As terapias cognitivo-comportamentais (TCC) e a psicoterapia têm sido usadas com sucesso para melhorar a dor vulvar relatada.¹²

• A TCC baseada em mindfulness acredita-se que melhore a função sexual e a satisfação em mulheres com vulvodínia.¹³

• Pode ser necessário suporte adicional - incluindo o fortalecimento da confiança do parceiro.

• O aconselhamento sexual, individual ou de relacionamento também pode ser adequado. Orientações sobre garantir uma excitação adequada (e, portanto, lubrificação) antes do sexo, uso de diferentes posições sexuais e uma boa comunicação podem ser úteis.

Cirúrgico

Ocasionalmente, uma vestibulectomia modificada é uma opção de tratamento:

• O objetivo é remover o tecido hipersensível e substituí-lo pelo avanço da mucosa vaginal normal.

• É adequado apenas para vestibulodinia provocada e tende a ser reservado para pacientes que tiveram sucesso limitado com outras terapias.

• Aqueles que respondem à lidocaína tópica têm um resultado melhor.

• Altas taxas de sucesso foram relatadas onde os pacientes são cuidadosamente selecionados.¹⁴

Medicina complementar e alternativa

Quando a medicina convencional se mostra insatisfatória, os pacientes frequentemente recorrem a praticantes alternativos. Poucos dados estão disponíveis para fundamentar recomendações a favor ou contra esses tratamentos.

Um clínico geral deve ser capaz de oferecer empatia e educação. Dê à paciente a oportunidade de discutir seus problemas. Incentive a perseverança no tratamento. Encaminhe a um especialista quando houver dúvida no diagnóstico ou para tratamento multidisciplinar. Uma abordagem de primeira linha deve incluir educação, tranquilização e aconselhamento geral, talvez seguido de encaminhamento para fisioterapia e/ou aconselhamento psicosexual, quando apropriado.

A vulvodínia pode ter um efeito prejudicial significativo na qualidade de vida.¹⁵ Affected women may experience frustration, chronic stress, depression and sexual and relationship problems. It may have an adverse effect on the psychosexual health and quality of life of her partner.

A história natural deste transtorno não é clara. Há um alto efeito placebo nos estudos, sugerindo altas taxas de melhora espontânea dos sintomas. Muitas opções de tratamento têm mostrado boas taxas de sucesso. No entanto, a melhora pode levar tempo e exigir uma combinação de terapias.