Lesões de ligamentos do joelho

Anatomia do joelho

Diagrama em corte transversal do joelho

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A estabilidade da articulação tibiofemoral é proporcionada por vários ligamentos:

• Ligamento colateral medial (LCM) - previne o movimento lateral da tíbia sobre o fêmur quando é aplicado estresse em valgo (afastado da linha média) no joelho. Estende-se entre o epicôndilo medial do fêmur e o aspecto anteromedial da tíbia. Também possui uma fixação profunda no menisco medial.

• Ligamento colateral lateral (LCL) - previne o movimento medial da tíbia sobre o fêmur quando é aplicada uma tensão em varo (em direção à linha média) no joelho. Estende-se entre o epicôndilo lateral do fêmur e a cabeça da fíbula. Também conhecido como ligamento colateral fibular (LCF).

• Ligamento cruzado anterior (LCA) - controla o movimento rotacional e impede o movimento para frente da tíbia em relação ao fêmur. Estende-se entre as inserções na frente (daí o nome cruzado anterior) do platô tibial e o aspecto posterolateral da incisura intercondilar do fêmur.

• Ligamento cruzado posterior (LCP) - impede o deslizamento para frente do fêmur em relação ao platô tibial. Estende-se entre as inserções na parte posterior (daí o nome cruzado posterior) do platô tibial e o aspecto medial da incisura intercondilar do fêmur.

Lesões de ligamentos do joelho

Para orientação sobre o exame do joelho, veja também o separado Dor no Joelho artigo.

Qualquer um dos quatro ligamentos do joelho pode ser lesionado, isoladamente ou com outra lesão associada. As lesões ligamentares podem ser classificadas de acordo com o grau de dano:

• Grau I: algumas fibras estão danificadas ou rasgadas. Isso geralmente cicatriza naturalmente. É frequentemente referido como uma entorse.

• Grau II: mais fibras estão rompidas, mas o ligamento ainda está intacto. Isso pode ser referido como uma entorse grave.

• Grau III: o ligamento está completamente rompido. A articulação do joelho está instável e a cirurgia pode ser indicada.

Gestão geral de lesões nos ligamentos do joelho

Após uma lesão aguda, o aparecimento rápido de um grande derrame tenso em 0-2 horas sugere uma lesão ligamentar, particularmente do LCA, ou uma fratura ou luxação. Veja também o separado Lesões Meniscais e Outras Lesões na Cartilagem do Joelho e Fraturas da Tíbia e Fíbula (incluindo Joelho de Cavaleiro) artigos.

Os objetivos do tratamento são gerenciar a dor, minimizar o inchaço do joelho, manter a amplitude de movimento e a ativação do quadríceps e providenciar o encaminhamento adequado.

A fisioterapia é uma parte integral do tratamento de lesões no joelho, tanto em contextos conservadores quanto cirúrgicos.¹

Em adultos jovens, lesões no joelho aumentam o risco de diagnóstico futuro de osteoartrite no joelho em cerca de seis vezes, com os maiores riscos encontrados após lesão do ligamento cruzado, ruptura do menisco e fratura intra-articular.²

Avaliação por raio-X para lesões no joelho³

As Regras do Joelho de Ottawa podem ser usadas para decidir se um raio-X é indicado. Um raio-X deve ser realizado se qualquer um dos seguintes estiver presente:

• Incapacidade de suportar peso, tanto imediatamente quanto durante a consulta, por quatro passos (incapacidade de transferir peso duas vezes para cada membro inferior, independentemente de mancar).

• Incapacidade de flexionar o joelho a 90°.

• Sensibilidade na cabeça da fíbula.

• Sensibilidade isolada da patela (sem sensibilidade óssea do joelho além da patela).

• Idade de 55 anos ou mais.

Ofereça um raio-X do joelho ou encaminhe para o departamento de emergência para um raio-X (dependendo da disponibilidade do raio-X). Além disso, ofereça um raio-X do joelho se ocorrer inchaço no joelho após trauma agudo.

Ligamento colateral medial⁴

O LCM é composto por porções superficiais e profundas:

• LCM superficial - anatomicamente, esta é a camada média do compartimento medial. A fixação proximal é no aspecto posterior do côndilo femoral medial e a fixação distal é na região metafisária da tíbia. Sua função é fornecer a principal contenção ao estresse em valgo no joelho.

• MCL Profundo - esta é a camada profunda do compartimento medial, que em muitos casos será separada do MCL superficial. Ela se insere diretamente na borda do platô tibial e do menisco.

O mecanismo de lesão geralmente é um golpe direto no aspecto lateral do joelho ou uma lesão por torção.³ Isso frequentemente ocorre em associação com lesões do ligamento cruzado e menisco.

Avaliação MCL

Veja também o separado Dor no Joelho artigo.

O teste de estresse em valgo

• O teste de estresse em valgo é realizado com o quadril abduzido e o joelho a 30° de flexão.

• Este teste é realizado para medir a abertura da linha articular do compartimento medial, o que pode indicar uma lesão no complexo do LCM; além disso, para verificar a rotação potencial da tíbia no fêmur distal.

• A perna é colocada sobre a borda da mesa e o examinador posiciona sua coxa contra a coxa do paciente para estabilizá-la.

• Os dedos de uma mão são colocados diretamente sobre a linha articular para sentir a quantidade de abertura da linha articular que ocorre quando a outra mão cria estresse em valgo pressionando o aspecto anterior do tornozelo.

• Quando proficiente, a quantidade de abertura da linha articular pode ser quantificada pelo examinador entre 0-5 mm, 5-10 mm e maior que 1 cm. Isso indicaria uma ruptura leve, moderada ou completa do complexo MCL.

Os achados clínicos podem ser sutis mesmo com lesão completa.

Avaliação radiográfica

Raio-X: procure o fenômeno de Pellegrini-Stieda - com lesão crônica é comum ver calcificação na origem do LCM.⁵

RM: Qualquer ruptura meniscal concomitante também deve ser visível.

Tratamento e manejo de lesão do LCM

Pontos gerais

• PRICER (Pproteger, Rest, Ice, Ccompressão, Eelevação, RReabilitação) e restrição de carga com o uso de muletas (geralmente necessário apenas por alguns dias) são recomendadas.

• O uso de órteses e a ausência de carga podem ser suficientes para lesões leves.

Cirúrgico

• A cicatrização ideal do LCM ocorre quando as extremidades rompidas estão em contato. A maturação da cicatriz ocorre de seis semanas até um ano. O tecido cicatricial em maturação tem apenas cerca de 60% da força do LCM normal.

• O plano cirúrgico depende se a lesão é proximal, na substância média ou distal. O joelho deve ser mantido flexionado a 30° e em varo quando o ligamento for reanexado.

Complicações

O tratamento cirúrgico precoce de lesões combinadas do LCA e LCM pode levar à restrição de movimento e recuperação lenta do músculo quadríceps. Fisioterapia agressiva pode ser necessária e o tratamento não cirúrgico pode ser preferido.⁶

Prevenção de lesão do LCM

O uso de órteses profiláticas para o joelho tem mostrado potencial na prevenção de lesões no LCM.⁷

Ligamento colateral lateral⁸

Esta é a principal restrição à angulação em varo. O LCL também atua para resistir às forças de rotação interna.⁹

O mecanismo de lesão pode ser um golpe direto na parte medial do joelho, o que é raro devido aos efeitos protetores do outro joelho, mas também pode ser devido a um estresse em varo, como um corredor torcendo para o lado do pé plantado.³ Um caso de ruptura isolada do LCL foi relatado como tendo ocorrido durante a prática de yoga.¹⁰

Avaliação LCL

Veja também o separado Dor no Joelho artigo.

Teste de estresse em varo

• O teste de estresse em varo é um pouco mais difícil de realizar do que o teste de valgo porque a mesa começa a atrapalhar a execução correta do teste.

• A coxa do paciente é colocada um pouco mais afastada da mesa e uma mão é posicionada com o polegar estabilizando a extremidade inferior e os dedos ou o polegar colocados diretamente sobre a linha articular lateral.

• Nesta posição, a quantidade de abertura da linha articular que ocorre pode ser palpada.

• É importante que esta mão também sirva para estabilizar a extremidade de modo que a verdadeira quantidade de instabilidade possa ser sentida.

• A outra mão é colocada sobre o pé do paciente e é usada para aplicar estresse em varo com o joelho flexionado a 30°.

• A abertura em varo aumentada é avaliada e comparada com o joelho contralateral normal. Abertura do compartimento lateral leve (0-5 mm), moderada (5-10 mm) ou grave (>10 mm), em comparação com o joelho normal, geralmente indica pelo menos uma lesão posterolateral do joelho e potencialmente uma lesão do LCA e/ou LCP.

Tratamento e gestão de lesão do LCL

Pontos gerais

• PRECIFICADOR e a restrição de não suportar peso com o uso de muletas é recomendada.

• Imobilização do joelho com o joelho travado em extensão total por 4-6 semanas com carga de peso conforme tolerado. Exercícios de amplitude de movimento ativa e passiva na posição prona são essenciais para prevenir a rigidez.

Cirúrgico
A reconstrução com aloenxerto de Aquiles pode ser utilizada em lesões agudas de grau III e lesões crônicas posterolaterais. O principal objetivo é criar uma restrição para a rotação externa. O retorno à marcha com carga total deve ser gradual ao longo de quatro semanas.

Ligamento cruzado anterior¹¹

As rupturas do LCA ocorrem com mais frequência em pacientes mais jovens durante o futebol e o basquete; em pacientes mais velhos, ocorrem mais frequentemente devido a lesões de esqui.¹² Forças de cisalhamento tibial anterior substanciais que estressam o LCA são produzidas pela contração do quadríceps, especialmente em 0-30° de extensão.

Tipicamente, o LCA é rompido em uma desaceleração sem contato ou mudança de direção com o pé fixo que produz uma lesão de torção em valgo. Isso geralmente ocorre quando o atleta aterrissa na perna e rapidamente gira na direção oposta. As lesões meniscais são frequentemente associadas à lesão do LCA. Veja o separado Lesões Meniscais e Outras Lesões na Cartilagem do Joelho artigo.

Mecanismos relatados como possivelmente capazes de romper o LCA com lesão mínima a outras estruturas são:

• Hiperextensão.

• Rotação interna marcada da tíbia sobre o fêmur.

• Desaceleração pura.

Avaliação do LCA

Veja também o separado Dor no Joelho artigo.

O teste da gaveta anterior

• Flexione o joelho a 90°.

• Mantenha a posição sentando-se no pé do paciente.

• Certifique-se de que os músculos isquiotibiais estejam relaxados.

• Com ambas as mãos, segure abaixo do joelho e puxe a tíbia para frente.

• Compare o grau de movimento com o outro lado.

• Movimento excessivo pode indicar ruptura do LCA.

Teste de Lachman

• Flexione o joelho a 15-20°.

• Segure a parte inferior da coxa com uma mão e a parte superior da tíbia com a outra.

• Empurre a coxa em uma direção e puxe a tíbia na outra.

• Inverta a direção, empurrando a tíbia e puxando a coxa, procurando por aumento de movimento ou frouxidão entre a tíbia e o fêmur.

Teste de deslocamento do pivô

• Segure o calcanhar do paciente com uma mão.

• Rotacione internamente o pé e a tíbia e, ao mesmo tempo, aplique uma força de abdução (valgo) no joelho.

• Flexione o joelho de 0° a 30° enquanto aplica essa força e ainda mantém o pé e a tíbia em rotação interna.

• Tente detectar qualquer redução palpável ou visível entre o fêmur e a tíbia.

Avaliação radiográfica
A ressonância magnética do joelho é mais comumente indicada em pacientes com suspeita de lesões nos meniscos e nos ligamentos cruzados.¹³ Radiografias simples têm pouco valor, a menos que tenha havido uma lesão devido a impacto direto. Em centros de ensino onde radiologistas especializados em musculoesquelético analisam as imagens, pode-se alcançar uma precisão diagnóstica de 90% para danos ao menisco medial e ao LCA, um pouco menos para o menisco lateral e um pouco mais para o LCP.

Tratamento e manejo de lesão do LCA

Pontos gerais

• O tratamento cirúrgico é recomendado para pacientes jovens e atléticos, pois também pode reduzir o risco de lesões adicionais relevantes no menisco e na cartilagem.

• No entanto, alguns (se, por exemplo, não forem muito ativos ou atléticos ou apresentarem sintomas mínimos) podem optar por um tratamento conservador. Os objetivos do tratamento são gerenciar a dor, minimizar o inchaço do joelho, manter a amplitude de movimento e a ativação do quadríceps e providenciar o encaminhamento adequado.

• No manejo conservador, após o controle inicial da dor e do derrame (usando o método PRICER), deve-se recomendar a ativação/desinibição dos isquiotibiais e quadríceps e o suporte de peso protegido com uma órtese articulada. À medida que o inchaço e a dor diminuem lentamente, a amplitude de movimento deve retornar aos parâmetros normais ou quase normais. Devem ser aconselhados exercícios que ocorram no plano anterior/posterior - por exemplo, ciclismo estacionário.

Cirúrgico

• Cada paciente deve ser avaliado individualmente em relação ao tipo e frequência de atividade física e ao grau de frouxidão na apresentação. Em algumas circunstâncias, a reconstrução primária pode ser considerada uma vez que o joelho tenha estabilizado, não haja inchaço e uma amplitude total de movimento tenha sido restaurada. É importante enfatizar que fatores individuais do paciente irão guiar a decisão sobre a reconstrução cirúrgica.¹⁴

• Com uma ruptura completa, onde nenhuma resposta de cicatrização local é detectável no local da lesão, um enxerto deve ser usado para substituir o LCA. Existem quatro opções utilizadas. Os três primeiros tipos são autoenxertos usando o terço central do ligamento patelar ou do tendão do quadríceps. O quarto tipo de enxerto é um aloenxerto cadavérico.

• Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa qualidade de que a intervenção cirúrgica seguida de reabilitação estruturada não foi melhor do que a reabilitação estruturada sozinha nos resultados relatados pelos pacientes sobre a função do joelho dois e cinco anos após a lesão.¹⁵

Complicações

A cirurgia precoce pode estar associada à artrofibrose.

Prognóstico

A cirurgia não garante o retorno ao nível anterior de atividade esportiva. O risco de uma segunda lesão no LCA é alto, especialmente a curto prazo. A longo prazo, há um risco significativo de osteoartrite, independentemente da intervenção cirúrgica; este risco é ainda maior se for necessária uma cirurgia de revisão.¹⁶

Ligamento cruzado posterior¹⁷

O LCP fornece 95% da força total de restrição ao deslocamento posterior direto da tíbia em relação ao fêmur.¹⁸ Sua ação secundária inclui resistência ao varo, valgo e rotação externa.

A hiperflexão é o mecanismo mais comum para uma lesão isolada do LCP, tipicamente resultante de um golpe direto na tíbia proximal com o joelho em flexão (por exemplo, de uma queda sobre um joelho flexionado ou quando a tíbia proximal atinge o painel em um acidente).³

Danos estruturais ao LCP ocorrem em mais de um terço dos pacientes com trauma que sofrem uma lesão aguda no joelho com hemartrose.¹⁹

Lesões isoladas e combinadas do LCP estão associadas a limitações severas nas atividades diárias, profissionais e esportivas, bem como a efeitos devastadores a longo prazo para a articulação do joelho.²⁰

Avaliação PCL

Veja também separado Dor no Joelho artigo.

Lesões associadas incluem lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) e do ligamento colateral (luxação do joelho) e fraturas do bordo do platô tibial. Qualquer avaliação deve considerar estas.

A dor, o grau de inchaço e a incapacidade associados a lesões do LCA e LCM muitas vezes estão ausentes no histórico do paciente. Muitos conseguem caminhar com marcha normal imediatamente após a lesão. O ponto final suave do teste de gaveta posterior torna-se firme em 2-3 semanas após a lesão.

Teste da gaveta posterior

• Este é o teste mais sensível para o diagnóstico de uma ruptura do LCP (sensibilidade 90%, especificidade 98%).²¹

• Realize o mesmo exame que o teste da gaveta anterior, mas empurrando para trás em relação à tíbia em vez de puxar para frente.

• Compare o grau de movimento com o outro lado.

Teste de queda posterior

• Flexione ambos os joelhos a 90°.

• Observe a posição da tíbia em relação ao fêmur.

• Se houver ruptura do LCP, a posição será relativamente posterior.

Avaliação radiográfica
A avaliação por ressonância magnética pode ajudar na avaliação de danos, mas é menos precisa no diagnóstico de ruptura crônica do LCP²¹ .

Tratamento e manejo de lesão do LCP

Pontos gerais

• Os objetivos do tratamento são gerenciar a dor, minimizar o inchaço do joelho, manter a amplitude de movimento e a ativação do quadríceps e providenciar o encaminhamento adequado.

• Use o método PRICER além de quaisquer outras modalidades incorporadas pelo fisioterapeuta para controlar a dor e o inchaço - por exemplo, estimulação elétrica, hidromassagem fria.

• Pacientes com lesões mínimas podem suportar peso conforme tolerado imediatamente, embora alguns possam precisar de muletas axilares inicialmente.

• Muletas axilares e uma órtese longa para a perna são recomendadas para lesões mais graves.

• A reabilitação deve focar no fortalecimento do quadríceps para contrabalançar os efeitos dos isquiotibiais e da gravidade no deslocamento posterior da tíbia.²¹

Cirúrgico²¹

• As indicações para tratamento cirúrgico incluem fraturas por avulsão do LCP, rupturas associadas a outras lesões de ligamentos do joelho e rupturas isoladas que não responderam ao tratamento conservador.

• Várias técnicas diferentes podem ser usadas para reconstruir o LCP, portanto, o protocolo de tratamento é determinado pelo médico individual e pelo tipo de enxerto usado na cirurgia. O tratamento padrão-ouro não foi identificado.

Prognóstico

Pacientes tratados de forma conservadora apresentam bons resultados, com 80% das pessoas em um estudo relatando função satisfatória do joelho e a maioria retornando ao esporte após tratamento não operatório com um acompanhamento de seis anos.²¹

No entanto, rupturas do LCP podem levar a artrose patelofemoral crônica, assim como a artrose do compartimento medial. As consequências a longo prazo de um LCP completamente rompido são desconhecidas.