Incontinência urinária

Veja também o separado Sintomas do Trato Urinário Inferior em Homens e Sintomas do Trato Urinário Inferior em Mulheres artigos.

A incontinência urinária é comum e pode impactar o bem-estar físico, psicológico e social dos afetados, assim como de suas famílias e cuidadores.

Definições de incontinência urinária¹

Incontinência urinária é a perda involuntária de urina. Os diferentes tipos de incontinência urinária incluem:

• Incontinência funcional: o paciente não consegue chegar ao banheiro a tempo, por razões como mobilidade reduzida ou ambientes desconhecidos.

• Incontinência de esforço: perda involuntária de urina ao fazer esforço ou exercício, ou ao espirrar ou tossir. Isso se deve a um esfíncter incompetente. A incontinência de esforço pode estar associada ao prolapso geniturinário.

• Incontinência de urgência: perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgência de micção. Isso significa um desejo súbito e irresistível de urinar que não pode ser adiado. Na incontinência de urgência, há instabilidade do detrusor ou hiperreflexia levando à contração involuntária do detrusor. Isso pode ser idiopático ou secundário a problemas neurológicos, como acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla, demência ou lesão da medula espinhal.² Às vezes, pode ser causado por irritação local devido a infecção ou cálculos na bexiga.

• Incontinência mista: perda involuntária de urina associada tanto à urgência quanto ao esforço, esforço físico, espirros ou tosse.

• Síndrome da bexiga hiperativa: urgência que ocorre com ou sem incontinência de urgência e geralmente com frequência e noctúria. Pode ser chamada de 'Bexiga Hiperativa úmida' ou 'Bexiga Hiperativa seca', dependendo de a urgência estar ou não associada à incontinência. A causa usual desse problema é a hiperatividade do detrusor. Veja o Bexiga Hiperativa .

• Incontinência por transbordamento: geralmente devido à obstrução crônica do fluxo de saída da bexiga. Muitas vezes é causado por doença prostática em homens. Pode levar a nefropatia obstrutiva devido à pressão de retorno; portanto, avaliação e intervenção precoces são necessárias. Veja o Retenção Urinária Aguda e Retenção Urinária Crônica artigos. A incontinência por transbordamento também pode ser devido a uma bexiga neurogênica.

• Incontinência verdadeira: pode ser devido a uma fístula entre a vagina e o ureter, ou bexiga, ou uretra. Há vazamento contínuo de urina.

• É difícil estimar a prevalência da incontinência urinária, devido às diferenças em sua definição e também ao fato de que se acredita que muitas pessoas não admitirão ter problemas de continência. Uma avaliação postal transversal baseada na população de todas as pacientes do sexo feminino com mais de 21 anos registradas em um único consultório médico no Reino Unido relatou que 40% das respondentes experimentaram incontinência urinária, o que causou problemas significativos em 8,5%. A incontinência urinária de esforço foi o problema mais comum, enquanto 10% apresentaram disfunção de esvaziamento. Apenas 17% procuraram ajuda profissional, sendo a percepção de que a incontinência era uma parte natural do processo de envelhecimento.³

• A prevalência em homens é amplamente desconhecida. Estudos produziram números que variam de 5,3% a 45,8% da população.⁴

• Todos os tipos de incontinência urinária tornam-se mais prevalentes com a idade.

• Incontinência urinária é comum em adultos que vivem em instituições.⁵

• Mulheres:⁶
  

  • Os fatores de risco em mulheres incluem gravidez e parto vaginal (mas se tornam menos importantes com a idade), diabetes mellitus, terapia oral com estrogênio e índice de massa corporal elevado.

  • A associação entre a menopausa e a incontinência urinária é incerta. Estudos sugerem que a incontinência urinária às vezes começa na época da menopausa.¹ O estrogênio tópico demonstrou melhorar a incontinência.⁷ No entanto, os efeitos da reposição hormonal oral têm sido decepcionantes.⁸

  • A histerectomia está relacionada à incontinência urinária de esforço, particularmente a histerectomia vaginal.

  • O parto pode causar lesões anatômicas ou neuromusculares e pode danificar os músculos do assoalho pélvico. Um parto vaginal, o uso de fórceps e bebês com maior peso ao nascer são todos fatores de risco.⁹ A cesariana não confere necessariamente proteção contra a incontinência urinária, mas a reduz.⁹

• A paridade é um fator de risco para incontinência urinária em mulheres jovens e de meia-idade.⁹

• A incontinência urinária ocorre com mais frequência em mulheres com infecções do trato urinário (ITUs).

• Os fatores de risco em homens incluem sintomas do trato urinário inferior (LUTS), infecções, comprometimento funcional e cognitivo, distúrbios neurológicos e prostatectomia.

• Doenças neurológicas/danos cerebrais orgânicos podem ser um fator de risco para incontinência em homens e mulheres - por exemplo, AVC, demência e doença de Parkinson.²

• O comprometimento cognitivo aumenta o risco em ambos os sexos. No entanto, a perda leve de função cognitiva não é um fator de risco para incontinência urinária, mas aumenta o impacto da incontinência urinária.

• Obstrução, incluindo uma glândula prostática aumentada em homens e tumores pélvicos em mulheres, pode levar à incontinência.

• O impacto fecal pode estar implicado em pacientes idosos.¹⁰

Veja também o separado Histórico e Exame Ginecológico, História e Exame Geniturinário (Feminino) e História e Exame Geniturinário (Masculino) artigos.

História

• A partir do histórico, determine que tipo de incontinência urinária o paciente tem: de esforço, de urgência ou mista. Se for mista, o tratamento deve ser direcionado para os sintomas mais proeminentes. Perguntas no histórico podem incluir:
  

  • Incontinência de esforço: perda de urina ao espirrar, tossir, fazer exercícios, levantar-se de uma posição sentada ou levantar objetos.

  • Incontinência de urgência: urgência e falha em chegar ao banheiro a tempo.

  • Frequência de urina durante o dia/à noite.

  • Gotejamento de urina após sair do banheiro.

  • Perda de controle da bexiga.

  • Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.

  • Disúria: dor ou sensação de queimação ao urinar.

  • Espasmos da bexiga.

• Ao avaliar a incontinência urinária em doenças neurológicas, considere fatores que provavelmente afetarão o manejo, como mobilidade, coordenação das mãos, função cognitiva, apoio social e estilo de vida.²

• Deve-se obter um histórico obstétrico completo em mulheres.

• O paciente deve ser solicitado, durante sua avaliação inicial, a completar um diário miccional por um mínimo de três dias. Estes devem incluir tanto dias úteis quanto dias de folga.

• Informe-se sobre disfunção sexual e qualidade de vida.

• Avaliar o estado funcional e o acesso ao banheiro.

• Estabeleça se algum medicamento contribui para os sintomas.

• Pergunte sobre o hábito intestinal.

• Informe-se sobre o desejo de tratamento.

Exame

Mulheres

• Realizar avaliação digital da contração dos músculos do assoalho pélvico.

• Realize um exame bimanual/vaginal para avaliar a presença de prolapso. Veja o separado Prolapso Geniturinário .

• Procure por sinais de atrofia vaginal.

• Exames abdominais, pélvicos e neurológicos também devem ser realizados.²

Homens

• Realizar exame retal digital para avaliar a forma, tamanho e consistência da próstata e verificar outras patologias retais.

• A avaliação anal digital pode ser usada para indicar a força dos músculos do assoalho pélvico em homens.

• Exames abdominais, pélvicos e neurológicos também devem ser realizados.²

Investigações em cuidados primários¹¹

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) sugere o seguinte para as mulheres. Seria razoável seguir as mesmas diretrizes para os homens.

• Teste de fita urinária:
  

  • Realize um teste de fita reagente urinária para verificar a presença de sangue, glicose, proteína, leucócitos e nitritos.

  • Se uma mulher apresentar sintomas de uma infecção urinária e o teste de fita mostrar leucócitos e nitritos, envie uma amostra de urina para cultura e sensibilidade. Prescreva antibióticos enquanto aguarda os resultados.

  • Também envie um MSU em outras mulheres com sintomas de ITU, mas com teste de fita urinária negativo. Considere antibióticos enquanto aguarda os resultados.

  • Se uma mulher não apresenta sintomas de ITU, mas o teste de fita reagente é positivo para leucócitos e nitritos, envie uma amostra de urina de jato médio (MSU), mas não inicie antibióticos até que os resultados estejam disponíveis.

  • Se uma mulher não apresenta sintomas e o teste de fita reagente para nitritos e leucócitos for negativo, não é necessário realizar um exame de urina de jato médio (MSU).

  • Testes de função renal podem ser indicados.

• Avaliação de urina residual:
  

  • O volume residual pós-micção deve ser medido em mulheres que apresentam sintomas sugerindo disfunção miccional ou ITU recorrente. Isso é melhor realizado usando um ultrassom de bexiga. A cateterização também pode ser utilizada.

  • O volume residual pós-micção também deve ser medido em homens.²

• Taxas de fluxo urinário:
  

  • A avaliação das taxas de fluxo urinário é contestada na maioria dos casos. Elas podem ser medidas em homens e em pacientes de ambos os sexos com doença neurológica.²

• Outras investigações:
  

  • Estudos urodinâmicos: testes urodinâmicos, incluindo cistometria multicanal, urodinâmica ambulatorial ou urodinâmica por vídeo, não são recomendados antes de iniciar o tratamento conservador em mulheres. No entanto, essas investigações podem ser realizadas antes da cirurgia para incontinência urinária.

  • A cistometria de enchimento e esvaziamento multicanal não deve ser realizada em mulheres nas quais a incontinência urinária de esforço puro ou mista predominante de esforço é identificada por histórico e exame.

  • Realizar cistometria de enchimento e esvaziamento multicanal antes da cirurgia para incontinência urinária de esforço em mulheres que apresentem qualquer um dos seguintes:

    • Incontinência urinária mista predominante de urgência ou incontinência urinária em que o tipo é incerto.

    • Sintomas sugestivos de disfunção miccional.

    • Prolapso anterior ou apical.

    • Um histórico de cirurgia anterior para incontinência urinária de esforço.

  • A urodinâmica ambulatorial ou videourodinâmica deve ser considerada se o diagnóstico permanecer incerto após a urodinâmica convencional.

  • A cistoscopia não é recomendada na avaliação inicial de mulheres com apenas incontinência urinária.

  • Nenhuma técnica de imagem é recomendada na avaliação inicial em mulheres, exceto para avaliação do volume residual por ultrassom. No entanto, o ultrassom dos rins é indicado em homens e mulheres com doença neurológica onde complicações renais podem ocorrer (por exemplo, espinha bífida, lesão da medula espinhal).²

Mulheres¹¹

Deve ser feito um encaminhamento suspeito de câncer para mulheres que apresentam incontinência urinária associada a características sugestivas de câncer de bexiga ou renal.¹²

Considere encaminhamento para cuidados secundários se:

• Há dor persistente na bexiga ou na uretra.

• Existem massas pélvicas clinicamente benignas.

• Há incontinência fecal associada.

• Há suspeita de doença neurológica.

• Há sintomas de dificuldade para urinar.

• Suspeita-se de fístulas urogenitais.

• Cirurgia de continência anterior foi realizada.

• Cirurgia prévia de câncer pélvico foi realizada.

• A terapia de radiação pélvica anterior foi realizada.

Homens¹³

• Se houver algum critério presente que atenda à suspeita de encaminhamento para câncer em homens, o encaminhamento apropriado deve ser feito.

• A NICE recomenda encaminhamento para homens com STUI complicados por ITU recorrente ou persistente, retenção, comprometimento renal que se suspeita ser causado por disfunção do trato urinário inferior, ou suspeita de câncer urológico.

Produtos de contenção temporária (por exemplo, absorventes ou dispositivos de coleta) para alcançar a continência social devem ser oferecidos até que haja um diagnóstico específico e um plano de manejo.

O uso permanente de produtos de contenção deve ser considerado apenas após a avaliação e exclusão de outros métodos de gestão.

Se tais produtos forem utilizados, é aconselhável uma revisão anual que deve incluir a integridade da pele, mudanças na vida do paciente (por exemplo, medicação, estilo de vida), outras opções de tratamento e eficiência de absorção.

Incontinência de urgência e síndrome da bexiga hiperativa

Veja o artigo separado sobre Bexiga Hiperativa .

Incontinência de esforço

NICE sugere o seguinte manejo em mulheres:¹¹

• Exercícios para os músculos do assoalho pélvico:

  • Um teste de três meses de exercícios para os músculos do assoalho pélvico é o tratamento de primeira linha (após a avaliação digital da contração dos músculos pélvicos).

  • Isso deve incluir oito contrações, três vezes ao dia.

  • Continue se for bem-sucedido.

  • Considere a estimulação elétrica e/ou biofeedback em mulheres que não conseguem contrair ativamente os músculos do assoalho pélvico.

  • Forneça ao paciente um folheto informativo sobre exercícios para o assoalho pélvico.

  • Os exercícios para os músculos do assoalho pélvico podem ser usados em homens com incontinência urinária de esforço e em homens que passaram por cirurgia radical de próstata. Eles também são úteis para pacientes de ambos os sexos com incontinência urinária de esforço devido à esclerose múltipla ou derrame.²

• Tratamento medicamentoso:
  

  • Duloxetina não deve ser usado como tratamento de primeira linha. Pode ser considerado como tratamento de segunda linha em mulheres que não desejam cirurgia ou que não são adequadas para cirurgia. O aconselhamento sobre efeitos adversos é importante.

• Tratamento cirúrgico:

• Se as medidas conservadoras falharem, considere:

  • Colpossuspensão aberta.

  • Suspensão fascial do reto autólogo.

• • Com o aumento do uso do procedimento de sling de malha retropúbica, várias complicações vieram à tona. Estas incluem dor pélvica/abdominal/perineal/perna/virilha; dispareunia e trauma peniano durante a relação sexual; corrimento vaginal anormal e sangramento; incontinência urinária e fecal; e outros distúrbios da bexiga e intestino.

  • À luz disso, o NICE alterou suas diretrizes:

    • Ofereça apenas a inserção de sling de malha retropúbico médio-uretral 'de cima para baixo' ou sling de malha curta suburetral de incisão única como parte de um ensaio clínico.

    • As mulheres que estão considerando um procedimento de sling de malha retropúbica devem ser informadas de que se trata de um implante permanente e a remoção completa pode não ser possível.

    • Após a cirurgia de malha, as mulheres devem receber o nome, fabricante, data de inserção, e o nome e contato do cirurgião que realizou o implante.

    • Fitas sintéticas devem ser selecionadas, sendo feitas de material de polipropileno macroporoso tipo 1 e coloridas para alta visibilidade.

    • A abordagem do forame transobturador não deve ser utilizada a menos que haja indicações clínicas específicas (por exemplo, cirurgia prévia que impeça uma abordagem retropúbica).

    • O acompanhamento pós-operatório é importante e as mulheres devem ser informadas sobre as outras opções cirúrgicas e não cirúrgicas disponíveis, no caso de falha do tratamento.

  • Os slings autólogos devem ser usados em preferência à fita sintética em pacientes com doença neurológica, devido ao risco de erosão uretral.²

  • Os pacientes devem ser oferecidos uma consulta de acompanhamento de seis meses (incluindo exame vaginal para excluir erosão cervical).

  • Agentes de aumento intramural (por exemplo, colágeno reticulado com glutaraldeído, silicone) podem ser considerados se o tratamento conservador falhar. No entanto, sua eficácia diminui com o tempo, injeções repetidas podem ser necessárias e eles não são tão eficazes quanto os procedimentos de suspensão/ sling retropúbica.¹⁴

  • O NICE apoia o uso de injetáveis intramurais, dispositivos de compressão ajustáveis implantados e slings masculinos para gerenciar a incontinência urinária de esforço em homens, mas apenas como parte de ensaios clínicos randomizados.¹³ As diretrizes da Associação Europeia de Urologia também sugerem o uso de agentes de volume, embora as evidências sugiram apenas um benefício a curto prazo.¹⁴

  • Um esfíncter artificial geralmente deve ser considerado apenas se a cirurgia anterior falhou. Após o procedimento, ofereça uma consulta de acompanhamento e acesso para revisão. O procedimento pode ser considerado de primeira linha em doenças neurológicas se outro procedimento, como uma faixa, for considerado menos provável de promover a continência.²

  • Há evidências limitadas para apoiar o uso de esfíncteres urinários artificiais ou slings para o manejo especializado da incontinência de esforço em homens.¹⁴

  • Se a colpossuspensão laparoscópica for utilizada, o cirurgião deve ser experiente e trabalhar em uma equipe multidisciplinar uroginecológica experiente.

  • A colporrafia anterior, as suspensões com agulha, a reparação de defeitos paravaginais e o procedimento de Marshall-Marchetti-Krantz não são recomendados pelo NICE para o tratamento da incontinência de esforço.

Terapia a laser transvaginal

NICE avaliou o uso da terapia a laser transvaginal para incontinência urinária de esforço.¹⁵ Eles concluem que, embora as evidências não mostrem preocupações de segurança a curto prazo, as evidências sobre segurança e eficácia a longo prazo são inadequadas em qualidade e quantidade. Como resultado, eles recomendam que este procedimento seja usado apenas no contexto de pesquisa.

Incontinência mista¹⁶

Na incontinência urinária mista, o tratamento deve ser direcionado para o sintoma predominante, mas pode envolver uma combinação de abordagens.

• Os exercícios do assoalho pélvico e o treinamento da bexiga, como mencionado acima, são o tratamento de primeira linha, tanto para homens quanto para mulheres.¹⁷

• Um medicamento antimuscarínico pode ser iniciado se estes não forem eficazes. A oxibutinina tem sido tradicionalmente usada como primeira linha, mas todos os antimuscarínicos são igualmente eficazes. A oxibutinina deve ser evitada em idosos, pois pode afetar negativamente o desempenho cognitivo.

• Novos medicamentos antimuscarínicos, como darifenacina, solifenacina, tolterodina e trospio, são alternativas. O oxibutinina de liberação prolongada ou transdérmica são outras possibilidades.

• Fesoterodina e propiverina são antimuscarínicos mais recentes também licenciados para este uso.¹⁸

• Os antimuscarínicos são úteis no tratamento de pacientes com doenças neurológicas que afetam o cérebro (por exemplo, paralisia cerebral) e síndrome da bexiga hiperativa, bem como naqueles com distúrbios de armazenamento da bexiga. No entanto, devem ser usados com cautela, pois podem causar constipação, retenção urinária e confusão.²

• Deve ser realizada uma revisão anual dos pacientes em medicação de longo prazo (semestralmente para mulheres com mais de 75 anos).¹¹

• Em mulheres com incontinência predominantemente de esforço, o NICE recomenda discutir opções conservadoras, incluindo medicamentos, antes de considerar a cirurgia.¹¹

Incontinência por transbordamento

• A incontinência por transbordamento devido à obstrução da saída da bexiga deve ser gerida aliviando/tratando a obstrução.

• A autocateterização intermitente pode ser realizada.

• Se houver obstrução devido à hipertrofia prostática (benigna ou maligna), isso deve ser tratado adequadamente. Veja o Hiperplasia Prostática Benigna e Câncer de Próstata artigos.

Cateterização

Veja também o separado Cateterização de Bexigas artigo. NICE sugere o seguinte:¹³

• A cateterização intermitente ou a cateterização uretral ou suprapúbica permanente pode ser necessária para alguns pacientes - por exemplo, se houver retenção urinária persistente levando à incontinência, se houver comprometimento renal ou se houver infecções sintomáticas.

• Mulheres com retenção urinária podem ser ensinadas a realizar autocateterismo uretral intermitente.

• Cateteres de demora (seja uretral ou suprapúbico) podem ser indicados se:
  

  • Há retenção urinária crônica e a pessoa não consegue realizar autocateterismo.

  • Feridas na pele, úlceras de pressão ou irritações na pele estão sendo contaminadas por urina.

  • Há angústia ou perturbação causada pela troca de roupas e da cama.

  • Uma mulher gostaria deste tipo de gestão.

• Cateteres suprapúbicos podem ter taxas de complicações mais baixas, incluindo menores taxas de ITU sintomática e desvio.

Outros pontos de manejo¹¹

• Se alguém tem comprometimento cognitivo, deve seguir um programa de uso do banheiro com horários e lembretes.

• Pacientes com doenças neurológicas também podem se beneficiar do re-treinamento da bexiga ou re-treinamento de hábitos após avaliação por um profissional de saúde treinado nessas técnicas. Cuidadores/famílias devem - com o consentimento do paciente - estar envolvidos.²

• A toxina botulínica tipo A é às vezes usada em alguns pacientes com doenças neurológicas - por exemplo, aqueles com doença da medula espinhal e bexiga hiperativa ou armazenamento prejudicado da bexiga. Recentemente, o NICE recomendou uma dose inicial de 100 em vez de 200 unidades em mulheres que nunca usaram botulínico e uma revisão antecipada (três meses em vez de seis meses após a injeção).

• A cistoplastia de aumento usando um segmento intestinal pode ser oferecida a pacientes com doença neurológica não progressiva e armazenamento vesical comprometido.

• A derivação do conduto ileal (urostomia) com ou sem cistectomia pode ser considerada para pacientes cuja doença neurológica causa problemas intratáveis.

• Desmopressina pode ser prescrito para mulheres com noctúria problemática. Deve ser usado com cautela em mulheres com fibrose cística, função renal reduzida e/ou doença cardiovascular e é contraindicado em insuficiência cardíaca e outras condições que requerem tratamento com agentes diuréticos. Seu uso na incontinência urinária idiopática está fora da licença no Reino Unido e as mulheres devem ser informadas sobre isso.

• NICE não recomendamos o seguinte para o tratamento da incontinência urinária:
  

  • Propiverina, flavoxato, imipramina ou propantelina.

  • Terapia de reposição hormonal sistêmica.

  • Terapias complementares.

• Dê aos pacientes a oportunidade de retornar no futuro para revisão, a fim de discutir investigações e opções de manejo, mesmo que nenhum tratamento seja desejado no momento.

• As primeiras versões das diretrizes do NICE sobre incontinência urinária recomendavam oferecer a todas as mulheres treinamento dos músculos do assoalho pélvico durante a primeira gravidez. Isso desapareceu da última versão sem comentários.¹¹ Isso é possivelmente devido à última revisão Cochrane, que encontra maior eficácia em uma abordagem direcionada (por exemplo, naqueles com um IMC mais alto) em vez de uma abordagem baseada na população.¹⁹

• O controle de peso pode reduzir o risco de desenvolver incontinência.