Candidíase vaginal e vulvar

Sinônimos: candidíase, candidíase vulvovaginal

O que é candidíase vaginal e vulvar?

Esta é uma infecção por fungos no trato reprodutor inferior feminino.

O organismo infeccioso é um fungo que se reproduz por brotamento:

• 85-90% dos casos são devido a Candida albicans.¹

• Outros organismos incluem Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei e Candida parapsilosis.

Outras infecções fúngicas da vagina são causadas por Saccharomyces cerevisiae levedura de cervejeiro Trichosporon spp.

A Candida é um organismo comensal normal na vagina. Pesquisas recentes sugerem que a candidíase vaginal e vulvar sintomática (VVC) não é causada por infecção oportunista ou imunodeficiência, mas por uma resposta de hipersensibilidade ao organismo comensal. Essa resposta pode ser geneticamente determinada e o estrogênio também parece desempenhar um papel.

Incidência e prevalência²

• A faixa etária de maior incidência é de 20 a 40 anos.

• 70% das mulheres relatam ter tido vulvovaginite candidiásica em algum momento de suas vidas.

• 8% têm infecção recorrente.

• 10% das mulheres têm colonização vaginal assintomática com Candida spp. e não precisam de tratamento.

A taxa de incidência de VVC aguda é quase impossível de estimar, pois é subnotificada aos profissionais de saúde devido às opções de tratamento eficazes disponíveis sem receita. Embora a VVC não seja grave, a enorme carga da doença resulta em aproximadamente 1,8 bilhões de dólares em custos médicos por ano, e o impacto econômico devido às horas de trabalho perdidas foi recentemente extrapolado para quase 1 bilhão de dólares adicionais por ano apenas nos EUA.³

Fatores de risco⁴

• Gravidez.

• Diabetes mellitus (tolerância à glicose prejudicada na gravidez não parece ser um fator de risco estatisticamente significativo).

• Tratamento com antibióticos de amplo espectro.

• Quimioterapia.

• .

• Os contraceptivos podem predispor à candidíase vaginal e vulvar recorrente — mas as evidências são conflitantes e de baixa qualidade.

Sintomas

• Prurido vulvar.

• Dor vulvar.

• Secreção branca, 'queijosa'. A secreção não é ofensiva. Secreção com odor desagradável ou purulenta sugere infecção bacteriana.

• .

• Os sintomas tendem a piorar antes da menstruação e melhorar durante o período menstrual.

Os sintomas tendem a piorar antes da menstruação e a melhorar durante o período menstrual.

Sinais

• Eritema vulvar, possivelmente com fissuras.

• Edema vulvar.

• Lesões satélites.

• Excoriação.

• Vaginoses bacterianas (VB).

• Trichomonas vaginalis.

• Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

• Vaginite atrófica ou hipoestrogenismo.

• Infecção helmíntica (especialmente oxiúro/oxiúris em meninas pequenas).

• Líquen escleroso.

• Dermatite de contato (consulte sobre novos produtos de higiene).

• Eczema.

• Psoríase.

• Irritação mecânica - por exemplo, ciclistas de longa distância, abuso sexual em meninas.

• Fístula retovésical.

• Infecção do trato urinário.

• Swabs vaginais de rotina não são necessários.

• Em caso de suspeita de infecção bacteriana/resistente ou complicada, coletar amostras do fórnice anterior ou da parede lateral da vagina e enviar para microscopia, cultura e sensibilidade.

• Papanicolau de autoaplicação parece ser uma alternativa válida para detectar infecções candidiásicas.⁶

• Faça uma amostra de urina de meio de fluxo (MSU) se os sintomas puderem ser devido a uma infecção do trato urinário.

Conselhos gerais

• Use um substituto de sabonete para limpar a área vulvar (orientar a paciente a não usar internamente e a não usar mais de uma vez ao dia).

• Use um emoliente para hidratar a pele vulvar.

• Use roupas íntimas folgadas (embora haja pouca evidência que comprove isso).

• Evite aplicar irritantes tópicos, como produtos perfumados.

• Boa higiene.

Tratamento farmacológico

Terapias tópicas e orais com azóis apresentam uma taxa de cura clínica e micológica superior a 80% na candidíase aguda não complicada da vagina e vulva.⁴ Preferência pessoal, disponibilidade e acessibilidade afetarão a escolha.

Para um episódio único

• Prescreva um antifúngico intravaginal, como pessários de clotrimazol ou miconazol, ou um antifúngico oral, como fluconazol ou itraconazol.

• Se houver sintomas vulvares, considere também um imidazol tópico (por exemplo, clotrimazol ou miconazol). Pacotes combinados de pessário/creme vaginal e creme tópico estão disponíveis.

• Observe que o tratamento tópico pode piorar os sintomas de queimação nos primeiros dias, e o paciente pode preferir o tratamento oral se tiver uma vulva inflamada/edematosa.

• Clotrimazol intravaginal, creme de clotrimazol e fluconazol oral podem ser comprados sem receita.

• Aconselhe a mulher a retornar se os sintomas não desaparecerem em 7-14 dias.

• Se os sintomas desaparecerem, não há necessidade de teste de cura ou acompanhamento.

Infecções graves

• Pegue amostras vaginais e envie para cultura, microscopia e testes de sensibilidade para confirmar o diagnóstico.

• Trate com duas doses de fluconazol oral (150 mg) com três dias de intervalo.

• Se o fluconazol oral estiver contra-indicado, trate com um pessário de 500 mg de clotrimazol, duas doses com três dias de intervalo.

• Considere adicionar um creme de imidazol tópico, como o clotrimazol, se houver sintomas vulvares.

• Aconselhe a mulher a retornar se os sintomas não desaparecerem em 7-14 dias.

• Procure aconselhamento especializado em meninas menores de 16 anos.

Falha no tratamento

• Excluir má adesão. Considere um curso curto de antifúngico oral se houve má adesão ao tratamento intravaginal.

• Se os sintomas estiverem melhorando e a adesão for boa, considere prescrever um curso prolongado de tratamento intravaginal ou oral.

• Os tratamentos tópicos podem causar irritação vulvovaginal, portanto isso deve ser considerado.

• Procure um diagnóstico alternativo:

  • Considere medir o pH vaginal (Candida spp. pH ≤4,5; vaginose bacteriana e T. vaginalis pH >4,5).

  • Faça uma coleta vaginal para microscopia, cultura e sensibilidade.

• Procure aconselhamento especializado para meninas menores de 16 anos, se:

  • O tratamento falhar novamente.

  • O diagnóstico não é certo.

  • Uma espécie não albicans foi identificada.

  • Falha no tratamento não explicada.

Raramente, parceiros masculinos podem ter candidíase balanite. Não há evidências que apoiem o tratamento de parceiros sexuais masculinos assintomáticos em candidíase vaginal e vulvar episódica ou recorrente. Também não há evidências de transmissão sexual de doenças genitais Candida spp. entre mulheres que têm relações sexuais com mulheres.

Tratamento na gravidez⁴

• Clotrimazol ou miconazol intravaginal deve ser utilizado. Não há evidências de que um seja mais eficaz do que o outro.

• O tratamento deve ser continuado por sete dias.

• Clotrimazol ou miconazol tópicos também podem ser usados para os sintomas vulvares.

• Algumas mulheres preferem inserir os pessários manualmente para evitar qualquer dano ao colo do útero.

• Aconselhe a mulher a retornar se os sintomas não desaparecerem em 7-14 dias.

• Encaminhar para uma clínica de medicina geniturinária se houver suspeita de uma DST.

Pacientes imunocomprometidos

Para pessoas com diabetes controlada ou HIV, trate infecções não complicadas, graves e recorrentes da mesma forma que para mulheres sem diabetes ou HIV.

A opinião dos especialistas é que mulheres com HIV e candidíase vulvovaginal sintomática (incluindo infecções recorrentes) devem ser tratadas de maneira idêntica às mulheres que não são HIV positivas.⁴ No entanto, a candidíase vulvovaginal ocorre com mais frequência e é mais provável que persista em mulheres HIV-positivas, podendo ser necessário um tratamento mais prolongado.

Após o diagnóstico de candidíase não complicada, as mulheres podem ser orientadas a tratar episódios futuros com produtos de venda livre. No entanto, aconselhe procurar uma opinião médica adicional se:

• Menores de 16 anos ou maiores de 60 anos.

• Grávidas ou a amamentar.

• Sintomas diferentes do normal - por exemplo, secreção malcheirosa, úlceras, bolhas.

• Mal-estar sistêmico.

• Sintomas que não melhoram após o uso de medicamentos de venda livre.

• Dois episódios em seis meses e o paciente não procurou um profissional de saúde sobre isso há mais de um ano.

• O paciente/parceiro já teve uma IST anterior.

• Sangramento menstrual anormal ou dor na parte inferior do abdômen.

• Reação adversa anterior aos tratamentos antifúngicos ou eles foram ineficazes.

Tratamentos alternativos

• Não há evidências que apoiem o uso de lactobacilos orais ou vaginais para a prevenção e tratamento da candidíase vaginal e vulvar. No entanto, não há evidências de que eles causem danos.

• Há apenas evidências de baixa qualidade que apoiam o uso de probióticos.⁷⁸

• Óleo de melaleuca e outros óleos essenciais têm demonstrado atividade antifúngica in vitro. No entanto, podem causar reações de hipersensibilidade e há evidências insuficientes para recomendar seu uso.

• A taxa de cura é de 80% para casos não complicados.²

• A depressão e os problemas psicosexuais podem ocorrer em mulheres que sofrem episódios recorrentes.

• O tratamento durante a gravidez tem maior probabilidade de falhar; portanto, é recomendado um período de tratamento mais longo.

Avanços na compreensão dos mecanismos patogênicos encontrados na candida levaram ao desenvolvimento de vacinas que estão atualmente em testes.⁹¹⁰

Candidíase vaginal e vulvar recorrente é definida como quatro ou mais episódios em um ano, com resolução parcial ou completa dos sintomas entre os episódios.¹²

Cerca de 5% das mulheres que desenvolvem um episódio de candidíase vaginal e vulvar terão doença recorrente.

Normalmente é devido a uma infecção por C. albicans e vários fatores do hospedeiro, incluindo:

• Diabetes mellitus.

• Imunossupressão.

• Uso de antibióticos de amplo espectro.

• Uma possível ligação com alergia, especialmente rinite alérgica.

Investigação

• Envie uma amostra de secreção vaginal alta para microscopia, cultura e sensibilidade para excluir diagnósticos alternativos.

• Considere medir o pH vaginal (veja abaixo de 'Falha no tratamento', acima).

• Verifique a hemograma completo (FBC) e a glicose em jejum, dependendo do nível de suspeita clínica.

Tratamento⁵

Iniciar tratamento de indução

• OU três doses de fluconazol 150 mg (uma dose de 150 mg a ser tomada a cada 72 horas); OU um tratamento tópico com imidazol por 10-14 dias, de acordo com a resposta.

• Uma pomada tópica pode ser usada além do que foi mencionado acima para os sintomas vulvares.

Manutenção e tratamento adicional

• Forneça uma receita para 'tratamento conforme necessário', OU prescreva um regime de manutenção de seis meses.¹²

• Em qualquer caso, avalie o paciente após seis meses.

• As possibilidades para o regime de manutenção incluem:

  • Clotrimazol intravaginal de 500 mg uma vez por semana.

  • Fluconazol oral de 150 mg uma vez por semana.

  • Itraconazol oral de 50-100 mg uma vez ao dia.

  • Zafirlukast 20 mg duas vezes ao dia por seis meses também pode induzir remissão. Esta pode ser uma alternativa para a profilaxia de manutenção, especialmente em mulheres atópicas.

  • Cetirizina 10 mg diariamente por seis meses também demonstrou induzir remissão em mulheres nas quais o fluconazol sozinho não proporciona a resolução completa dos sintomas.

  • Uma revisão da Cochrane de 2022 encontrou pouca diferença na eficácia entre os possíveis regimes.¹³

A profilaxia reduz a recaída para entre 9-19% das mulheres, mas a cura continua difícil de alcançar.¹²

Outras considerações na infecção recorrente

• Forneça orientações gerais como em infecção não recorrente.

• Considere uma revisão contraceptiva:

  • A candidíase vaginal e vulvar parece ser mais comum quando a vagina está exposta ao estrogênio, mas se os contraceptivos hormonais combinados realmente aumentam o risco de candidíase vaginal e vulvar é incerto, pois as evidências são conflitantes.

  • Um estudo mostra que trocar para um contraceptivo injetável de progestagênio isolado pode ajudar a aliviar os sintomas em mulheres com candidíase vaginal e vulvar recorrente.¹⁴

  • O efeito de mudar para outras formas de contracepção apenas com progestagênio não é certo.

• Otimize o controle glicêmico em pessoas com diabetes.

• Procure aconselhamento especializado em meninas menores de 16 anos.