Candidíase vaginal e vulvar

Sinônimos: candidíase, candidíase vulvovaginal

O que é candidíase vaginal e vulvar?

Esta é uma infecção por fungos no trato reprodutor inferior feminino.

O organismo infeccioso é um fungo que se reproduz por brotamento:

• 85-90% of cases are due to Candida albicans.¹

• Other organisms include Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei e Candida parapsilosis.

Other fungal infections of the vagina are caused by Saccharomyces cerevisiae (brewer's yeast) and (rarely) Trichosporon spp.

A Candida é um organismo comensal normal na vagina. Pesquisas recentes sugerem que a candidíase vaginal e vulvar sintomática (VVC) não é causada por infecção oportunista ou imunodeficiência, mas por uma resposta de hipersensibilidade ao organismo comensal. Essa resposta pode ser geneticamente determinada e o estrogênio também parece desempenhar um papel.

Incidência e prevalência²

• A faixa etária de maior incidência é de 20 a 40 anos.

• 70% das mulheres relatam ter tido vulvovaginite candidiásica em algum momento de suas vidas.

• 8% têm infecção recorrente.

• 10% of women have asymptomatic vaginal colonisation with Candida spp. and do not need treatment.

A taxa de incidência de VVC aguda é quase impossível de estimar, pois é subnotificada aos profissionais de saúde devido às opções de tratamento eficazes disponíveis sem receita. Embora a VVC não seja grave, a enorme carga da doença resulta em aproximadamente 1,8 bilhões de dólares em custos médicos por ano, e o impacto econômico devido às horas de trabalho perdidas foi recentemente extrapolado para quase 1 bilhão de dólares adicionais por ano apenas nos EUA.³

Fatores de risco⁴

• Gravidez.

• Diabetes mellitus (tolerância à glicose prejudicada na gravidez não parece ser um fator de risco estatisticamente significativo).

• Tratamento com antibióticos de amplo espectro.

• Quimioterapia.

• .

• Os contraceptivos podem predispor à candidíase vaginal e vulvar recorrente — mas as evidências são conflitantes e de baixa qualidade.

Sintomas

• Prurido vulvar.

• Dor vulvar.

• Secreção branca, 'queijosa'. A secreção não é ofensiva. Secreção com odor desagradável ou purulenta sugere infecção bacteriana.

• .

• Os sintomas tendem a piorar antes da menstruação e melhorar durante o período menstrual.

Os sintomas tendem a piorar antes da menstruação e a melhorar durante o período menstrual.

Sinais

• Eritema vulvar, possivelmente com fissuras.

• Edema vulvar.

• Lesões satélites.

• Excoriação.

• Vaginoses bacterianas (VB).

• Trichomonas vaginalis.

• Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

• Vaginite atrófica or hypo-oestrogenism.

• Helminthic infection (particularly oxiúro/oxiúris em meninas pequenas).

• Líquen escleroso.

• Dermatite de contato (enquire about new hygiene products).

• Eczema.

• Psoríase.

• Irritação mecânica - por exemplo, ciclistas de longa distância, abuso sexual em meninas.

• Fístula retovésical.

• Infecção do trato urinário.

• Swabs vaginais de rotina não são necessários.

• Em caso de suspeita de infecção bacteriana/resistente ou complicada, coletar amostras do fórnice anterior ou da parede lateral da vagina e enviar para microscopia, cultura e sensibilidade.

• Papanicolau de autoaplicação parece ser uma alternativa válida para detectar infecções candidiásicas.⁶

• Faça uma amostra de urina de meio de fluxo (MSU) se os sintomas puderem ser devido a uma infecção do trato urinário.

Conselhos gerais

• Use um substituto de sabonete para limpar a área vulvar (orientar a paciente a não usar internamente e a não usar mais de uma vez ao dia).

• Use um emoliente para hidratar a pele vulvar.

• Use roupas íntimas folgadas (embora haja pouca evidência que comprove isso).

• Evite aplicar irritantes tópicos, como produtos perfumados.

• Boa higiene.

Tratamento farmacológico

Terapias tópicas e orais com azóis apresentam uma taxa de cura clínica e micológica superior a 80% na candidíase aguda não complicada da vagina e vulva.⁴ Personal preference, availability and affordability will affect choice.

Para um episódio único

• Prescreva um antifúngico intravaginal, como pessários de clotrimazol ou miconazol, ou um antifúngico oral, como fluconazol ou itraconazol.

• Se houver sintomas vulvares, considere também um imidazol tópico (por exemplo, clotrimazol ou miconazol). Pacotes combinados de pessário/creme vaginal e creme tópico estão disponíveis.

• Observe que o tratamento tópico pode piorar os sintomas de queimação nos primeiros dias, e o paciente pode preferir o tratamento oral se tiver uma vulva inflamada/edematosa.

• Clotrimazol intravaginal, creme de clotrimazol e fluconazol oral podem ser comprados sem receita.

• Aconselhe a mulher a retornar se os sintomas não desaparecerem em 7-14 dias.

• Se os sintomas desaparecerem, não há necessidade de teste de cura ou acompanhamento.

Infecções graves

• Pegue amostras vaginais e envie para cultura, microscopia e testes de sensibilidade para confirmar o diagnóstico.

• Trate com duas doses de fluconazol oral (150 mg) com três dias de intervalo.

• Se o fluconazol oral estiver contra-indicado, trate com um pessário de 500 mg de clotrimazol, duas doses com três dias de intervalo.

• Considere adicionar um creme de imidazol tópico, como o clotrimazol, se houver sintomas vulvares.

• Aconselhe a mulher a retornar se os sintomas não desaparecerem em 7-14 dias.

• Procure aconselhamento especializado em meninas menores de 16 anos.

Falha no tratamento

• Excluir má adesão. Considere um curso curto de antifúngico oral se houve má adesão ao tratamento intravaginal.

• Se os sintomas estiverem melhorando e a adesão for boa, considere prescrever um curso prolongado de tratamento intravaginal ou oral.

• Os tratamentos tópicos podem causar irritação vulvovaginal, portanto isso deve ser considerado.

• Procure um diagnóstico alternativo:

  • Considere medir o pH vaginal (Candida spp. pH ≤4.5; bacterial vaginosis and T. vaginalis pH >4.5).

  • Faça uma coleta vaginal para microscopia, cultura e sensibilidade.

• Procure aconselhamento especializado para meninas menores de 16 anos, se:

  • O tratamento falhar novamente.

  • O diagnóstico não é certo.

  • Uma espécie não albicans foi identificada.

  • Falha no tratamento não explicada.

Rarely, male partners may have candidal balanite. There is no evidence to support the treatment of asymptomatic male sexual partners in either episodic or recurrent vaginal and vulval candidiasis. There is also a lack of evidence for sexual transmission of genital Candida spp. between women who have sex with women.

Tratamento na gravidez⁴

• Clotrimazol ou miconazol intravaginal deve ser utilizado. Não há evidências de que um seja mais eficaz do que o outro.

• O tratamento deve ser continuado por sete dias.

• Clotrimazol ou miconazol tópicos também podem ser usados para os sintomas vulvares.

• Algumas mulheres preferem inserir os pessários manualmente para evitar qualquer dano ao colo do útero.

• Aconselhe a mulher a retornar se os sintomas não desaparecerem em 7-14 dias.

• Encaminhar para uma clínica de medicina geniturinária se houver suspeita de uma DST.

Pacientes imunocomprometidos

Para pessoas com diabetes controlada ou HIV, trate infecções não complicadas, graves e recorrentes da mesma forma que para mulheres sem diabetes ou HIV.

A opinião dos especialistas é que mulheres com HIV e candidíase vulvovaginal sintomática (incluindo infecções recorrentes) devem ser tratadas de maneira idêntica às mulheres que não são HIV positivas.⁴ However, vulvovaginal candidiasis does occur more frequently and is more likely to persist in HIV-positive women and longer courses of treatment may be required.

Após o diagnóstico de candidíase não complicada, as mulheres podem ser orientadas a tratar episódios futuros com produtos de venda livre. No entanto, aconselhe procurar uma opinião médica adicional se:

• Menores de 16 anos ou maiores de 60 anos.

• Grávidas ou a amamentar.

• Sintomas diferentes do normal - por exemplo, secreção malcheirosa, úlceras, bolhas.

• Mal-estar sistêmico.

• Sintomas que não melhoram após o uso de medicamentos de venda livre.

• Dois episódios em seis meses e o paciente não procurou um profissional de saúde sobre isso há mais de um ano.

• O paciente/parceiro já teve uma IST anterior.

• Sangramento menstrual anormal ou dor na parte inferior do abdômen.

• Reação adversa anterior aos tratamentos antifúngicos ou eles foram ineficazes.

Tratamentos alternativos

• Não há evidências que apoiem o uso de lactobacilos orais ou vaginais para a prevenção e tratamento da candidíase vaginal e vulvar. No entanto, não há evidências de que eles causem danos.

• Há apenas evidências de baixa qualidade que apoiam o uso de probióticos.⁷⁸

• Óleo de melaleuca e outros óleos essenciais têm demonstrado atividade antifúngica in vitro. No entanto, podem causar reações de hipersensibilidade e há evidências insuficientes para recomendar seu uso.

• A taxa de cura é de 80% para casos não complicados.²

• A depressão e os problemas psicosexuais podem ocorrer em mulheres que sofrem episódios recorrentes.

• O tratamento durante a gravidez tem maior probabilidade de falhar; portanto, é recomendado um período de tratamento mais longo.

Avanços na compreensão dos mecanismos patogênicos encontrados na candida levaram ao desenvolvimento de vacinas que estão atualmente em testes.⁹¹⁰

Candidíase vaginal e vulvar recorrente é definida como quatro ou mais episódios em um ano, com resolução parcial ou completa dos sintomas entre os episódios.¹²

Cerca de 5% das mulheres que desenvolvem um episódio de candidíase vaginal e vulvar terão doença recorrente.

It is usually due to infection with C. albicans e vários fatores do hospedeiro, incluindo:

• Diabetes mellitus.

• Imunossupressão.

• Uso de antibióticos de amplo espectro.

• Uma possível ligação com alergia, especialmente rinite alérgica.

Investigação

• Envie uma amostra de secreção vaginal alta para microscopia, cultura e sensibilidade para excluir diagnósticos alternativos.

• Considere medir o pH vaginal (veja abaixo de 'Falha no tratamento', acima).

• Verifique a hemograma completo (FBC) e a glicose em jejum, dependendo do nível de suspeita clínica.

Tratamento⁵

Iniciar tratamento de indução

• OU três doses de fluconazol 150 mg (uma dose de 150 mg a ser tomada a cada 72 horas); OU um tratamento tópico com imidazol por 10-14 dias, de acordo com a resposta.

• Uma pomada tópica pode ser usada além do que foi mencionado acima para os sintomas vulvares.

Manutenção e tratamento adicional

• Forneça uma receita para 'tratamento conforme necessário', OU prescreva um regime de manutenção de seis meses.¹²

• Em qualquer caso, avalie o paciente após seis meses.

• As possibilidades para o regime de manutenção incluem:

  • Clotrimazol intravaginal de 500 mg uma vez por semana.

  • Fluconazol oral de 150 mg uma vez por semana.

  • Itraconazol oral de 50-100 mg uma vez ao dia.

  • Zafirlukast 20 mg duas vezes ao dia por seis meses também pode induzir remissão. Esta pode ser uma alternativa para a profilaxia de manutenção, especialmente em mulheres atópicas.

  • Cetirizina 10 mg diariamente por seis meses também demonstrou induzir remissão em mulheres nas quais o fluconazol sozinho não proporciona a resolução completa dos sintomas.

  • Uma revisão da Cochrane de 2022 encontrou pouca diferença na eficácia entre os possíveis regimes.¹³

A profilaxia reduz a recaída para entre 9-19% das mulheres, mas a cura continua difícil de alcançar.¹²

Outras considerações na infecção recorrente

• Forneça orientações gerais como em infecção não recorrente.

• Considere uma revisão contraceptiva:

  • A candidíase vaginal e vulvar parece ser mais comum quando a vagina está exposta ao estrogênio, mas se os contraceptivos hormonais combinados realmente aumentam o risco de candidíase vaginal e vulvar é incerto, pois as evidências são conflitantes.

  • Um estudo mostra que trocar para um contraceptivo injetável de progestagênio isolado pode ajudar a aliviar os sintomas em mulheres com candidíase vaginal e vulvar recorrente.¹⁴

  • O efeito de mudar para outras formas de contracepção apenas com progestagênio não é certo.

• Otimize o controle glicêmico em pessoas com diabetes.

• Procure aconselhamento especializado em meninas menores de 16 anos.